L’AIVOC en chirurgie ORL et maxillo-faciale. Dr Laure Bonnet Institut Gustave Roussy

Chirurgie ORL Vaste éventail de situations variées Souci constant: contrôle des voies aériennes OXYGENATION PROTECTION CONTRE L’INHALATION

VARIABILITE DES BESOINS Le terrain en ORL Terrain alcoolo-tabagique Facteurs de risque cardio-vasculaire Patients dénutris, hypovolémiques (cancérologie) Difficultés prévisibles d’IOT Nécessité d’une grande stabilité hémodynamique +/- Maintien d’une ventilation spontanée VARIABILITE DES BESOINS

Intérêts de l’ATIV Modulation indépendante des effets hypnotique, analgésique et myorelaxant Absence d’utilisation du protoxyde d’azote Diminution de la pollution atmosphérique Possibilité d’une Airway non étanche

Rappels sur l’AIVOC Administration continue des agents IV Réglage de la concentration cible de l’agent plasmatique ou au site d’action Calcul itératif des doses perfusées pour maintenir la concentration fixée Utilisation d’un modèle pharmacocinétique d’un médicament dans une population bien définie

Intérêt de l’AIVOC Titration précise de la profondeur de l’anesthésie Grande stabilité hémodynamique Possibilité d’utilisation pour les opiacés aussi

Caractéristiques pharmacologiques des agents (1) Propofol: Courte durée d’action Faible accumulation Relaxation sur les muscles laryngés Possibilité de maintenir une ventilation spontanée si besoin PK influencé par l’âge et le poids

Caractéristiques pharmacologiques des agents (2) Remifentanil: Puissant agoniste des récepteurs m Effet « on/off »: permet de suivre la chirurgie Demi-vie contextuelle courte indépendante de la durée de perfusion Grande réactivité aux stimuli douloureux sans retarder le réveil Grande stabilité hémodynamique M.Chauvin JEPU 1998 De Castro Anesth Analg 2003.96:33-8 PK influencé par l’âge, la masse maigre et +/- le sexe

Caractéristiques pharmacologiques des agents (3) Sufentanil: Délai d’action plus long (5 à 6 minutes) Décroissance lente après un bolus Grande affinité pour les graisses Retard de réveil Tenir compte du temps de décroissance

Indications de l’AIVOC Propofol+/-Morphiniques en ORL Pan-endoscopie Intubation difficile sous fibroscopie Trachéotomie Chirurgie au Laser AIVOC aux morphiniques

Pan-endoscopie Caractéristiques du geste: Exigences Courte durée Stimulation douloureuse intense Début et fin brutales Exigences Anesthésie profonde Stabilité hémodynamique Réversibilité

Intérêts de l’AIVOC pour les PE AIVOC/ administration manuelle: Diminution des mouvements à l’introduction du laryngoscope Meilleure stabilité hémodynamique Diminution du nombre d’apnées post-opératoires Délai de réveil raccourci Billard V. Ann Fr Anesth Reanim 1997; 16:250-273. Passot S. Anesth Analg 2002; 94:1212-6

Qualité de l’anesthésie Passot S. Anesth Analg 2002; 94:1212-6

Evolution de la concentration au site d’action Passot S. Anesth Analg 2002; 94:1212-6

AIVOC et intubation sous fibroscope Avantages de l’anesthésie: Assurer le confort du patient Cros AM Ann Fr Anesth Reanim 2002;21:249-255 Permettre l’enseignement de la technique Exigences: Maintien d’une ventilation spontanée Éviter les apnées obstructives

AIVOC et trachéotomie en urgence Contexte: Détresse respiratoire Agitation Risques: Majoration de l’obstruction laryngée par une anesthésie trop profonde Avantages de l’AIVOC: Maintien d’une ventilation spontanée ( intérêt de l’aide inspiratoire)

AIVOC et chirurgie au Laser Risques: Blessures vasculaires Combustion de la sonde d’intubation Rampil IJ Anesth Analg1992.74:424-435 Exigences: Immobilité complète du patient Proscrire le protoxyde d’azote Halogénés déconseillés (risque théorique d’inflammation, produits de combustion toxiques)

Intérêt de l’AIVOC aux morphiniques Chirurgie longue chez le patient coronarien Morphinique en AIVOC Billard V, JEPU 2005 Hypnotique: propofol ou halogénés

Conclusion AIVOC utilisable dans de nombreuses indications en ORL Quelques indications incontournables Intérêt de l’AIVOC aux morphiniques en association avec le Diprifusor