Prise en charge Transfusionnelle du drépanocytaire bénéficiant dune PTH. Place de lexsanguino-transfusion. Lexpérience du CHU de Fort de France. Perioperative Transfusion Management in Patients with Sickle Cell Anaemia Undergoing a Total Hip Arthroplasty. Is There a Role of Red-Cell Exchange Transfusion A Survey of Practice in the CHU of Fort de France K. OULD AMAR JOFDF, 22 mars 2010

RAPPEL Transfusion préopératoire Objectif Diminuer la HbS] Assurer le transport dO2 Maintenir un tx dHct 30% (! Hyperviscosité) 10g Hb; 30% Hct; 30% HbS But Prévenir, Réduire les complications post-opératoires: CVO+++, CSA Anesthésie Générale ( type chir, durée AG ) chez le Drépanocytaire Situation à risque : falciformation, occlusion intra-vasculaire

Quel protocole transfusionnel? Transfusion simple (conservative transfusion) ? Transfusion simple (conservative transfusion) ? Exsanguino-transfusion (aggressive Transfusion) ? Exsanguino-transfusion (aggressive Transfusion) ? Pas de transfusion avec + ou - Transfusion per-operatoire ? Pas de transfusion avec + ou - Transfusion per-operatoire ?

Published reports of preoperative transfusion practice in Sickle cell Disease Author Type of Study ProceduresAgemain Finding Griffin &Buchanan (1993) Observational (retrospective) Low and moderate risk Children Transf. avoidance appears safe in children having minor elective surgical procedures Vichinsky et al, (1995) randomised controlled trial All Conservative transf.as safe as aggressive transf Koshy et al,(1995) Observational (natural history study All Some patients may not need preoperative Vichinsky et al, (1999) Observational Orthopaedic Surgery AllConservative transf, as safe as aggressive transf Riddington et al; Cohrane Database (2001) randomised controlled trial All Conservative transf.as safe as aggressive transf in preventing perioperative compl. and associated with less transf,related events Al-jaouni (2002) randomised controlled trial All Transf.avoidance appears safe in patients with stable Hb level Ould Amar et al (2003) Observational (retrospective, ) Orthopaedic Surgery Adult Transf.avoidance appears safe in patients with stable Hb level, Postoperative complications related transfusion appeared to be associated with procedures with preoperative transf, Transfusion Protocol only intra-operatively Buck et al (2005) Prospective observational All (HIP: 83% EXT) All Lack of clear benefit of preoperative transfusion, variability in practice, No difference in the rate of postoperative complications in patients who received a transf and those who did not. Need for a randomised controlled trial of Transf vs no Transf Hernigou et al, 2008 Observational (retrospective, ) Orthopaedic Surgery Adult EXT (10%): patients with past of SCA, Stroke, Hb<5g/dl, 28% Medical complications (23% Transf. Reactions) Marulanda et al (2009) Prospective controlled trial Orthopaedic Surgery All Both aggressive and conservative transfusion protocols may be safely used

- Analyse rétrospective : Dossiers médicaux archivés dans le service dOrthopédie, CHU FDF - Logiciel Médico - technique de lETS Lexpérience du CHU Fort de France

PATIENTS 1 Groupe Témoin: Hétérozygotes AS (n=10) 1 Groupe détude: Drépanocytaires majeurs (n=16) 12 Hb SS 1 Hb S -thal 3 Hb SS ( ONA, en attente dintervention) CVO répétées, CHEST, Défaillance multiviscérale, Ulcères de jambes invalidants Antécédents liés à la maladie : CVO répétées, CHEST, Défaillance multiviscérale, Ulcères de jambes invalidants Polytransfusion, 3 épisodes transf Antécédents transfusionnels : Polytransfusion, 3 épisodes transf : PTH Procédures: PTH

Produits sanguins labiles CGR Issus de donneurs Martiniquais Hb AA Frais Déleucocytés, phénotypés RH/K (+phénotype étendu si RAI, ), compatibilisés

RESULTATS PATIENTS AS vs SS Age (ans) Proc Ant Transf Ant Med Immunisation AS(10) 47.4 (SR:0.6) 7 PTHD, 5 PTHG 2/10 (20%) 1 gonalgie, 1 nécrose épaule, 1 hyperthyroidie 1 ethylisme chronique, 1 corticothérapie chronique, 2 HTLV1+ 1: anti-K+Fya SS(14) 35 (SR: 2.1) 5 PTHD, 11 PTHG 11/14 (78.5%) 8/14 (57%) CVO, STA, ulcères de jambe invalidants, défaillance multiviscérale 4 (28.5%): Anti-Fya, S, C, E, M

