Délégations, transferts, coopération des professionnels de santé : Enseignement - recherche Délégations, transferts, coopération des professionnels de santé : Vers de nouveaux métiers Professeur Yvon BERLAND XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

La progression mais aussi le vieillissement des effectifs Source Adeli, DREES France métropolitaine XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Le renouvellement des effectifs a une acuité différente selon les professions Le problème de renouvellement des médecins doit tenir compte des délais nécessaires à leur formation Hypothèses : NC à 7000 en 2006 puis constant et départ à la retraite à 64 ans XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Évolution du nombre et de la densité de médecins de 1985 à 2025 Hypothèses : NC à 7000 en 2006 puis constant et départ à la retraite à 64 ans XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Evolution du Numerus Clausus des études médicales XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Diminution du « potentiel de production de soins » Féminisation, Vieillissement de la profession médicale, Réduction du temps de travail, Augmentation des tâches administratives, Souhait des plus jeunes de préserver une vie personnelle et familiale. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Augmentation de la demande de soins Vieillissement de la population, Accroissement de la population , Augmentation du temps médical à consacrer à chaque patient, … XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Les professions médicales et paramédicales Source: ADELI, DREES XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 8

La genèse du projet : les propositions du rapport 2002 de la Mission « Démographie des Professions de Santé » 1. Mise en place d’un Observatoire national de la démographie des professions de santé, et de son réseau d’observatoires régionaux, 2. Augmentation progressive jusqu’à 8000 en 2007 du numerus clausus des études médicales pour préserver le potentiel médical du pays, 3. Redéfinir le contour des métiers, mettre en place un partage des tâches, créer de nouveaux métiers, faciliter les passerelles entre différentes professions de santé, 4. Offrir des mesures incitatives au regroupement des professionnels de santé, 5. Identifier et organiser dans un cadre administratif unique des pôles médico-chirurgicaux référents permettant la collaboration public / privé, XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Formations aux métiers de la santé IDE 3 ans Médecins 9 à 11 ans ? XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Rapport 2003 sur le transfert de tâche et de compétences : méthodologie suivie Examen de la situation internationale, Recensement d’initiatives prises dans notre pays, Audition des professionnels, Proposition de mise en place d’expérimentations. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Propositions du rapport d’étape (juillet 2003) « Vers une nécessaire mise en perspective de la délégation » (1) Faire face, en partie seulement, à la diminution annoncée de la démographie médicale, Optimiser le système de soins, Régulariser des pratiques existantes non reconnues, Éviter la mise en place d’organisations parallèles sources de conflits et de baisse de la qualité des soins, Apporter une légitime reconnaissance à certains professionnels paramédicaux. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Propositions du rapport d’étape (juillet 2003) « Vers une nécessaire mise en perspective de la délégation » (2) Les grands principes à respecter : La formation La légitimité de la délégation viendra de la compétence et donc de la formation La relation entre le médecin et les acteurs paramédicaux La délégation, pour être efficace et efficiente, doit impérativement s’appuyer sur une collaboration étroite entre les différents acteurs. Cette collaboration passe par une unité de lieu d’exercice géographique ou virtuelle des différents intervenants qui devront être regroupés au sein de structure de soins pluridisciplinaires. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Propositions du rapport d’étape (juillet 2003) « Vers une nécessaire mise en perspective de la délégation » (3) La définition du champ de compétences des acteurs paramédicaux Il faut cesser de codifier les domaines d’activité des différents métiers par des listes d’examens, d’actes ou de thérapeutiques susceptibles d’être réalisés ou prescrits. Les textes réglementaires devront plutôt s’attacher à décrire les contours des métiers dans leurs grands principes et à donner aux acteurs les moyens d’exercer leur profession pleinement en fonction d’une compétence acquise au travers d’une formation qui aura, au préalable, défini ses objectifs. