Risques N.R.B.C et Plans blancs hospitaliers Les circulaires et leurs applications Le risque NRBC ne peut être isolé de la gestion du risque exeptionnel LES probleme de modélisation des plan blanc demeure alourdi de la spécificté du risque NRBC Outre les moyens de décontamination et les mesures de protection des personnels c'est sourtout le risque de rendre inefficace les établissements de soins qui impose une réactité encore plus importante de la chaîne de secours et d'alerte

Risques N.R.B.C et Plans blancs hospitaliers Les textes et stratégie nationale. Articulation plan rouge, plan blanc. Plan blanc : niveaux et organisation Réception et chaînes décontamination Niveau « 4 » Plan Blanc départemental et coordination régionale, zonale.......

Les textes Circulaire 284 du 3/5/2002: plan d ’afflux massif de victimes et plans blancs départementaux Conduite a tenir pour les professionnels de santé en cas de catastrophes naturelles, attentats, accidents collectifs Circulaires : 700 risque chimique, 800 risque radiologique Les établissements de santé, lors d’un évènement exceptionnel faisant craindre un afflux massif de victimes ou mettant en péril le fonctionnement de l’établissement, activent leur plan blanc et se mettent en situation de faire face aux besoins. Sous la responsabilité du PREFET Pourquoi cette noition de niveau on les retrouve directement dans l'analyse des texte dans la circulaire 248 et dans les guides qui en découle les circulaire 700 et 800 modélise de façon très théorique la prise en charg des patient N et C on peut résumer l'analyse de ces textes à ce que les établissements de soins lors

Stratégie nationale actions: Dotation BIOTOX Formation des professionnels de santé aux risques NRBC. Mise en œuvre 2003 / 2004. Journées de sensibilisation et d'information dans les établissements de santé : gestion de crise. soignants directeurs Guide de recommandations pour l'élaboration des PLANS BLANCS hospitaliers et schéma départementaux des plans blancs (DHOS avril 2004 ) Mise en place de modules de formation continue des personnels hospitaliers, initiales (facultés, IFSI et écoles de spécialisation). Ces texte et reflexion sont suivi d'un certain nombre d'action la formation de personneles de santé referents nationaux juin et septembre 2003 référents zonaux d'octobre à mars déclinaison zonale 1 j 2800 peronnne sur la zone des journée de sensibilisation à la gestion de crise pour les soignnats et les directeurs Guide de recommandation pour l'elaboration des plans blancs hospitaliers et schéma départementaux des plans blancs Mise en place de module de formation continue pour et pour les étudiants des premiers cicle et infirmier

Plan blanc et etablissements Enquête DHOS 68 % de réponses ................. 61 % établissements avec plan blanc 33 % plans blancs actualisés 20 % avec annexes NRBC 19 % un exercice par an La circulaire 284 commence à daté , même sa dernière mouture date de mai 2002 l'enquête réalisé par la DHOS en 2003 montre la difficulté qu'elle peut avoir à être appliqué seulement 68% des établissements référencé avait 1 plan blanc ........

Plan blanc et etablissements Zone de défense Sud : DRASS 80 % plan blanc 57 % plan blanc révisé 40 % annexes NRBC 27 % un exercice plan blanc par an 27 % formations plan blanc 40 % identification d'un risque industriel sur le bassin de population Les données de la DRASS de la zone sud semble nous désigné comme des élèves moyens mais pouvant faire encore mieux puisque

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Les circulaires et leurs applications Plan de secours // plan blanc La théorie : H Transports régulés par le SAMU vers hôpital adapté ACC +Decontamination PMA Theorie y compris circulaire 700 et 800 H

Retours d ’expériences 15 mn après l ’évènement : Alerte ....... 20 mn : arrivée des 1° victimes mise en place des chaînes de secours ralenties par reflux, sur-accidents, communication inefficaces. absence de diagnostic toxicologique Jusqu'à 1000 personnes reçus en 4 h ...... L ’hôpital doit s ’adapter avec risque de contamination du personnel et des locaux 100 admis = 30 % hospitalisés Analyse de l'appel arrivée des premier patients reflux des victime fuyant

