Le traitement médicamenteux du THADA Résodys – mars 2005 L'efficacité du traitement médicamenteux du THADA est reconnue depuis longtemps même si une attitude de méfiance, et diverses campagnes de dénigrement ont injustement stigmatisé son emploi. Ce n'est pas une panacée mais il s'inscrit comme un pilier majeur dans la stratégie thérapeutique du THADA, à côté des thérapies rééducatives et éducatives, et de la prise en compte des aspects psycho-sociaux et pédagogiques de l'affection.

Plan Contexte historique Quels sont les traitements médicamenteux possibles ? Comment ça marche ? Est-ce efficace ? Comment le donner ? Quels sont les inconvénients et effets indésirables ? Et la dépendance ? la toxicomanie ? Combien de temps traiter ? Qui traiter ? Quels nouveautés en 2005 ?

Contexte historique 1937 Bradley trt des enfants avec de la benzédrine 1944 découverte du méthylphénidate, diffusion aux USA en 1956 1970 –1980 attaques médiatiques 1995 AMM en France pour l’indication THADA Quelques repères historiques: 1937 Bradley traite des enfants porteurs de séquelles de méningite avec de la benzédrine, une amphétamine. 1944 découverte du méthylphénidate par le Dr Panizzon (labo Ciba), diffusion en suisse en 1954, diffusion aux USA en 1956. Utilisation comme psychotoniques dans les indications fatigabilité accrue, états dépressifs, convalescence.. Large diffusion du trt pour traiter les enfants hyperactifs et les MBD. 1970 attaques médiatiques sur la trop grande diffusion des enfants hyperactifs (10% des enfants de l'Ohama ?) et reprise des thèmes anti-traitement par l’église de scientologie dans les années 80, malgré les démentis scientifiques. 1995 AMM en France pour l’indication THADA 1990-2000 augmentation du nombre des trt par psychostimulants (adolescents et adultes).

Quels sont les trt possibles? Méthylphénidate (forme immédiate et plus récemment formes prolongées) D-amphétamine Pemoline (Cylert) Antidépresseurs tricycliques (imipramine, désipramine) Autres antidépresseurs ? Clonidine Risperidone ? Méthylphénidate (forme immédiate et plus récemment formes prolongées) D-amphétamine Pemoline (Cylert) Antidépresseurs tricycliques (imipramine, désipramine) Autres antidépresseurs ? Clonidine Risperidone ?

Comment ça marche? inhibition de la recapture de la dopamine dans les circuits préstriées et le cortex préfrontal (inhibition du transporteur de la dopamine); à un degré moindre inhibition de la recapture noradrénaline ;

Comment ça marche? inhibition assez puissante, lente et surtout assez prolongée (au niveau pharmacologique). Cet effet diffère des amphétamines ou de la cocaïne (effet puissant, très rapide, peu durable qui serait responsable de la dépendance et de la tolérance)

Pharmaco-cinétique absorption rapide et une demi-vie plasmatique brève (2 à 4 heures). Le délai d'action du médicament est donc rapide (30 à 45 mn après la prise) et sa durée, courte (3 à 6 heures). L'administration par voie orale est facile, la posologie ajustée au poids (entre 0,5 et 1 mg/kg/j) est atteinte progressivement. La surveillance du traitement est essentiellement clinique et aucun dosage sanguin n'est utile en pratique courante. Pas d'effet de tolérance (pas d'augmentation des doses)

Efficacité 1996: 161 études randomisées Efficacité chez 70-75% des enfants Hyperactivité Impulsivité Attention Comportements sociaux, scolaires et familiaux Troubles des conduites Apprentissages, rééducations, psychothérapies Estime de soi A long terme: traitements combinés On recensait en 1996, 161 études contrôlées et randomisées sur l'usage des psychostimulants dans l'hyperactivité, incluant 6 000 enfants hyperactifs d'âge scolaire, ce qui est tout à fait considérable Les études contrôlées à court terme (études sur 3 mois ou moins) ont montré sans équivoque l'amélioration du noyau de symptômes constitutifs du THADA : l'hyperactivité, l'impulsivité et les troubles déficitaires de l'attention. Environ 70 % des enfants hyperactifs tirent bénéfice de la Ritaline®. Ce taux de succès tout à fait remarquable contraste avec le taux faible de réponse au placebo observé dans les essais cliniques chez les hyperactifs. On observe une amélioration du comportement en classe et des performances scolaires, une diminution des comportements oppositionnels et agressifs, de meilleures interactions avec la famille et les pairs, même dans les activités de loisirs. Cela permet l'interruption du cercle vicieux de rejet familial, scolaire, social et de marginalisation. L'effet bénéfique sur les troubles des conduites souvent comorbides de l'hyperactivité a été retrouvé dans plusieurs études contrôlées, mais avec une grande variabilité interindividuelle L'amélioration de l'attention sous Ritaline® a un effet favorable en situation de psychothérapie. L'enfant tient mieux compte de ses erreurs passées, gagne en capacité d'introspection et généralise plus facilement les apprentissages faits dans une situation donnée. Beaucoup de cliniciens observent que l'amélioration générale due à la Ritaline® a une incidence positive sur l'estime de soi des jeunes patients et donc sur l'évolution de leurs symptômes thymiques L'effet à long terme est moins bien connu en raison de difficultés méthodologiques. On estime que le traitement chimique seul ne suffit pas à éliminer le trouble, même poursuivi plusieurs années.