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Propositions du rapport d’étape (juillet 2003) « Vers une nécessaire mise en perspective de la délégation » (4) La formation continue Il est indispensable d’exiger la formation continue de tous les métiers médicaux et paramédicaux. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Les métiers (1) Des métiers identifiés Centrés sur un acte technique, Incluant des décisions diagnostiques, Comportant une activité de dépistage et de prévention. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Les métiers (2) Lorsqu’un métier existe : envisager une meilleure formation des acteurs médicaux et paramédicaux susceptibles d’accepter le partage de tâches : En modifiant la formation actuelle sans modifier la durée des études, En allongeant la formation. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Les métiers (3) Lorsqu’un métier n’existe pas : Construire des programmes en tenant compte de la nécessité d’une formation théorique et pratique de qualité, Obtenir non seulement des connaissances mais également des compétences. La formation des acteurs médicaux et paramédicaux susceptibles d’accepter le transfert des compétences devra rapidement s’inscrire dans le cadre du LMD professionnel. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Les expérimentations Le Sénat a amendé le Projet de Loi « Politique de santé publique » Amendement du Sénat du 7 janvier 2004, N°19. 138 présenté par le gouvernement. Dans le contexte législatif et réglementaire actuel, les expérimentations relèvent de l’exercice illégal de la médecine L’article additionnel proposé par le Sénat permet de réaliser les expérimentations dans des conditions strictement encadrées. Ainsi, l’amendement stipule que : « des expérimentations relatives à la coopération entre professionnels de santé et aux possibilités de transfert de compétences entre professions médicales et d’autres professions de santé peuvent être prévues » « un arrêté fixe la nature et la liste des actes, la durée de l’expérimentation, les établissement de mise en œuvre et les modalités de son évaluation ». XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Les cinq premières expérimentations Lieu de l’expérimentation Professions concernées Expérimentation 1 Service de diabétologie CHU de Nantes CHR de La Roche-sur -Yon et de Châteaubriant Médecin et diététicien 2 Service d’hémodialyse Centre hospitalier de Lisieux Médecin et infirmier 3 Service de gastro-entérologie CHG de Montélimar 4 Cabinets Libéraux La Flèche (72) Le Mans (72) Ophtalmologiste et orthoptiste 5 Départements de radiothérapie Institut Curie - Paris Centre Alexis Vautrin Vandoeuvre-lès-Nancy Centre hospitalier - Argenteuil Radiothérapeute et manipulateur d’électroradiologie médicale XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Rapport « Cinq expérimentations de coopération et de délégation de tâches entre professions de santé » Professeur Yvon Berland Docteur Yann Bourgueil Juin 2006 http://www.sante.gouv.fr/ondps/rapport__cinq_experim_juin2006.pdf XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Rapport : Conclusion (1) Les cinq expérimentations qui sont présentées dans ce rapport même si elles révèlent des limites méthodologiques, ont le mérite de démontrer la faisabilité, en toute sécurité pour les patients, de la délégation de tâches dans les domaines et contextes abordés. Elles démontrent également une très forte motivation des acteurs médicaux et paramédicaux impliqués dans le soin, de voir évoluer nos pratiques cers plus de collaborations entre tous ces acteurs de santé. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Rapport : Conclusion (2) Ces expérimentations démontrent souvent que les résultats obtenus aux bénéfices des patients sont réels par rapport à la pratique médicale habituelle, elle-même non évaluée d’ailleurs, il faut le rappeler. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Décision de confier à la HAS Évaluation de 10 nouvelles expérimentations (Arrêté du 30 mars 2006), Élaboration d’une recommandation générale dans le domaine de la coopération entre professionnels de santé XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

HAS / ONDPS N° arrêté Intitulé 1 Expérimentation du rôle d’infirmières expertes dans la chimiothérapie à domicile dans le cadre d’un réseau ou en hôpital de jour dans la reconduction de la chimiothérapie 2 Expérimentation du rôle d’une infirmière référente en neuro-oncologie 3 Expérimentation de la pratique d’échocardiographie par un manipulateur radio 4 Expérimentation de la pratique d’échographie par un manipulateur radio 5 Expérimentation du rôle d’infirmière référente en hépatogastrœntérologie pour le suivi des patients atteints d’hépatite Chronique C 6 Expérimentation du rôle de l’infirmière experte en dialyse en centre 7 Expérimentation du métier d’infirmière spécialisée en explorations fonctionnelles digestives 8 Expérimentation du rôle d’infirmières expertes en cabinet de soins en ville (ASALEE) 9 Expérimentation du rôle d’assistant médical en pathologie prostatique 10 Expérimentation de l’entretien pré-don des donneurs de sang homologue par une infirmière XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 25

