Enseignement - recherche Lextension des lieux de stage dinternes en dehors des Hôpitaux Publics ou Participant au Service Public Hospitalier : un nouvel outil de formation ? Professeur Patrice DETEIX XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Introduction Une période de profonds changements : Des effectifs détudiants et dinternes à la hausse. Un temps de formation plutôt moins important. Dinégales répartitions des actes entre le secteur privé et le secteur public (chirurgie par exemple). Une nouvelle loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires. Une évolution technologique au service des soins mais aussi des apprentissages. Une convergence sur dautres aspects du secteur public et du secteur privé Il importe donc dévoluer et de prendre position en tant quuniversitaires et gestionnaires dhôpitaux universitaires. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Les études médicales Les études médicales et la Faculté de médecine (UFR) Une école professionnelle avec plein emploi à la sortie mais également Une composante de lUniversité = recherche à côté de lenseignement. La qualité se nourrit de lesprit « recherche » Enseignement : du théorique à létude de cas Stages : Toutes sortes de stages du PCEM2 au diplôme : Second cycle (dont la médecine générale en dehors du CHU) : tutorat Troisième cycle professionnel : compagnonnage XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Le stage de second cycle De plus en plus évalué Fréquenté ++ Perfectible ++ Son organisation diffère dun service à lautre et tout existe entre simple compagnonnage non imposé et structuration poussée. De plus en plus la formule « temps plein » fait recette, elle permet, entre autres avantages, des déplacements plus lointains « rentables » et lutilisation des ressources pédagogiques de toute la journée hospitalière. Se situe chez le médecin généraliste pour le stage de MG. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Lhistoire dun siècle XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 Le tubage – Paris, Peinture, G.Chicotot, (1904). Mathieu Jaboulay, Lyon (1905). Robot Da Vinci (2005)

Le stage dInterne, dans quelles structures ? Actuellement dans les CHU, établissements conventionnés (CLCC), CHG, PSPH et chez le généraliste. Possibilités également à lÉcole Nationale de Santé Publique, à létranger, dans des laboratoires de recherche et organismes agréés. Quelques situations particulières avec des stages au sein dun GCS incluant le secteur privé. Décret du 16 janvier 2004 et arrêté du 22 septembre XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Projet darticle : Art. L « Au titre de certaines missions spécifiques telles que la coordination, lexpertise, lorientation des patients, la prévention, linformation, la recherche, la surveillance épidémiologique, la formation, concernant des affections particulières pouvant notamment présenter un problème de santé publique, des structures ou centres peuvent faire lobjet dune reconnaissance par arrêté… » Projet de loi portant réforme de lhôpital…

Pourquoi imaginer dautres solutions (I) ? Le patient « objet dapprentissage » est de mieux en mieux « géré » et donc de moins en moins disponible. Lefficience du système de soins est-elle compatible avec lobjectif denseignement ? Les internes sont moins présents (lendemains de garde, féminisation, évolution sociétale…). Des techniques modernes de communication, dapprentissage, de transmission du savoir se multiplient ; elles doivent trouver leur place. Les internes sont de plus en plus nombreux. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Rapport ONDPS, 2008

Rapport ONDPS 2008 XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Rapport ONDPS, 2008

Pourquoi imaginer dautres solutions (II) ? Certains gestes chirurgicaux sont le plus souvent pratiqués dans le secteur privé (60% de la chirurgie est dans ce secteur). Exemples : arthroscopie, proctologie… Le stage dInterne dans le secteur privé montre la réalité de lexercice libéral auquel se préparent la majorité des étudiants. Les Internes interrogés (URML Rhône-Alpes-Auvergne et Bourgogne) indiquent leur souhait de faire un ou deux stages dans le secteur privé à but lucratif. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Enquête URML R.A. Auvergne 2004 Taux de réponse = 43 %

XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 Enquête URML Bourgogne 2008 Médecins spécialistes libéraux 78% sont prêts à participer à la formation des internes de spécialité. Motivations : Préparer une éventuelle installation (65%). Faire découvrir la médecine libérale (62%). Faciliter les échanges public - privé (50%). 257 réponses sur 1099 envois (taux de réponse = 23%). Internes de spécialité (non MG) Réticences : Nentre pas dans le cursus de formation (29%). Pas de cahier des charges défini (19%). 81% des Internes souhaitent conserver une formation universitaire durant le stage. 58 réponses sur 315 envois (taux de réponse = 18%). Merci à JL SCHMUTZ

Un avis parmi dautres Une discipline médicochirurgicale, une interne brillante : Les deux tiers des internes sinstallent en libéral et seul un patient sur 7 à 10 vus en consultation est « chirurgical ». En « central » linterne fait tourner la salle au quotidien et na pas le temps dassister aux consultations et le savoir- faire utile à ces consultations nest pas acquis. Linterne se trouve « désarmé » en consultation pendant les remplacements. Permettre aux internes qui le souhaitent un semestre en secteur libéral avec des praticiens volontaires afin délargir le champ des connaissances, de glaner de lexpérience et de mieux connaître les établissements privés. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Rapport DOMERGUES/GIUDICELLI, 2003 : très favorable, « cela relève de la cohérence » ; lUniversitaire garde la charge de lorganisation en enseignement, formation et recherche. Sénateur GIRAUD, rapport 2006 : possible mais contrôle et évaluation, convention avec le CHU et lUniversité. Conseil National de la Chirurgie : élargir le cadre du recrutement des services formateurs dont le secteur privé à but lucratif. Stages hors CHU, CHG et PSPH, des avis ça et là (I)

XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 Cancérologie, AUCLERC/BURKI, 2007 : prise de contact avec la réalité du terrain. Réflexion de la section « Spécialistes » de lURML « Île de France » (2007) : faisabilité de louverture de stages dans le secteur privé. Rapport du Sénateur LARCHER, 2008 : des équipes extérieures aux CHU dont les établissements privés peuvent participer aux activités denseignement et de recherche. Conventions, durée définie, évaluation (AERES) en même temps que les CHU. Stages hors CHU, CHG et PSPH, des avis ça et là (II)

XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 Lattrait de la tache de formateur. La possibilité de recrutement encore plus aisé de «compagnons » après la formation. Le label de lUniversité (attraction). La dotation de létablissement en crédits spécifiques (MERI). La possibilité de majorer le nombre dactes grâce à une aide efficace ? Pourquoi recevoir des Internes en secteur privé à but lucratif ?

XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 Comment intégrer le temps supplémentaire nécessaire à la formation et le faire reconnaître par les gestionnaires du secteur privé à but lucratif ? Peut-on nier la compétition entre le temps dactivité libérale honorée à lacte et le temps de formation même rémunéré ? Lactivité libérale de soins est de façon évidente (publications) moins liée à lesprit recherche. La formation dispensée en troisième cycle par le secteur privé à but lucratif ne peut-elle pas sen ressentir ? Questions venant à lesprit

XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 Hôpitaux publics, CLCC et PSPH offrent un grand nombre de places. Leurs « pôles » ou « services » doivent en permanence se remettre en question afin dêtre évalués et agréés en fonction de la qualité de leur production de soin et de formation. Lactivité U ne doit pas être sacrifiée sur lautel de la T2A Où sont les places ?

XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 Répartition des établissements Annexe 1, Hôpital, le modèle invisible, Institut Montaigne Juin 2005

XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 Lévolution CHU UU U U UU U U U U U U UU U U CHG CLCC CHG CLCC Privé lucratif Objectif : la meilleure formation pour les médecins basée sur lanalyse critique et la recherche clinique CHU

XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 Nous vivons une période dévolution (inachevée, cf. groupe CHU) de notre système de santé et de lorganisation de la formation et de la recherche en santé. Une attitude frileuse et conservatrice pourrait être dommageable. Une attitude irresponsable et naïve le sera certainement. Une ouverture si elle est indispensable, demandée par beaucoup et prévue dans les textes doit être construite dans le cadre dun agrément par le Centre Hospitalier et Universitaire, elle doit être aussi évaluée. La réforme de 2004 doit être appliquée totalement dans le secteur public, en particulier dans son volet évaluation. Conclusions

XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 Merci pour votre attention