Les Accidents d ’Exposition dans le cadre de la médecine d’urgence Dr Laurence Bentz Dr Sara Ferrando 20 Novembre 2008

en milieu professionnel I. Les AES sanguins en milieu professionnel

Définition des AE sanguins Toute exposition percutanée (accident percutané, ou APC) ou tout contact avec : la peau lésée, les muqueuses de la bouche ou des yeux (contact cutanéo - muqueux, ou CCM) avec du sang ou un liquide biologique potentiellement contaminant

Y a t’il eu des contaminations professionnelles au VIH en France ? Total de 48 cas (effectifs cumulés) : 34 cas possibles et 14 cas prouvés 25 infirmières et élèves IDE 6 médecins dont internes et externes 4 biologistes et laborantins 3 agents hospitaliers 2 aides-soignantes 1 chirurgien 1 aide-opératoire 2 dentistes et 1 assistant dentaire 1 laborantin 1 secouriste 2 inconnus INVS, Données au 31 décembre 2007, F. Lot et coll.

Sur les 14 cas VIH prouvés en France au 31/12/2007 : Facteurs de risques : Patient source SIDA ou stade B : 12 cas sur 14 (charge virale élevée) Piqûre aiguille creuse : 13 cas sur 14 Évènements : Primo-infection clinique chez le soignant : 11 cas sur 14 TPE pris correctement : 4 cas d’échecs de traitement (1990 à 1997) Dernière séroconversion survenue en 2004 chez un secouriste

Y a t’il des contaminations professionnelles au VHC en France ? 59 cas documentés en France (effectifs cumulés) Depuis 2005, le nombre annuel de séroconversions VHC peut être estimé entre 2 et 5 70% survenus chez des infirmier(es), 10% médecins Spécialités en cause : Hémodialyse, hépatogastro, urgences/SAMU, chirurgie, néphro, psychiatrie, gériatrie INVS, Données au 31 décembre 2007

Y a t’il toujours des contaminations professionnelles au VHB en France ? 600 cas / an avant 1981 (tous types confondus) vaccin VHB disponible depuis 1981, obligatoire chez les médicaux et para - médicaux depuis 1991 Risque résiduel pour les personnes non ou mal vaccinées (environ 1,5% des professionnels) Taux protecteur d‘AC antiHBs: > 10mU/ml Preuve de l’immunisation aux mains des soignants, pour s ’y référer en cas d ’AES

Risque lié au VIH : 0.3% Risque lié au VHC : 3% ESTIMATION DU RISQUE Risque lié au VIH : 0.3% Risque lié au VHC : 3% Risque lié au VHB : 30%

Les gestes les plus à risques Prélèvements veineux Pose ou dépose de cathéters Prélèvements pour hémocultures Soins sur chambre implantable Abiteboul F et al, BEH 51, 2002 Grande fréquence des AES liés à l ’usage du conteneur 2/3 des piqûres surviennent à la phase d’ élimination du matériel

ESTIMATION DU RISQUE LIE AU VIH AE au sang Statut VIH de la source Positif (PTA en %) Inconnu Piqûre profonde, aiguille 0.18-0.45 % Tt : oui uniquement si creuse Tt : oui source ou situation après geste en IV ou IA à risque cad(*) Piqûre avec aiguille à suture, 0.18-0.45% IM, SC ou coupure par Tt : oui (**) Tt : non bistouri Expositions par contact 0.006-0.19% d’une quantité importante de sang Tt : oui si Tt : non sur muqueuse ou peau lésée durée d’expo >15mn ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (*) Personne : UDIV q; présentant ou ayant présenté une IST ulcérante au cours de sa vie; homme ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes; issue des communautés africaines subsahariennes; hétérosexuelle ayant des rapports sexuels non protégés avec des partenaires occasionnels de statut sérologique inconnu Situation à risques : prise de substances psychoactives

Les accidents d’exposition à risques sexuels

ESTIMATION DU RISQUE SEXUEL Le risque de transmission existe pour le VIH le VHB: risque de transmission plus élevé que pour le VIH (de l’ordre de 30 à 80%) toutes les autres IST dans une moindre mesure pour le VHC, mais de façon significative dans le cadre de relations sexuelles sanglantes et traumatiques