Les circulaires et leurs applications Plan de secours // plan blanc La pratique : H Transports régulés par le SAMU vers hôpital adapté ACC +Decontamination PMA Pratique H Si Victimes > moyens sur place Fuites vers établissements de proximité

Articulation Plan Rouge / plan blanc Accidents à effets catastrophiques limités : - urbaine 5 UA (detresse) 40 UR - hors urbain liées aux moyens disponibles et délais d'arrivée. Permet d'organiser la réception ? Les moyens du plan rouge, dans la premiere heure, adaptés à 5 UA (detresse) 40 UR Au delà, fuite vers les établissements de soins Flux régulé, Exemple de réactivité instantanée , à l'AP-HM: 2UA, 5UR par SAU = 6 UA, 15 UR Ce délai permet la mobilisation des établissements publics et privés de proximité La plupart des plan de secours et des plan blanc sont adapté à des accidents à effet catastrophique limité une enquète rétrospective présenté aux journées nationale de régulation médicale en février 2004 nous a montré que dans la région parisienne le nomre d'équipes SMUR est souvent supérieure au nombre de victime grave et les moyens du plan rouge dans le départements des bouches du rhone s'élève à 25 medecins Pour répondre à ce potrentiel de prise en charge du flux régulé nous avons protocolisé la première vague de prise en charge elle permet d'évacuer les patients les plus graves et d'évacuer un certain nombre d'urgence relative et donne un délai au établissement de soins pour s'organiser

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Plan Blanc AP HM et niveaux Niveau 1: moins de 20 victimes Pas de plan blanc , cellule de crise possible. Niveau 2: 20 à 50 victimes déclenchement lié à la pathologie, implication de tout ou partie des hôpitaux Niveau 3: plus de 50 victimes = plan blanc 4 établissements 100 victimes par établissements Niveau “4” actuellement non formalisé reception de “fait” cf. AZF hôpital Purpan 1048 victimes en 5 h 30% d'hospitalisés Si on analyse le plan blanc de l'APHM chaque établissement s'est organisé pour recevoir N1 N2 N3 Il s'agit le plus souvent de fiche de tache par poste qui malgré cette organisation par niveau et de type tout ou rien le personnel et en éffet rappeller dans son ensemble de plus le N3 ne donne pas de limitation vers le haut et n'explore pas de mode dégradé de fonctionnement avec une organisation des service autour de l'évènement fouriani toulouse nous on montré que l'hopital et les secopurs ont du s'adapté avec une periode probablement difficile exemple

Plan Blanc CHU Nîmes et niveaux Niveau 1 possibilité de recevoir 20 UR /5UA avec peu d’incidence sur l’activité quotidienne Niveau 2 possibilité de recevoir 50 UR /15UA Niveau 3 possibilité de recevoir 120 UR /20UA avec mobilisation de tous les moyens hospitaliers Au delà tous les moyens de l’Hôpital sont mobilisés, l’obligation de recevoir les patients est assumée mais la prise en charge des patients correspond à celle d’une situation de catastrophe pré hospitalière. Ce type d'organisation ce retrouve daans d'autre étéblissement et le nouvel h^opital à nimes s'est aussi organisé sur un mode explorant plusieur niveau avec une extension progréssive du service d'urgence permettant de recevoir au N1 N2 N3 au delà c'est une adaptation de l'établissement de type medecine de catastrophe qui modifie de maniere importante la vie de l'etablissement

Plan Blanc départemental, coordination régionale, zonale ? Scénari et réponse graduée Niveau 1: un établissement du département: accident autocar ou gare Niveau 2: un ou plus sur 1 ou 2 départements coordination interdépartementale ou régionale Barrage de Bimon Niveau 3: 1 région Impliquée, coordination régionale Cadarache , TGV, Furiani Niveau 4 ???: zone et ou état Il semble nécessaire de modelisé la réponse hospitalière en fonction du type d'évènement et le Dr D peton Klein lors de la formationj des référents de la zone de défense sud nous à évoqué une hypoythèse de travail non valiudé mais qui pourrait orienter nos réflexion N1 N2 N3 N4 ceci n'est pas valider et demande un travail de modélisation en fonction du type de crise

