Chapitre1 Histologie des CIN et des cancers cervicaux et anogénitaux Diapositive Chapitre1 Histologie des CIN et des cancers cervicaux et anogénitaux Prof. Dr. W. Kühn, MD Head of Cytology and Gynecologic Morphology Charité - Universitätsmedizin Berlin Berlin, Germany 01 Le traitement des cancers du col de l’utérus et de ses précurseurs a beaucoup évolué dans les dernières décades. En particulier la découverte du rôle des virus HPV (papilloma virus humain) a fait évoluer les moyens de prévention, de même les nouvelles techniques de traitement ont grandement amélioré la prise en charge de ces patientes. Les méthodes diagnostiques et thérapeutiques sont largement déterminées par l’histologie (biopsie guidée par colposcopie, laser, LEEP, LEEZ, conisation, chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie…). Un grand nombre de femmes peuvent ainsi éviter des interventions larges inutiles et bénéficier de survie prolongée de bonne qualité voir même d’une vie sexuelle et reproductive normale. Un laboratoire d’histopathologie de qualité disposant d’un minimum de technologie et d’un pathologiste formé à la gynécologie sont donc une nécessité pour la prise en charge de ces patientes. Le pathologiste a lui besoin d’informations cliniques précises pour permettre une bonne interprétation des spécimens fournis et pour donner aux cliniciens les De leur côté les cliniciens, et donc les patientes, bénéficient des échanges réguliers facilités par les moyens modernes de communication tels que la télépathologie et les vidéo conférences pour se familiariser avec les diagnostics histopathologiques. This translation was sponsored by an educational grant from GSK translation.

02 La zone de jonction Diapositive La zone de jonction est située au niveau de la jonction embryonnaire entre l’épithélium malpighien et l’épithélium cylindrique , modifiée au cours du temps. L’épithélium cylindrique à ce niveau subit des remaniements de type malpighien: métaplasie non mature Ces métaplasies immatures poursuivent leur évolution jusqu’à devenir un épithélium malpighien normal. Le déclencheur pour les métaplasies sont les estrogènes et l’acidité du PH vaginal Dans les infection à HPV persistantes l’évolution des métaplasies immatures vers un épithélium malpighien normal est interrompue. La zone de jonction est le lieu où se développent l’infection par les HPV, les lésions de CIN et les cancers. Chez la femme jeune la zone de jonction entre les épithéliums malpighien et cylindrique du col utérin se présente souvent comme un ectropion nettement visible. Chez la femme ménopausée cette zone devient peu visible car remontée d’environ 1 cm dans le canal cervical. La région entre ces deux positions constitue la zone de transformation (T-Zone). Cette zone joue un rôle important dans le développement des néoplasies épithéliales intra-cervicales (CIN). L’épithélium cylindrique est remplacé par un épithélium métaplasique non mature, même en l’absence d’infection par HPV. Ces zones de métaplasie se transforment progressivement au cours de la vie, sous l’effet de divers facteurs en un épithélium malpighien non kératinisant. Dans le cas d’une infection HPV persistante au niveau des épithéliums cylindrique ou métaplasique non mature de cette zone cette transformation en épithélium malpighien s’arrête. C’est donc dans cette zone T que les CIN et les cancers se développent en cas d’infection par HPV persistante. Les lésions de CIN s’étendent de façon centrifuge de la zone de jonction initiale mature vers la partie plus récente avec une sévérité décroissante. Le résultat est que l’on observe les lésions de haut grade (CIN II/ III) dans la zone centrale, proche du canal cervical et les lésions de bas grade (CIN I) dans les parties latérales.

03 La zone de jonction Diapositive Zone originale Zone Adulte Métaplasie L’image de gauche (colposcopie) montre à la fois la zone de jonction initiale au stade embryonnaire et au stade adulte. Dans ce cas la métaplasie est un processus physiologique. Sur l’image de droite (pièce de conisation) la démarcation entre l’épithélium cylindrique ou la métaplasie et l’épithélium malpighien est clairement visible en écartant le canal cervical avec des pinces. La partie récente de cette zone, plus latérale n’est pas visible. L’aspect macroscopique permet de dire que le chirurgien a réséqué une large zone d’épithélium malpighien normal dans la région postérieure alors que la partie antérieure ne présente qu’une bande étroite d’épithélium malpighien normal. Zone de jonction chez une femme de 30 ans (conisation)

Épithélium malpighien Diapositive La zone de Jonction: épithélium malpighien, métaplasie épidermoide , zone glandulaire (cylindrique) avec des orifices cryptiques 04 crypte cervicale Épithélium malpighien Glandes et cryptes Il n’est pas toujours possible de distinguer macroscopiquement la zone entre la partie mature et la partie plus récente. Chez la femme adulte l’épithélium métaplasique devenu malpighien est souvent coupé par des espaces où des cryptes glandulaires et leurs canaux émergents. Alors que les glandes sont bordées par un épithélium cylindrique (en haut à gauche), les canaux, au point d’émergement, présentent un épithélium métaplasique (en bas, à droite). A l’examen macroscopique à la loupe, mais aussi en colposcopie, les canaux glandulaires sont reconnaissables par leur aspect de poinçonnage (en bas à gauche). Orifice glandulaire Métaplasie