Evaluation du risque lié au VIH selon le type d’exposition : AE sexuels (rapports non protégés, ou ruptures de préservatifs) Statut VIH de la source Positif (PTAS en %) Inconnu Rapport anal Réceptif : 0,3-3% Tt : oui en fct de Insertif :0,01-0,18% la source (*) Tt : oui Rapport vaginal Réceptif : 0,05-0,15% Tt : oui en fct de Insertif : 0,03-0,09% la source (*) Tt : oui Fellation réceptive Réceptif : 0,04% Tt à discuter (*) avec éjaculation Tt : oui ________________________________________________________ (*) Personne : UDIV q; présentant ou ayant présenté une IST ulcérante au cours de sa vie; homme ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes; issue des communautés africaines subsahariennes; hétérosexuelle ayant des rapports sexuels non protégés avec des partenaires occasionnels de statut sérologique inconnu Situation à risques : prise de substances psychoactives

Épidémiologie des AE sexuels Le tt d ’urgence après une exposition sexuelle est une situation privilégiée pour renforcer un comportement de prévention L’accompagnement de la personne, notamment dans la dimension d’éducation du patient, est un élément ++ pour la réussite de la prise en charge et la prévention des récidives

Risque et exposition sexuelle(suite) Facteurs de risques : IST ou lésions génitales chez l’un ou l’autre des partenaires ectropion du col chez la femme exposée présence de saignements (règles / violences) : risque x 3 chez la femme exposée, par 5 chez l’homme exposé A l’inverse, réduction du risque de transmission : Partenaire sous tt ARV qui globalement diminue la CV, sans qu’il soit possible de déterminer de valeur seuil de la CV plasmatique en dessous de laquelle le risque est annulé La circoncision diminuerait des 2/3 le risque de transmission chez l’homme

Ne pas oublier les risques liés à la syphilis Résurgence depuis fin 2000, principalement en Ile de France (IDF) Etude INVS sur environ 50 sites (CDAG, médecins de ville, cs hospitalières) 25 % syphilis primaire 46 %syphilis secondaire 30% latente précoce 80% d’homo/bisexuels, dont plus de la moitié étaient séropositifs au VIH Pratique la plus citée : fellation non protégée avec la personne source probable de l ’infection

III Accidents d ’exposition au sang chez les usagers de drogues intra-veineuses

Amélioration constante des pratiques des usagers depuis 1988 Épidémiologie Amélioration constante des pratiques des usagers depuis 1988 Partage des seringues minoritaire dans les pratiques Mais persistance de la réutilisation malgré une diminution du nombre d’utilisations successives Encore plus de la moitié de partage de produit, cuillère, coton, citron ou eau

Evaluation du risque lié a VIH selon le type d’exposition : AE chez les usagers de drogues Statut VIH de la source Positif (PT en %) Inconnu Partage de seringues/ PT : 0,67% Tt : oui aiguilles/préparation Tt : oui Partage du reste PT : non quantifié Tt : non du matériel (cuillère, Tt : oui Filtre, eau de rinçage) ---------------------------------------------------------------------------------------------- Facteurs augmentant le risque de transmission : caractère immédiat du partage (par rapport à un partage différé) et le cadre collectif. Facteurs diminuant le risque : nettoyage du matériel avec, par ordre d’efficacité l’alcool à 70°, l’eau de javel, et enfin le simple usage de l’eau.

Situations particulières

Exposition par piqûre avec des seringues abandonnées : Concernent + les enfants Squares, jardins publics, voie publique, plages, cages d ’escaliers Aucun cas de contamination par le VIH prouvé dans la littérature

Cas particulier des violences sexuelles En général, agresseur non identifié Statut sérologique non connu Facteur d ’augmentation du risque, du fait des lésions muqueuses fréquentes Fréquence élevée de traumatismes psychologiques Peur d ’avoir contracté une MST, et surtout le VIH Mais : viol souvent rapporté tardivement

Evaluation du risque selon le type d’exposition : Autres expositions Statut VIH de la source Positif (PT en %) Inconnu Piqûre avec seringue X Tt : non (**) abandonnée Contact d’une quantité PT :0,006-0,19% Tt : non (**) importante de sang Tt recommandé si sur muqueuse ou peau lésée durée d’expo>15 mn Autres cas : morsures, griffures, Tt : non Tt : non (**) contact de qq gouttes de sang sur peau lésée, contact avec un autres liquide biol. (ex : salive…)

