Neurologie du TDAH Deux modèles qui s'opposent modèle classique : TDAH = défaut d'inhibition de l'action (Barkley) Ref : systèmes de contrôle exécutif : "cool" executive Modèle plus récent : TDAH = défaut de capacité à différer la récompense (delay aversion = "hot executive") Ref : modèle des circuits de la récompense Cf. comorbidité troubles des conduites (CD) ~ 50%

Dysfonction exécutive Syndrome TDAH : pathologie de l'action --> 3 niveaux de perturbations Dysfonction exécutive TDAH : l'inhibition en tant que mécanisme de la dysfonction Trouble attentionnel Agitation motrice Impulsivité, delay aversion, défaut de renforcement

Substrat cérébral du trouble attentionnel Travaux de Posner et coll. Le triple système de l'attention selon Posner : alerte, orientation, contrôle exécutif CCDa orienting alerting Executive (conflict)

Cortex pré-frontal dorso-latéral Cingulaire dorsal antérieur Cortex pariétal Cortex pré-frontal ventro-latéral Striatum : caudé et putamen cervelet Les principales régions cérébrales dysfonctionnelles dans le TDAH (méta-analyse)

Méta-analyse de 7 études de la substance grise (143 témoins vs 114 patients TDAH) : seule significativité = putamen/pallidum droit

Dopamine D 2/D3 receptor availability Dopamine transporter availability

Noyau accumbens Chez l'animal : en activité lors de l'anticipation d'une récompense, l' évaluation de la magnitude d'une récompense Chez l'homme impliqué dans les conduites à risque et addictives

TDAH : hypoactivation du striatum ventral lors de l'anticipation de la récompense

delayed rewards evoked hyperactivation in dorsal ADHD : hyporesponsiveness of the ventral-striatal reward system for both immediate and delayed rewards delayed rewards evoked hyperactivation in dorsal caudate nucleus and amygdala of ADHD patients.

Dysfonction exécutive Trouble de l'action Trouble motivationnel Syndrome TDAH : pathologie de l'action --> 3 niveaux de perturbations Dysfonction exécutive Trouble de l'action Trouble attentionnel ("cool") Agitation motrice Trouble motivationnel Impulsivité, delay aversion, défaut de renforcement ("hot") TDAH : trois domaines de la dysfonction

Système dopaminergique Voie méso-limbique Voie méso-corticale Aire septale Aire tegmentale ventrale Système dopaminergique Voie nigro-striée

Déficits neuropsychologiques multiples Génétique Drogues Toxines Dysfonctionnement des branches dopaminergiques Mesocortical Mesolimbic Nigrostriatal Ces différents systèmes correspondent également aux trois branches dopaminergiques (rôle de la Dopamine dans le TDAH) Sagvolden a élaboré l’hypothèse que l’implication des chacune des branches dopaminergiques, pourrait être à l’origine d’une symptomatologie spécifique, en lien avec les spécificités du contrôle exercé au niveau du SNC. Chacune des branches pourrait également être sensible à des noxae pathogéniques différentes. Hypothèses : TDAH spécifiques avec une symptomatologie spécifique Les études neuropsychologiques, soutiennent ces hypothèses? TDAH Dysmétrique Maladresse et apprentissages non déclaratifs inefficaces TDAH Dyséxécutif Déficit attentif et faible organisation du comportement TDAH Motivationnel Anomalies mécanismes de récompense (dysrégulation socio-émotionnelle) Sagvolden T, 1999 17

Circuits de contrôle cognitif CMP Contrôle moteur «Cool» cognition dlPFC/vlPFC Circuit dorsal «Hot» cognition STRIATUM DORSAL OFC/MFC Thalamus Dans le cadre théorique des neurosciences cognitives, plusieurs paradigmes comportementaux mesurent le contrôle inhibiteur chez l’homme : le contrôle exécutif de l’impulsivité motrice/cognitive (qui correspond à un mécanisme actif de suppression transitoire des réponses automatisées pour atteindre de manière différée un objectif investi) : il est classiquement évalué par des taches de type Go/no-go ou Stop basées sur le principe d’inhiber une réponse motrice prédominante déjà engagée ou dans des tâche d ’interférence.Le circuit dorsal. le contrôle motivationnel des choix impulsifs (lié aux processus de prise de décision sans réponse prédominante à inhiber) : il est évalué par des taches de type Go/no-go modifié avec récompense ou par des taches de type prise de décision avec délai de récompense (Discounting Task) qui proposent l’alternative entre une récompense immédiate et une récompense plus importante mais différée dans le temps. Le circuit ventral. le contrôle moteur. Ce circuit implique le cervelet et le cortex premoteur. Est-il possible de tester ces modèles simultanément? Prise de décisions affective Circuit ventral STRIATUM VENTRAL Valeur subjective « Saillance  » 18