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Canaliser les victimes + contaminées (barrières + fléchages) Réception des patients Canaliser les victimes + contaminées (barrières + fléchages) H Urgences Entrée filtrée Déconta. Circuit dit pollué Circuit propre Je vous rappelle que dans tous les cas y compris NRBC il s'agit de prendre en compte les victimes non régulé se présentant spontanément à l'hôpoital y compris NRBC la réactivité doit être rapide 5 mn pour tokyo et un hopital distant de 3 km du lieux de l'attentat l'objevtif ets de prévoir un plan de circulation interne dans l'hopital permettant de canaliser ce flux et d'empêcher la dispersion des patients ce mode de fonctionnement et proimordial dans le risque NRBC avec fermeture dans la mesure du possible des issue de l'hôpital et de réalisé un TRI à la porte de l'hôpital Entrées fermées et gardées par du personnel protégé

LA CHAINE DE DÉCONTAMINATION Z D V Décontamination (UA) Z D V Mise en Condition d ’Urgence (UA) Circuit Propre = Pression + . . . Pression (-) ( Valides ) ( Invalides ) Sortie Accueil Hospitalier H Décontamination F Déshabillage Dans le cas du risque NRBC et surtout chimique et radiologique les circulaire prévoit des chaine de decontamination sur le modele des chaînes militaire dont voici le modèle 3 zone 1 accueil desabillage + adsorption et antidote avec risque de danger vapeur pour le chimique poussiere pour le radiologique le désabillage retire 90 % de la contamiantion des victimes 2 transfert de contamination par une douche de 12 à 15 mn ce qui détermine le rythme enfin une zone d'habillage et de soins ce qui represente une surface de 60 à 80 m2 soit mobile mais soit solide mais le HFD fournira peut être au samu des chaine mobile pour projection mais etablissement Zone Tiède Séchage mise en condition Interpénétration interdite entre les zones

LA CHAINE DE DÉCONTAMINATION Exemple d'Adaptation des SAU HOPITAL Entrée des urgences patients décontaminés Entrée du circuit propre IAO Réception de patients infectés SAS AMBULANCES Actuellement les dispositif sont artisanaux voire inexistant hors de circuit naturel des urgences et prennet rarement en compte le problème biologique qui lui est d'actualité description de la trajectoire du patient arriovant dans les urence Chimique radiologique Biologique interret a moindre cout circuit propre RAMPES DE DOUCHES

LA CHAINE DE DÉCONTAMINATION Exemple pour les établissements référents Entrée des urgences patients décontaminés Contaminés Reserve plan blanc Douche Douche Douche Bureau de l'IAO Reserve plan blanc On pourrait imaginer les urgences de l'établissement référent idéal difficile à réaliser mais pourquoi ne pas réver avec des locaux que l'on peut utiliser au quotidien description de la trajectoire des patients Le nombre de personnel formé dans ces établissement de proximité correspond aux nombre de personne nécessaire pour armer une chaine de decontamination complete valide invalide soit un minimum de 9 personnes multiplié par six pour obtenir un volume capable d'assurer cette réactivité H24 au total 54 personne doivent être formées « propres » SAS AMBULANCES + ?