Conduite à tenir en urgence face à une personne exposée

Evaluation du risque par le médecin En cas d’accident professionnel, y a t’il eu désinfection immédiate ? Lavage à l ’eau courante et au savon, puis rinçage Désinfection AU MOINS 5 mn dans du soluté de Dakin En cas de projection sur une muqueuse (œil): rincer abondamment, au moins 5 mn, avec du sérum physiologique ou de l’eau Quelles informations à collecter auprès du patient source ? Eléments cliniques, thérapeutiques, sérologiques VIH, VHB, VHC Avec information et consentement éclairé + Test sérologique rapide si besoin, après avoir prévenu le service de virologie Délai entre AEV et consultation médicale : < 4 h si possible !!! ou < 48 h

Conduite à tenir en cas d’AES professionnels Collecter des informations sur le patient source recueil des informations dans le dossier patient : clinique, thérapeutique, sérologies VIH, VHB, VHC Si absence de sérologies : le médecin doit informer le patient, et obtenir son consentement pour une sérologie en urgence (confidentialité) + recherche de FDR

Evaluation du risque par le médecin (suite) AE au sang : risque infectieux évalué en fonction de l’heure du type et de la profondeur de la blessure, du type de matériel en cause de la clinique du patient source, de ses sérologies et bilans biologiques (CD4, CV), de ses traitements des antécédents de vaccination contre l’HBV du sujet exposé

Evaluation du risque par le médecin (suite) AE au sang : risque infectieux évalué en fonction de l’heure du type et de la profondeur de la blessure, du type de matériel en cause de la clinique du patient source, de ses sérologies et bilans biologiques (CD4, CV), de ses traitements des antécédents de vaccination contre l’HVB du sujet exposé AE sexuel : Prise en compte des facteurs de risques nature du rapport à risque et heure infection ou lésions génitales chez les deux partenaires Caractéristiques du partenaire (occasionnel, stable, groupe à risque augmenté) présence de saignements (règles / violences)

Conduite à tenir en cas d’AES professionnels Le médecin référent proposera : un bilan sanguin : comprenant les sérologies VIH, VHC, VHB (sérologies initiales avant J8, constatées négatives) un traitement par trithérapie durant un mois: délai de 4h (si risque VIH élevé ou intermédiaire) avec une consultation d’accompagnement à l ’observance un suivi clinique et sérologique durant 3 / 4 mois (Arrêté du 1er août 2007 (J.O n° 185 du 11 août 2007) relatif au suivi virologique des personnes victimes d’accidents du travail)

Indications de prophylaxie post-exposition En fonction de l’estimation du risque et du délai entre AE et démarrage de traitement 48 premières heures idéalement : 4 premières heures Si > 48 heures démarche de diagnostic précoce de l’infection orientation vers service spécialisé Validé = Monothérapie par AZT La prise d’AZT seul diminue le risque de contamination par le VIH après accident per-cutané de 80% (Cardo DM et al, NEJM, 1997;337 : 1485-90) France : Préférentiellement trithérapie, avec association de 2 INTI + 1 IP (Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003/165 du 2 avril 2003)

Conduite à tenir en cas d’AES professionnels Le médecin référent pratiquera : une vaccination contre l’HVB si non faite, avec injection d’une dose d’Ig un test de grossesse pour les femmes exposées en âge de procréer un certificat médical d ’AT avec les coordonnées d ’un témoin

Conduite à tenir en cas d’AES Si consultation initiale auprès d’un médecin urgentiste : Réévaluation de la prescription dans le 48 h auprès d’un médecin référent Sortie du patient de la consultation initiale, avec rendez-vous pré-établi dans le service de suivi

Conduite à tenir en cas d’AES Après un AES, le médecin référent recommandera : d’avoir des rapports sexuels protégés avec des préservatifs durant 3 mois / 4 mois en cas de prise de tt ARV d’éviter de donner son sang durant 3 mois / 4 mois en cas de prise de tt ARV