Conduite du traitement Prescription initiale hospitalière valable 1 an Tableau B : ordonnance sécurisée, renouvellement par 28 jours, posologie en lettres 2 à 3 prises par jour ; éventuel PAI Les jours scolaires ou tous les jours Surveillance initiale Surveillance bi-annuelle Renouvellement par le médecin traitant (lien) Lien avec environnement scolaire, l’environnement psychologique, les rééducateurs Soutien familial, intéresser l’enfant

Inconvénients et effets indésirables insomnie, perte d’appétit Tics et dyskinésies Retard de croissance Diminution du seuil épileptogène Dysphorie Stigmatisation Surveillance médicale Durée de vie courte Effets indésirables : insomnie, perte d’appétit, tics et dyskinésies : Cependant, l'existence de tics préalablement à l'instauration du traitement est de moins en moins considérée comme une contre-indication absolue à la prescription de ce médicament. Une étude prospective récente montre que la Ritaline® au long cours chez des enfants hyperactifs souffrant de tics chroniques multiples, était efficace et bien tolérée chez nombre d'entre eux, mais non sans aggravation chez tous, ce qui autorise une prescription étroitement surveillée croissance : effet transitoire. Retour à la normale à l’arrêt du trt. Diminution du seuil épileptogène ? Effets sur humeur : pb de l’ajustement des doses Les condition d’administration 2 à 3 prises par jour surveillance médicale (tableau B) Effets psychologiques : différentiation, dépendance psychologique, pb de compliance

Et la dépendance ? la toxicomanie ? Dépendance psychologique Plusieurs études ont montré que le risque de toxicomanie n'existait pas. Dépendance psychologique Plusieurs études ont montré que le risque de toxicomanie n'existait pas.

Combien de temps traiter? Que devient un enfant hyperactif ? Durée habituelle, qq années Que devient un enfant hyperactif ? Diminution du caractère hyperactif Persistance des troubles de la concentration et de l’impulsivité La durée habituelle est de quelques années en ce qui concerne les enfants de 7 à 12 ans. La situation après est moins claire, moins d'études ont été faites. La tendance aux USA est l'allongement des durées de traitements. La compliance chez les adolescents est cependant moins bonne, les risques d'abus, de troubles de la conduite serait plus importante. Cependant le nombre de véritables abus avec le méthylphénidate semble exceptionnel, le manque d'effet euphorisant en étant peut-être la cause.

Qui traiter? Les critères du THADA + enfants de plus de 6 ans enfants en souffrance, en échec scolaire Âge moyen 6-7 ans Pb des adolescents Pb des adultes? Selon l’AMM : Enfants de plus de 6 ans Les critères du THADA : Durabilité des signes Extension des signes Pas de retard mental Pas de trouble psychiatrique La question est en fait l’objectif du trt : Éviter l’échec scolaire Améliorer le comportement social Réduire les différences cognitives L’âge moyen de trt est 6-7 ans ; les adolescentes sont traditionnellement plus difficile à traiter (pb de conflits, de contrat, de déviance) ; traitements des adultes ?

Bilans d’ADDH (série personnelle)

Ages des patients

Nbre de patients traités

Nbre de patients traités

Ages des enfants traités

Quels nouveautés en 2005 ? Concerta LP 18, 36, 56 mg Ritalin LP 20 mg Concerta (Janssen) : OROS. 20% diffusé en immédiat, 80% dans les 12 heures Ritaline LP (Novartis) : granules 40% et 60% Concerta LP 18, 36, 56 mg Ritalin LP 20 mg Les données pharmacologiques: Concerta (Janssen) : OROS. 20% diffusé en immédiat, 80% dans les 12 heures Ritaline LP (Novartis) : granules 40% et 60%

Les pics de diffusion, effet de rampe Aucune de ces molécules n’est plus efficace que la forme immédiate Un évaluation thérapeutique est nécessaire pour connaître la bonne pharmacologie des trt retard et leur impact sur chaque enfant D’autres médications sont en cours d’étude. Le Stattera (Lilly)