LA CHAINE DE DÉCONTAMINATION Exemple pour les établissements référents Entrée des urgences patients décontaminés habillage et soins Douche Douche Douche En cas d'arrivée des patrients la transformation en chaine de decontamination pourrait se faire rapidement au pris de transformation simple avantage le personnel connait les locaux potentiel 4 douches invalides 4 douche valides soit 40 patient minimum à l'heures autre limite le personnel formé les chaine ne pourront etre que progressivement exploitée en cas d'afflux massif il faudra prévoir de canalisé les patients avec peu de signe de contamination vers des dispositif de décontamination de masses qu'il reste à reperer Accueil tri deshabillage Invalides Valides Invalides

LA CHAINE DE DÉCONTAMINATION Exemple pour les établissements ciblés Entrée des urgences patients décontaminés Zone habillage et soins Vaste local : garage gymnase avec un circuit prévu Douche On ne peut demander à tous les établissement de se doter de ce type de dispositif mais on pourrait imaginer le meme dispositif cette fois ci limité à 1 chaine pour les invalides la limite aussi se situe dans le nombre de personnes formées en effet pour des raison logistique cette année nous formons pour ce type détablissement 5 personnes ( une seule chaine de decontamination fine soit 30 personnes Accueil tri deshabillage Invalides Valides

LA CHAINE DE DÉCONTAMINATION Exemple pour les établissements de base Entrée des urgences patients décontaminés Chaîne de décontamination mobile ou local : garage gymnase avec un circuit prévu Pour les établissement de proximité par contre on ne peut leur demander de n'avoir qu'une seule personne formé H24 c'est à dire 6 personne capable d'assurer une décontamination de masse pour les patients valides avec possibilité de renfort soit 15 personnes Valides et invalides

Risques N.R.B.C et Plans blancs hospitaliers Les textes et stratégie nationale. Articulation plan rouge, plan blanc. Plan blanc : niveaux et organisation Réception et chaînes décontamination Niveau « 4 » Plan Blanc départemental et coordination régionale, zonale.......

Plan blanc niveau « 4 » hospitalier AP-HM Etablissements référents zonal 3 SAU Timone SAU pédiatrique, centre tri et accueil SAU laveran 4 upatou privee Nombreux établissements de soins privée Nous menons un certains nombre de réflexion sur Marseille concernant l'afflux massif de patient c'est à dire plus de 100 personne se présentant dans au moins 1 établissement de soins dans un laps de temps assez court Marseille possède 3 établissement siège de SAU adulte la timone Chaque établissement est capable de monter rapidement un centre de tri et accueil de ces victime et Laveran probablement pourra recevoir un certain nombre de victime reste les établissement privée qui participe aussi à la prise en charge des patients aprés régulation par le SAMU mais ce point des lits centralisé par le SAMU est relativement long

Plan blanc niveau « 4 » hospitalier AP-HM Etablissements référents zonal ZONE de tri et accueil / plan blanc Assume la première vague , permet l'organisation des services Capacité du centre de tri : minimum 5 UA , 10 UR = 20 UA et 40 UR . Problème de la pédiatrie Extension des services de réanimation ? et salles de réveil +++ en attendant évacuation Hors AP-HM . « Couloir ORSEC » : 110 respirateurs BIOTOX: - projet à l'hôpital Nord, - Timone le service de rééducation fonctionnelle 20 prises à 02, dédoublement possible ? L'objectif en cas d'évènement succeptible d'engendrer un afflux massif de patient et pour nous d'orienté le flux des urgences quotidienne et des victimes régulé de la catastrophe vers des établissement se situant à distance de la l'évènement afin de pertmettre au établissement de proximité de recevoir le flux des patients se présentant spontanement Dans ces établissements le rôle du centre d'accueil et de tri du plan blanc doit permettre de servir de tampon pour l'établissement et lui laisser le temps de s'organiser

Plan blanc niveau « 4 » hospitalier AP-HM Etablissements référents zonal Organisation Hors crise : Préparation et exercices Cellule centrale de crise: coordonne moyens et places; relai de l'information vers l'institution, fixe le rôle des établissements, determine circuit des urgences quotidiennes Cellules locales de crises: transmission de l'information in situ, gestion locale des places, renforts adaptés plan graduel de rappel des personnels (frustration, démobilisation, fatigue) Bien sur la complexité des problèmes et LA réactivité immédiate ne peut se baser que sur une ORGANISATION SANS FAILLE BASéES SUR PRéPARATION ET la pratiques d'exercices l'organisation de l'APHM parce qu'elle comporte 4 établissements propre et s'apuie sur un établissement militaire et plusieurs établissements privée nécessite une cellule centrale de crise qui coordonne plusieurs cellule locale de crise cette organisation peut être utilise à l'echelon départemental , la cellule centrale de crise siegera au sein de l'etablissement siege du samu et coordonnera les cellules de crise de chaque établissement du département leur rôle sont en effet bien distinct