Prophylaxie post-exposition

Si la personne source n’est pas connue : mise en œuvre d’un schéma thérapeutique standardisé Composition de la trousse à définir par la Commission du Médicament, en fonction des recommandations officielles et du COREVIH local : 1 IP + 2 NRTI pendant 28 jours : Au CHU de Nice : TRUVADA + KALETRA cp à 200/50 mg 1 cp/j + 2 cp X 2/j

Si le sujet source est VIH + et que son traitement est connu : le schéma thérapeutique sera à adapter

Indications de traitement Si prescription initiale par l’urgentiste, prescription d ’une durée maximum de 3 à 4 j, puis réévaluation des modalités de tt par un médecin référent

Bilan biologique à J0 après exposition au sang AES traité : NFS, ALAT, amylase, créatinine Sérologies VIH, VHC AC anti HbS si vacciné sans taux connu ßHCG AES non traité : Sérologie VIH Sérologie VHC + ALAT Vaccination HVB : Si non vacciné ou Ac anti-HBs négatifs Immunoglobulines spécifiques Vaccin Hépatite B

Bilan biologique à J0 après exposition sexuelle Exposition sexuelle traitée : NFS, ALAT, amylase Sérologie VIH AC anti-HbS, anti-HbC TPHA, VDRL ßHCG Exposition sexuelle non traitée : AC anti HbS si vacciné sans taux connu, ou anti-HbC Vaccination HVB : Si non vacciné ou Ac anti-Hbs négatifs : Immunoglobulines spécifiques Vaccin Hépatite B anti-HBc (pour différencier une immunité vaccinale d'une infection guérie)

L’ accompagnement en post - exposition

L’ accompagnement en post - exposition Des difficultés pour le patient exposé : Un problème de sous - déclarations Le stress initial chez le patient La mise sous traitement : mauvaise compréhension effets secondaires les risques d’arrêt Insuffisance de suivi sérologique La prévention des récidives Les problèmes de prévention (sexualité/don du sang)

L’accompagnement en post - exposition Des difficultés pour le médecin référent : Évaluer le risque Prescrire ou pas un traitement Rassurer la personne L’aider à mettre en place un plan individualisé de réduction des risques L’aider à prendre un traitement sans avoir eu le temps de s’y préparer Prescrire un suivi Formalités administratives

L’accompagnement en post - exposition Les objectifs de l’accompagnement dans la consultation post AES: Gérer la crise engendrée par l’exposition au risque Aider la personne à adopter un plan individualisé de réduction des risques Orienter la personne en cas de repérage de dépression, d’alcoolisme, d’UDIV, d’un syndrome de stress post-traumatique Soutenir l’observance du traitement Soutenir le suivi médical et sérologique

L’accompagnement en post - exposition Effectuer un suivi durant 4/6 mois clinique et biologique (effets secondaires) thérapeutique sérologique

Cadre légal de déclaration en cas d ’AE sanguin en milieu professionnel

AE sanguins et cadre légal Déclaration initiale d ’AT par le médecin référent, mentionnant: *le caractère potentiellement contaminant de la lésion *la nécessité d ’un suivi sérologique VIH, VHB, VHC Sérologie initiale avant J8, constatée négative Sérologie à M3/ M4 et M6

Mesures préventives chez les professionnels de santé Être vacciné contre l ’HBV Planifier les gestes à effectuer dans le calme Porter des gants Éliminer l’aiguille dans un conteneur Choisir un matériel sécurisé chaque fois que cela est possible Veiller à former les étudiants à la sécurité des gestes Porter des chaussures couvertes Déclarer l ’AES, et analyser les causes de survenue

Vaccination contre l’hépatite B chez les professionnels de santé (Circ Vaccination contre l’hépatite B chez les professionnels de santé (Circ. Avril 1998) Adoption d’un schéma unique en 3 doses : M0, M1, M6 Si la primovaccination est faite avant 25 ans, pas de rappel à faire (qq soit le taux d’AC) Si elle a lieu après 25 ans : dosage des AC anti-HBs < 10mU/ml : rappel à 5 ans, et contrôle sérologique 2 mois plus tard dosage > 10mU:ml : pas de rappel Taux de séroconversion d’environ 90% Immunisation durable : elle peut être > à 10 ans

Service Infectiologie Hôpital L’Archet Coordonnées Service Infectiologie Hôpital L’Archet CHU de Nice Hôpital de Jour 04/92/03/54/67 http://www.revihop06.org/annuaire/aes.php