de l’insuffisance cardiaque Place du dosage du BNP dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque Dr Kamel ABDENNBI URC Hôpital Léopold BELLAN PARIS 10

Qu’est-ce que le BNP et quelle est son utilité? Le peptide natriurétique de type B (BNP) est un polypeptide de 32 acides aminés sécrété par les ventricules du coeur en réponse à un étirement excessif des myocytes ventriculaires • Une concentration élevée de BNP dans le sang permet de poser un diagnostic d’insuffisance cardiaque systémique • Le dosage de la concentration sanguine du BNP ou du fragment amino- terminal du pro-BNP (NT-pro-BNP) doit être envisagé, lorsque les conditions le permettent, en cas d’incertitude clinique pour les patients susceptibles de souffrir d’une IC

VENTRICULE OREILLETTE ↑ pression et volume Myocyte ProANP ProBNP Sang preProANP preProBNP 1 98 99 126 1 77 78 107 ↑ pression et volume (et neurohormones) Myocyte ProANP ProBNP Sang N-proBNP N-ANP ANP BNP

+ - ANP+BNP Vasodilatation Natriurèse Cardiac Overload Endopeptidase neutre et/ou rein ANP+BNP Clairance Inhibition SRAA SNS Effet trophique favorable Vasodilatation Natriurèse

VENTRICULE Myocyte ProBNP ↑ pression et volume Sang N-proBNP BNP preProBNP ↑ pression et volume (stress pariétal) « degré de dysfonction diastolique »

et de l’insuf. cardiaque 200 400 600 800 1000 1200 Normal Class I Class II Class III Class IV 12.3 95.4 221.5 459.1 1006.3 (pg/mL) Marqueur biologique de la dysfonction VG et de l’insuf. cardiaque Log BNP (pmol/l) LVEF (%) 20 40 60 80 1.0 2.0 3.0 y=-0.7, p<0.001

40% Decrease in Plasma BNP in Human CHF Was Associated with an Improved NYHA Class * Changes (%) BNP LVEF * P<0.01 compared to unchanged Lee et al, J Card Failure, 2002

Conseils pratiques pour la pose d’un diagnostic d’IC • L’IC peut être diagnostiquée en l’absence d’antécédents ou de preuve actuelle de surcharge de volume, c’est pourquoi le terme d’« insuffisance cardiaque » est généralement préféré à celui d’« insuffisance cardiaque congestive » • Une FEVG normale n’exclut pas l’IC lors de la pose du diagnostic (ex. : IC avec fonction systolique préservée, IC-FSP)

Causes de l’insuffisance cardiaque • Coronaropathie • Infarctus du myocarde • Hypertension • Diabète • Cardiopathie valvulaire • Myocardiopathie dilatée ou hypertrophique, myocardite • Cardiopathie congénitale • Pneumopathie sévère

BNP et diagnostic d’IC diastolique (pg/ml) asymptomatique symptomatique 400 300 200 100 Normal LV function LV filling abnormalities BNP peut aider au diagnostic d’IC diastolique Lubien et al. Circulation 2002;105:595

A partir de 100 pg/ml, la correlation est bonne? l ’étude (Breathing Not Properly Multinational Study) a évaluéLa BNP et le diagnostic de l ’insuffisance cardiaque systolique ou diastolique. A partir de 100 pg/ml, la correlation est bonne? La BNP est plus élevée en cas d ’insuffisance cardiaque systolique. Maisel AS et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:2010-2017 Maisel AS et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:2010-2017 Maisel AS et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:2010-2017

Evolution des techniques de dosage … de la paillasse au chevet Méthode de référence : RIA résultat en 48h outil de recherche >> clinique le dosage du BNP/NproBNP en routine ? Dosages rapides/méthodes "froides" : BNP : Triage® BNP Test … N-proBNP : Roche Diagn…

Dosage du BNP et insuffisance cardiaque Outil diagnostique Aux urgences En consultation Dépistage Aide dans le suivi du patient  évaluation pronostique, adaptation du ttt…

Dosage du BNP aux urgences (dyspnée aiguë) A Prospective, Blinded Trial of B-Type Natriuretic Peptide as a Diagnostic Test for the Emergency Diagnosis of Heart Failure 1586 patients Comparaison de valeur diagnostique du BNP aux urgences avec diagnostic clinique Maisel A. et al. NEJM, 2002,347:161

Probabilité clinique d’IC à l’admission (BNP en aveugle) 1586 patients Probabilité clinique d’IC à l’admission (BNP en aveugle) Indécision clinique chez 43% PreBNP Probability of Heart Failure Maisel et al. NEJM 2002