Plan blanc niveau « 4 » hospitalier AP-HM Etablissements référents zonal Organisation ? Secteur réanimation et salles de réveil (chef de service du DAR) Arrêt activité réglée, rappel des personnels Secteur chirurgie: autonomisation des services et prise en charge dans les unités (locaux dédiés, consultations, blocs). Secteur médecine: autonomisation des services et prise en charge dans les unités (locaux dédiés, consultations). Et urgences courantes. CUMP: locaux à prévoir , cafétéria ............ Nous avons vu l'organisation de la reception plus ou moins decontamination les niveau 1 2 et 3 du plan blanc actuellement noous explorons la possibilité d'un fonctionnement dégradé de l'établissement Les patient trié à l'entrée enregistré et orienté comme en medecine de catastrophe sont ensuite dirigé vers les bloc et les salle de réveil pour les plus grave organisé par le chef de services du dar pour la traumatologie vers un secteur de chirg pour soin et hospiytalisation , les valides sont dirigés vers les services de consultations le meme type d'organisation est proposé pour la médecine une partie de ces services peu être dédié à la prise en charge des urgences quotidiennes qui seront en petit nombre

Organisation dans les services disponibilités Plan blanc niveau « 4 » hospitalier AP-HM Etablissements référents zonal Organisation dans les services disponibilités Immédiate: par personnel du service Dans l'heure : sortie des patients autonomes, par médecin du service (taxi, bus et sites d'ébergement) Ultérieurement établissements de repli et des moyens d'évacuation. Services de réanimation, salle de réveil et « couloir ORSEC » permet attente évacuations vers les réanimations départementales, régionales, zonales, nationales, ..... (réseau SAMU) Le point des lits et cette évacuation doit être programmé actuellement le personnel des services donne le pointy des lits la sortie des patients est prévu dans le plan blanc mais n'a jamais été testé les médecins dans les services prononce ensuite la sortie des victimes valides qui retournent chez eux ou sont transporté vers les centres d'hébergement désigné par le préfet qui requisitionne de même les moyens de transports les patients stables sont ensuite évacué vers les établissement de repli les servicesd e réanimation non extensible peuvent être relayé par les salles de reveil ou les couloir dit orsEC en attendant l'évacuation vers d'autres hôpitaux

Organisation niveaux 1et 2 Services médecine Services chirurgie blocs réveil réanimation N 1 et 2 les patients suivent le cours naturele des urgences son décontaminé si nécessaire triés enregistrés orienté dans le SAU qui est aussi le service d'accueil et d'orientation du plan blanc les patients ne necessitant pas d'emblmée d'hospitalisation sorte aprés s'il le désire une consultation de la CUMP et délivrance d'un certificat de lésion initiale comme le précise le fascicule de conduite à tenir des personnels de santé en cas de catastrophe naturele attentat et accidents collectifs les patients sont dirigé vers les services adapté voir évacuer si necessaire dans un deuxième temps apres stabilisation SAU = Centre accueil et tri AUTRES LOCAUX CUMP + décontamination Sortie des victimes valides

Organisation niveau 3 et au delà Services médecine Services chirurgie Sortie hospitalisés établissements de replis Bloc réveil réanimation Pour le niveau 3 ou plus les services doivent être libére par sortie de spatients et regroupement dans les autres services avec spécialisation des secteur de medecine et de chirurgie pour la prise en charge des UR de traumato et de médecine les patients sont évacué vers les établissements de replis SAU = Centre accueil et tri AUTRES LOCAUX CUMP + décontamination Sortie des victimes valides