3 Groupes Groupe EXT: Exsanguino-transfusion préopératoire(5/16) Groupe TS: Transfusion Simple préopératoire (2/16) Groupe NT: Pas de transfusion préopératoire (9/16) RESULTATS: PRATIQUES TRANSFUSIONNELLES

AntcdtsPolyT Hb pré-op Pertes sanguines Cpl postop RNNonOui7, ml Non Non CD Oui Oui (+ STA) Oui7,8 700 ml Non NPNonNon9,5?Non DGOuiOui7,1 660 ml Non CNNonNon9,2 500 ml Non LMNonNon9,3?Non TM Oui (STA+) Oui (STA+)Oui9 450 ml Hémolyse++ D G Oui Oui? 700 ml Hémolyse+++, Transfert REA NMOui (EXT A-1, sepsis) Oui8, ml CIVD, hémolyse, novoseven Groupe NT : 9/16 (56%) Transf per/post op g/dl 860 ml33%89%

AntcdtsPolyT Hb pré- op Pertes sanguines Cpl postop SMMOui ml Non SCOui 7, mlNon Groupe TS :2/16 (12.5%) Transf perop ml 7.1 g/dl 100%

AntcdtsPolyT Hb pré- op Pertes sanguines Cpl postop GAM Oui (STA-) Oui ml 3000 ml Infect Urinaire NMA NMA Oui (STA+) Oui 9 ? CVO, infection, anémie ZC Non (STA-) Oui 7 ? Hématome profond plaie, thrombo-phlébite, MMM Oui (STA-) Non Non8,2 ? NM Oui (STA-) Oui8 150 ml Transfert REA : CVO, O2 thérapie, hémolyse Groupe EXT : 5/16 : 31% Transf Per/post op g/dl 80%

Procédures Pré-op: EXT Pre-op: Transf. simple Transf. Per- op Transf. Post-op Cpl 3 3/3 1 1/1 1 0/1 2 TS TS0/2 40/4 2 2/2 21/2 10/ /16 (43.7%) Procédures et régimes transfusionnels EXT NT

Cpl+Cpl- Antcdts Transf+ 75 Antcdts Transf = 5.6, ddl=1 p<0.002

Proc Hb préop Transf périop Pertes sanguines Transf postop Cpl AS 1213g 25% (TAD) 790 ml ml25%0 SS ) ) ) ) g 82%980 ml ml56%43% Hétérozygotes AS vs Homozygotes SS

patientsPTHEXT Transf. simple pre-op Transf. simple pre- op+per-op transf per-op seule Pas de prépa, Transf Réact, Transf (±hémolyt,) PTH/cplconclusions (12,5%) 08 (25%) 20 (62%) 44% (25% hémolytiques Transf simple pré-op Hb 8,3 Transf perop à la demande (31%) 2 (12,5%) 24 (25%) 9 (56%) 43.7% (25% hémolytiques EXT

DISCUSSION Variabilité, intra-centrique, dans le choix du régime transfusionnel La préparation transfusionnelle est non systématique, concerne 43.5 % des procédures (31% EXT, 12.5% Transf simple) Plus de pertes sanguines dans les procédures avec transf simple (Hb préop:7g) Les complications postopératoires sont de lordre de 43%. Leur taux est plus important dans les procédures avec EXT 25% des complications sont des hémolyses dont 2 transferts en soins intensifs Les antcdts liées à la maladie (e.g CHEST syndrom), ninfluencent pas le choix transfusionnel et pas de corrélation avec la survenue de complications la survenue de complications est significativement liée à lexistence dantécédents transfusionnels

CONCLUSION Avant intervention Correction des paramètres hématologiques, stabilisation de la maladie Concertation multidisciplinaire Consultation de lHémobiologiste: Conseil transfusionnel, Choix des produits !Connaître le Statut IH du patient: Groupe/phéno. rare, RAI complexe: pour assurer la disponibilité des produits, compatibilité donneurs/receveurs Protocole Transfusionnel Transfusion peropératoire Hb 8g (steady state): Transfusion peropératoire à la demande en fct des pertes sanguines; Prévoir une réserve de CGR (2-3 U) Transfusion simple préopératoire Hb7 g: Transfusion simple préopératoire; Prévoir une réserve de CGR (3-4U) Risque de complications postopératoires chez des patients avec Antcdts transf: Vigilance