Clarification du diagnostic avec le BNP (seuil 100pg/ml) BNP réduit l’incertitude diagnostique de 74% P< 0.0001

Utilité médico-économique du BNP (dyspnée aux urgences) 452 patients (~71 ans) 225 avec dosage BNP 227 sans dosage BNP % hospitalisation 75% 85% p = 0,008 Durée d’hospit. 8j 11j p = 0,001 % admis en USI 15% 24% p = 0,01 Coût total ttt 5410 $ 7264 $ p = 0,006 Mueller, NEJM 2004

Cas illustrant l’utilisation pertinente des biomarqueurs Homme de 65 ans, BPCO établie depuis longtemps, sans antécédents d’IC, avec une fonction systolique du VG normale jusqu’ici, Arrivé en salle d’urgence pour dyspnée croissante L’examen physique révèle des crépitants et des sifflements diffus. Pression artérielle = 145 mm Hg, FR = 25, fréquence cardiaque =105, sans oedème périphérique.

Examens Radiographie du thorax : hyperinflation et « augmentation de la trame pulmonaire » ECG : tachycardie sinusale Analyses de laboratoire : SaO2, 93 %; Hb, 120; GB, 17 000 Na, 131; créatinine, 116; Troponine I, 0,13

Il est impératif de poser un diagnostic en temps opportun et de mettre en œuvre un plan pertinent de prise en charge Diagnostics possibles du cas présenté a) Exacerbation de la BPCO b) IM aigu c) IC aiguë décompensée d) Infection e) Embolie pulmonaire f) Combinaisons des éléments énumérés ci-dessus Les patients susceptibles de présenter une IC ont souvent des facteurs de comorbidité dont les manifestations ressemblent à celles de l’IC

• Taux sanguin de NT-proBNP = 12 500 ng/mL • Il est très probable que ce patient souffre d’IC, ce qui serait l’une des causes de sa dyspnée

BNP et diagnostic de la dyspnée (aiguë) : zone grise, limites du BNP log BNP (pg/ml) 25% des patients dans zone grise où 4 sur 5 mal classés par BNP ns ** 1000 ** 400 100 10 1 FEVG < 0.45 FEVG > 0.45 FEVG < 0.45 FEVG > 0.45 Embolie pulmonaire Insuf. Card. aiguë Pas d ’insuf. card. décompensée Logeart et al., JACC 2002;40:1794

BNP et diagnostic de la dyspnée (aiguë) : zone grise ! BNP < 80pg/ml BNP > 400pg/mll BNP 80-400pg/ml Ins card très probable Ins card éliminée BNP peu contributif Echo + performante Logeart et al. JACC 2002;40:1794

BNP et diagnostic : limites Age (> 75 ans), femmes Insuffisance rénale (< 60ml/min) BPCO, embolie pulmonaire Sd coronaire aigu Taux BNP (NT-BNP > BNP) Diuretique / vasodilatateur Taux BNP

BNP et diagnostic de la dyspnée (aiguë) : zone grise ! BNP < 80pg/ml N-proBNP<1200 BNP 80-400pg/ml N-proBNP 1200-3500 BNP > 400pg/ml N-proBNP>3500pg/ml Ins card très probable Ins card éliminée BNP peu contributif Echo + performante

Cas clinique Mr N, 64 ans adressé par son MT pour récidive d’OAP Antécédents : HTA importante, obésité BPCO, Remplacement valvulaire aortique en sept 2003 (RAC avec dysfonction VG préop) OAP massif (rupture ttt) en dec 2003 OAP avril 2004 sur poussée hypertensive (prothèse OK, FE 45%, sortie le 28 avril 2004) Traitement usuel : Lasilix 40 mg/j, IEC, BB, AVK, dihydropyridine

SubOAP ? Cas clinique Urgences puis service Portes TA 145/80, sinusal 85/min, SaO2 94%, 37,4°c BdC normaux (click), râles pulmonaires, dyspnée parole, toux plutôt grasse (depuis sa sortie du service) Rx thorax : ? Bio : GB 12400, Creat 110µM, INR 2,4 SubOAP ?

Cas clinique Avis cardio : IVG douteuse …. Faire dosage BNP et revoir Traitement entrepris néanmoins aux urgences : Lasilix 80mg x 2/j IVD, TNT, O2 Relecture dossier du service Portes: BNP 95pg/ml à l’admission, diurèse 1500 cc puis 500cc … râles de bronchite aiguë … = diagnostic final Appel cardio 48 heures après : symptomatologie inchangée, TA 11/8, 95/min, créat 275 µM, K 5,6 mM !!