Organisation NRBC Service dédié chirurgie médecine Sortie hospitalisés établissements de replis Blocs réveil réanimation En cas de risque nrbc il convient de libérer des services dédiés permettent une prise en charge et un suivi plus cohérent de ce type de pathologie SAU = Centre accueil et tri AUTRES LOCAUX CUMP + décontamination Sortie des valides

Risques N.R.B.C et Plans blancs hospitaliers Les textes et stratégie nationale. Articulation plan rouge, plan blanc. Plan blanc : niveaux et organisation Réception et chaînes décontamination Niveau « 4 » Plan Blanc départemental et coordination régionale, zonale.......

Plan blanc départemental , coordination régionale Hors crise : Préparations plan blanc : - établissements publics, privés . - départemental: DDASS et SAMU = aide technique En crise : Coordination Cellule Santé PC préfecture : DDASS, AP-HM, SAMU, PROCUREUR Cellule de crise SAMU sous la responsabilité de la cellule centrale de crise AP-HM, coordination : - flux des entrants et placements - évacuations des hospitalisés vers établissements de repli Ce type d'organisation ne peut fonctionner que si la preparation et rigoureuse les textes prevoient que chaque direction prépare le plan blanc de son etablissement de soins avec le personnel médicale en aide technique les plans blancs de ces établissements sont intégré dans unschéma départemental par la DDASS avecle SAMU comme aide technique cette integration doit prendre en compte les risque établir des scenari En crise la coordination et la responsabilité est assuré par le PC de la préfecture par la cellule santé le SAMU assure le placement et la coordination des flux de victimes entrante et coordone l'évacuation des patients

Coordination Zonale et ou Nationale Modes d'évacuation et renforts régionaux préparation à organiser par les SAMU de la zone et DRASS zonale Mise en place de scénari: risques, population, distances, moyens.... Zone de défense sud = coordination: SAMU 13, si accident dans le 13: SAMU de CHU (Nice, Nimes, Montpellier) ....... Tous les 3 mois les SAMU de la zone se réunissent avec le comité de pilotage de la formation NRBC nous assurons la doiffusion des différentes questions posées en terme d'organisation par la dhos chaque samu se charge de répondre à ces questions qui sont ensuite transmise à la DHOS elle concerne la mise en place de la formation NRBC , la mise en place des plan blanc et les schéma départementaux, les annexes NRBC , nous devons prendre en compte le risque et établir des scenari de réponse La coordination des moyens est assuré par le samu de la zone

Evacuation vers autres établissements Evacuations Evacuation vers autres établissements Coordination des moyens : Départementale (DDASS) Régionale (DRASS) UA = SAMU autres départements, délais ? ...... préparé à l'avance , avec DDASS , DRASS, SAMU. Aérienne: par le COZ à Valabre Militaire, Civil Aéroport civil: centre de tri de l'aéroport de Marseille Provence . Gare ???? renforts et évacuations ? non prévues L'évacuation des établissement de permiere ligens vers les établissementde repli au sein d'un département doit être planifié par la DDAS au niveau de la région elle doit ^tre coordonée par les DDASS Pour les patients les plus grave les places doivent être gérée par le réseau des SAMU avec un relai zonal et national les transport médicalisé assuré par des renfort en provenances de ces départements avec des moyens de transports fourni par la direction de la sécurité civile et coordonée localement par les COZ cette évacuation dans les aeroport est facilité par l'utilisation des centre de tri prévu dans les PSS de ces établissements gare

Conclusion Risque Exceptionnel doit faire partie de la culture hospitalière. Risque NRBC : la formation doit être suivie de moyens adaptés. Organisation, modélisation et validation plans blancs = travail initiale énorme . l’organisation départementale, régionale et Zonale = vaste chantier. La planification = un outil, permet un gain de temps, mais doit laisser l’initiative aux acteurs de terrain.

EN 2004 ? Montpellier Renfort nationaux Nîmes Marseille Bastia Nice Furiani Aéroport Ajaccio