Circuit dorsal ou moteur Circuit ventral ou limbique Circuit cognitif La description par Alexander et ses collaborateurs de l'organisation parallèle des connexions cortico-sous-corticales sous la forme de boucles possédant toutes les mêmes étapes mais prenant leur origine dans des parties différentes du cortex frontal. Cette organisation très spéciale incite à penser que les différentes fonctions sous-tendues par ces boucles sont articulées entre elles de manière étroite, réalisant peut-être le substrat cérébral de l'action motivée Circuit dorsal ou moteur Circuit ventral ou limbique Circuit cognitif

Circuit ventral latéral : ajustement social, conduites à risques, prises de décision…

Troubles des conduites CRITERES DSM IV Troubles des conduites Pattern comportemental répétitif et persistant de violation des droits et normes sociales se manifestant par la présence de trois ou plus des critères suivants sur les derniers 12 mois, avec au moins un critère présent dans les 6 derniers mois Agression portée à autrui (personnes et animaux) (1) intimidation fréquente à l’égard d’autrui (2) souvent à l’origine de combats physiques (3) a utilisé une arme pouvant causer du mal à autrui (couteau, pistolet…) (4) a été physiquement cruel envers autrui (5) a été physiquement cruel envers des animaux (6) a volé une victime (7) a forcé autrui à une pratique sexuelle Destruction de biens (8) a volontairement initié un incendie avec l’intention de causer des dommages (9) a volontairement détruit les biens d’autrui

ADAPTATION du TEST DU « JEU DE POKER » (GAMBLING TEST DE BECHARA ET DAMASIO)

PILES DÉSAVAN- TAGEUSES

100

- 350

Méthodes (2) Diagnostic de troubles des conduites : critères du DSM-IV : 12/22 TDAH, 0/15 témoins Quantification : critères spécifiques du questionnaire de Conners et Achenbach Exploration du système de récompense : adaptation de l’Iowa Gambling Test (IGT) Deux passations à 1 heure d’intervalle Mesure du « biais de désavantage »par blocs de 20 essais

Gambling test (d’après Bechara) TDAH (N=22) Témoins (N=15) Nb de tirages piles avantageuses - désavantageuses TDAH (N=22) Témoins (N=15) ANOVA à mesures répétées 1ere session: effet du groupe p=0.066 interaction répétition p =0.083 2me session: effet du groupe p=0.0508 interaction répétition p =0.0011

Corrélation entre l'indice de choix désavantageux (5e-1er blocs) lors de la deuxième passation et le score de "comportement de rupture" au questionnaire d'Achenbach (TDAH seuls)

Sustained attention Reward Areas of hypoactivation in CD children compared to ADHD and controls Sustained attention (Hippoc.+insula) Reward (ventro-lateral orbital)

gray matter volume reductions in brain regions involved in processing socioemotional stimuli are associated with conduct disorder, regardless of age of onset. Brain structural abnormalities may contribute to the emergence of adolescent-onset as well as early-onset conduct disorder.

Bilan neuropsychologique Modalités d’entrée Composantes attentionnelles Attention visuelle Attention auditive Attention sélective Recherche dans le ciel (TEA-Ch) Carte géographique (TEA-Ch) Barrage (WISC-IV) Attention visuelle - Chats (NEPSY) Attention auditive - Partie A (NEPSY) Attention soutenue D2 Coups de fusil (TEA-Ch) Attention divisée intra-modalité Attention visuelle - Item 2 de 5 à 12 ans (NEPSY) Ecouter deux choses à la fois (TEA-Ch) inter-modalité Faire deux choses à la fois (TEA-Ch) Attentionnel Contrôle Flexibilité cognitive Mondes contraires (TEA-Ch) Les petits hommes verts (TEA-Ch) Tour (NEPSY) Attention auditive - Partie B (NEPSY) Inhibition/ Impulsivité AI STROOP Marche-Arrête (TEA-Ch) D’après F. Lussier et J. Flessas

Attention sélective visuelle = le sujet doit trier les informations disponibles dans le but de ne retenir et de ne traiter que celles qui sont pertinentes pour l’activité en cours, en inhibant la réponse aux autres stimuli présentés. Recherche dans le ciel (TEA-Ch) : entourer les vaisseaux identiques