Dosage du BNP et insuffisance cardiaque Outil diagnostique Aux urgences En consultation Dépistage Aide dans le suivi du patient  évaluation pronostique, adaptation du ttt…

BNP surtout utile pour éliminer le diagnostic d’IC amélioration de la justesse du diagnostic 21 % dans le groupe BNP 8 % dans le groupe contrôle BNP surtout utile pour éliminer le diagnostic d’IC

Quel dosage choisir ? Quel dosage de BNP ? > BNP (Triage®, Biosite) - Simplicité, résultat en 15’ - Grande stabilité à temp ambiante - Plaquette unitaire, environ 40 euros > N-proBNP (Roche Diagnostics) - Sensibilité analytique très importante - Simplicité - Dosages groupés, environ 20 euros Problème des valeurs cut-off idéales Pertinence de la VPN +++

CONCLUSION Dosage du BNP ou N-proBNP est utile et pertinent, notamment en situation d’urgence (dyspnée), et essentiellement pour éliminer le diagnostic d’IC - Valeurs seuils optimales : bonne VPN BNP : 50 à 100 pg/ml NT-BNP : 300 à 450 pg/ml - Intérêt d’algorithme et d’une interprétation soigneuse en fonction de l’âge, sexe, co-morbidités, traitement Intérêt pronostique majeur Suivi et adaptation du traitement ?

Questions ? ~ Réponses !

Back up

Que feriez-vous ? 1 - Mr H, 61 ans, postIDM antérieur (1991). FEVG 28%. NYHA 1-2. Krédex 3,125X2, Enalapril 30mg, aldactone 25mg, lasilix 20mg  Fatigué (-able?), efforts difficiles. Examen clinique : RAS ETT : FE 30%, flux mitral type 2 sur Fc 60/min, pas de PAPs BNP 75pg/ml 2 - Mr A, 68 ans, bitronculaire stable, FE45%, AC/FA, obèse BPCO sévère sous O2 avec CPC  Moins bien depuis 7 jours, dyspnéique classe 3, somnolent parfois … BNP à 125pg/ml (référence 141pg/ml) 3 – Mr G, 74 ans, CMD mixte, FE 30% DTD 64mm, NYHA 2  Se dit “content” des bons soins, va bien. Examen clinique OK BNP 534pg/ml

Femme 38 ans - Dyspnée Vagues douleurs thoraciques, Légère dyspnée d’effort ATCD : VIH non traitée, HTA Ttt : Avlocardyl x 3 + Bzd TA : 200/130; FC 78/mn, 36° C FR 32/mn, Sat O2 92% Ex. Quelques sous-crépitants, Galop isolé, IVD = 0 Ulcère cutané MI

Femme 38 ans - Dyspnée IVG - (EP) - Pneumopathie ? Diurétiques, Trinitrine ± VD Échocardiographie ± Hopital. cardiologie Bactrim Corticoïdes Crachats induits ± Hospital. pneumologie

Femme 38 ans - Dyspnée - J0

Femme 38 ans - Dyspnée

Femme 38 ans - Dyspnée PO2 52, CO2 30, Bicarb 23 mM Hb 12 g, GB 10.000 Créat 60 µmol, K+ 3 mM CRP 70 mg/l D-Dimères 620 ng/ml Troponine - CD4 non disponible Tabac sevré il y a 12 ans Pro-BNP 880 pg/ml

Evaluation clinique, ECG, RX + BNP (si diagnostic incertain) Dyspnée aiguë Evaluation clinique, ECG, RX + BNP (si diagnostic incertain) BNP 80-400 pg/ml NT-BNP 350-1500 Doute EchoDoppler… NT-BNP 880 pg/ml BNP < 80 pg/ml NT-BNP < 350 pg/ml BNP > 400 pg/ml NT-BNP > 1500 pg/ml IVG décompensée éliminée IVG décompensée Logeart D, Cohen-Solal A. Intérêt du dosage du BNP dans le dg d’une dyspnée. Cardinale Tome XVI, juin 2004; 24-27 (sauf OAP flash) (ou EP sévère)

Femme 38 ans - Dyspnée Tabac sevré il y a 12 ans

Femme 38 ans - Dyspnée J0 J1 Furosémide, K+, VD

Femme 38 ans - Dyspnée J0 J1 J2 Furosémide, K+, VD Sortie

Femme 38 ans - Dyspnée NT- proBNP : 880 pg/ml --------------------------------------------------------------- VPP forte : selon l’âge et terrain Age < 50 ans > 450 pg/ml Entre 50 et 75 ans > 900 pg/ml Age > 75 ans > 1800 pg/ml Si insuffisance rénale > 2000 pg/ml en faveur IVG