Recommandation Pilotage coordonné par HAS et ONDPS 3 groupes d’expertise : Cadre juridique de l’exercice (Claude Evin) Formation (Yvon Berland) Contexte économique et organisationnel (Mireille Elbaum) Rapport remis en Avril 2008 « Délégation, transfert, nouveaux métiers… Comment favoriser des formes nouvelles de coopération entre professionnels de santé? » XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Renforcer l’offre de formation pour les professionnels de santé (1) Le système de formation des professionnels de santé doit être repensé dans le cadre du dispositif Licence-Master-Doctorat (LMD), selon un continuum de compétences répondant aux besoins de santé publique actuels et à venir, avec en particulier le développement de formations de niveau master et de filières de recherche. Associer les professionnels de santé aux grands chantiers concernant l’évolution de leur profession et de leur formation La construction de référentiels métiers et compétences constitue un préalable à l’évolution des formations proposées aux professionnels de santé. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Renforcer l’offre de formation pour les professionnels de santé (2) Définir les niveaux de compétences sur une échelle de formation à trois niveaux et construire les référentiels de formation Le premier niveau regroupe les compétences communes et nécessaires à une bonne pratique du métier acquises dans le cadre de la formation initiale des professionnels paramédicaux Le deuxième niveau couvre des compétences, savoir-faire et connaissances, qui constituent un approfondissement dans un domaine particulier Le troisième niveau correspond à une formation longue donnant lieu à un diplôme de niveau master. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Assouplir le cadre juridique Le cadre juridique doit dépasser l’approche nécessairement restrictive d’une liste d’actes autorisés par profession pour évoluer vers une logique mixte, définissant également les professions de santé par les missions qui leur sont confiés. Un décret pour fixer les missions et limites de chaque profession. Un arrêté ou un référentiel pour définir les actes autorisés XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Adapter les modalités de financement et de rémunération Les conditions de financement et de rémunération des professionnels de santé doivent inciter au développement des nouvelles formes de coopération. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Les États Généraux de l’Organisation de la Santé (avril 2008) «Rénover le cadre de la coopération entre professionnels de santé : Organisation de l’intervention des professionnels de santé au travers de nouvelles formes de coopération conduisant: À une nouvelle répartition des tâches existantes entre les différents professionnels de santé actuels À la répartition de nouvelles tâches émergentes vers les professionnels de santé existants ou vers de nouveaux métiers » XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Avant-projet de loi HPST (1) Texte de l’article 17, intitulé « Principe général de coopération entre professionnels de santé » . Texte d’argumentation du ministère : L’objet de la mesure vise à étendre le principe des coopérations entre professionnels de santé en les sortant du cadre expérimental. Il s’agit de favoriser de nouvelles organisations des soins et de prise en charges ou des modes d’exercice partagé qui répondent à des besoins de santé. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Avant-projet de loi HPST (2) La sécurité des soins aux patients restera une exigence garantie de 4 façons : Les transferts d’actes ne devront concerner que les professionnels de santé Le professionnel de santé ne pourra intervenir dans les domaines qui dépassent ses connaissances et son expérience XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Avant-projet de loi HPST (3) Les coopérations seront encadrées par des protocoles nationaux élaborés par la HAS ; pour ne pas freiner une dynamique du terrain, des projets de protocole préparés directement par les professionnels pourront être validés par la HAS pour être applicables Les établissements de santé, structures de soins telles que les maisons de santé ou les professionnels à titre individuel qui souhaiteront appliquer ces protocoles devront les déclarer auprès de l’agence régionale de santé XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008