Carte géographique (TEA-Ch) : entourer en 1 mn les signes de restaurant

Barrage (WISC-IV) en ordre aléatoire et en ordre structuré  Tenir compte de la stratégie utilisée

Attention soutenue visuelle = le sujet doit maintenir son attention sélective durant une longue période Attention soutenue visuelle : D2 : barrer les petits d avec deux ‘ en changeant de lignes toutes les 20 secondes. Attention soutenue auditive Coups de fusil - TEA-Ch NS = 6

Attention divisée = le sujet doit effectuer deux tâches distinctes ou traiter deux types de stimuli différents en même temps Attention divisée intra-modalité visuelle : Attention visuelle NEPSY - Item 2 de 5 à 12 ans NS = 8

Attention divisée Attention divisée intra-modalité auditive Ecouter deux choses à la fois (TEA-Ch) NS = 7 Attention divisée inter-modalité auditive et visuelle Faire deux choses à la fois (TEA-Ch) NS = 1

 Difficultés de contrôle de l’inhibition verbale NS = 6 Fonctions exécutives Tâche de flexibilité visuelle : Les petits hommes verts (TEA-Ch)  Difficultés de contrôle de l’inhibition verbale NS = 6

Mondes contraires (TEA-Ch) Fonctions exécutives Fléxibilité visuelle Mondes contraires (TEA-Ch)

 Difficultés de contrôle de l’inhibition motrice NS = 4 Fonctions exécutives Inhibition - Impulsivité Tâche auditive Marche-Arrête (TEA-Ch)  Difficultés de contrôle de l’inhibition motrice NS = 4

Fonctions exécutives Inhibition Tâches visuelles Test d’Appariement d’Images (AI)  Tendance à l’impulsivité cognitive (Temps de première réponse rapide - Temps total court - Nombre d’erreurs élevé)

Fonctions exécutives Inhibition. Tâches visuelles. Epreuve de Stroop (Sensibilité à l’interférence)

Fonctions exécutives Flexibilité cognitive/Planification : Tâche visuo-motrice Tour NEPSY NS = 7 Position de départ Item 5 : 3 mvts Item 12 : 5 mvts Item 20 : 7 mvts

QUESTIONNAIRE DE CONNERS POUR LES PARENTS Questionnaires QUESTIONNAIRE DE CONNERS POUR LES PARENTS (Version à 48 items)

Questionnaires

Cas clinique : Clara NNN, Née en avril 98, Grossesse, accouchement : nx; pas de retard moteur ni langage 11 ans (CM2) lors de la première consultation pour "dyslexie modérée", suivie en orthophonie depuis fin CE2, où elle présentait encore de nombreuses hésitations et erreurs visuelles, bien améliorée depuis lors, reste dysorthographique Problème particulier en math : véritable dyscalculie A eu WISC-IV : ICV 120, IRP 90 (5 en IDC), IMT=82 Trouble de la mémoire de travail, altération modérée de l'inhibition cognitive au test de Stroop

" ….je dirai qu’on se trouve ici en présence d’une triple problématique : dyspraxie (en particulier dans l’organisation temporo-spatiale), attentionnelle (sans toutefois qu’on puisse parler d’hyperactivité, mais avec des traits évidents de ce type de pathologie) et dyscalculie. Evidemment, ces diagnostics doivent être tempérés à la fois par un degré de sévérité que je qualifierais globalement de modérés (sauf pour la dyscalculie) et par des capacités de compensation jusqu’ici excellentes …. je pense qu’une prise en charge psycho-comportementale peut être utile, éventuellement par un psychomotricien, mais je n’élimine pas la possibilité d’utiliser la Ritaline ou équivalent si les difficultés venaient à prendre des proportions plus inquiétantes. Pour le moment, il est en revanche indispensable de mettre en place des aménagements scolaires, ne serait-ce qu’un PAI faisant état du diagnostic et permettant aux enseignants de mieux interpréter ses points forts et ses points faibles.

Clara nouvelle consultation 12ans 5 mois, en 5eme Sixième laborieuse Altération importante de l'estime de soi Bilan détaillé des fonctions attentionnelles: TEA-Ch NEPSY Mise sous Concerta 18 mg (octobre 2010) Bilan comparatif

Clara12;5ans: déno = 55s (-2s. d Clara12;5ans: déno = 55s (-2s..d.)/ interf = 105 sec; indice = 0,31 (<-3s.d.)

Clara 13;7 ans: déno = 47s (Nl)/ interf = 78sec; indice = 0,24 (<-2s.d.)