05 La zone de jonction (T-zone) Diapositive Cellule de réserve L’épithélium est produit par la différentiation des cellules de réserve. Epithélisation Epithélium Métaplasique Au niveau de la zone de jonction les cellules de réserve ont un rôle spécifique dans le développement de l’épithélium métaplasique. Ce sont de très petites cellules avec des noyaux très foncés, situées juste au dessous de l’épithélium cylindrique (en haut, à gauche). Elles prolifèrent et peuvent aboutir à une hyperplasie (hyperplasie des cellules de réserve) et donner naissance à un épithélium métaplasique (en bas à gauche) qui devient progressivement malpighien. Ces cellules de réserve sont de cellules souches, puisqu’elles peuvent donner naissance à de nombreuses variétés de tissus. Elles peuvent aussi être à l’origine de certaines tumeurs rares du col : carcinomes à petites cellules, tumeurs neuroendocrines, carcinoïdes, tumeurs mixtes…). Au niveau de cette zone de jonction un autre phénomène, en plus de la métaplasie, peut être détecté par l’histologie. La maturation de l’épithélium métaplasique ou malpighien peut pousser l’épithélium cylindrique vers la surface, formant comme des crêtes (en bas à droite). Une telle « épithélisation » peut parfois se voir macroscopiquement (ou à la colposcopie). L’épithélium cylindrique est refoulé et remplacé (épithélisation).

06 Infection par l’HPV Diapositive Koilocytes Petites cellules malpighiennes Lorsque l’infection à HPV persiste, l’épithélium malpighien prend un aspect caractéristique. Dans les couches supérieures (généralement dans celles intermédiaires), on observe des cellules de taille moyenne avec des noyaux plus foncés et un peu irréguliers et entourés d’un halo cytoplasmique (figure du haut). On peut aussi les identifier sur un frottis (koilocytes) et elles sont le signe caractéristique d’une infection à HPV, mais elles ne sont pas pathognomoniques des HPV oncogènes, on les trouve également dans les condylomes acuminés. Un autre aspect caractérise l’infection à HPV: c’est la présence de petites cellules dans la partie médiane de l’épithélium malpighien stratifié; il s’agit de kératinocytes (image du bas), traduisant une kératinisation anormale de l’épithélium.

Infection par l’ HPV de la zone de jonction Diapositive 07 Infection par l’ HPV de la zone de jonction Les cellules infectées sont les cellules de type cylindrique et métaplasique. L’infection entraîne: L’arrêt de la maturation de l’épithélium métaplasique L’appartion de parakératose La présence de Koilocytes (cellules infectées) Pas de mitoses Pas d’ atypie En cas d’infection par HPV, en plus des koilocytes et des petits kératinocytes, des zones de kératinisation avec des couches squameuses d’épaisseur variable (hyperkératose) et parfois des cellules nucléées (parakératose) sont observées. Considérant que la structure de l’épithélium est cependant intacte, sans atypie cellulaire ou nucléaire, sans mitose apparente, on ne diagnostique pas une CIN, malgré la présence de l’infection à HPV.

Diapositive Histologie des lésions liées à une infection persistante à HPV: métaplasie ou CIN I 08 L’épithélium malpighien infecté par l’HPV montre une hyperplasie de la basale et des koïlocytes Une lésion de type CIN I se caractérise par des signes d’infection à HPV au niveau des zones métaplasiques ou de l’épithélium malpighien; elle présente des anomalies cellulaires et des mitoses dans le 1/3 inférieur de l’épithélium. L’épithélium métaplasique immature montre des atypies cellulaires et des mitoses (métaplasie immature atypique ou AIM) Les AIM peuvent se développer en CIN de haut grade Des modifications histologiques ultérieures de l’épithélium se produiront en cas de persistance de l’infection. Les cellules basales qui constituent normalement la couche inférieure de l’épithélium et forment une seule rangée juste au dessus de la membrane basale, vont proliférer en plusieurs couches, mais une telle hyperplasie ne constitue toujours pas une CIN. C’est seulement quand, dans l’hyperplasie des cellules basales (qui normalement représentent le tiers inférieur de l’épithélium), apparaissent des atypies cellulaires et surtout nucléaires ou des mitoses que l’on considère qu’i s’agit d’une CIN I. Le diagnostic histologique est difficile si les atypies et les mitoses apparaissent dans une zone métaplasique immature. On observe alors seulement quelques strates de cellules car l’infection à HPV a arrêté l’évolution vers un épithélium malpighien kératinisant. Cet aspect est décrit comme une Métaplasie Atypique Immature (AIM). Dans ce cas des tests immuno-histochimiques sont nécessaires pour déterminer si ces AIM constituent un risque d’évolution vers une CIN de haut grade, voir vers un cancer cervical.

CIN et présence d‘ hyperkératose Diapo 09 Parakératose, hyperkératose et amas de kératine dans un épithélium malpighien infecté par HPV Epithélium malighien infecté par l‘HPV CIN et présence d‘ hyperkératose Sur l’image de gauche on distingue un épithélium malpighien bien structuré, avec des signes d’infection à HPV sous forme d’une couche épaisse de cellules kératinisées (hyperkératose) et quelques cellules encore nucléées (parakératose). Quelques boules de kératine sont visibles. Il n’y a ni atypie, ni mitose, il ne s’agit pas encore d’une CIN. Sur le plan morphologique cependant, devant une telle image d’hyperkératose une biopsie est recommandable car, de façon assez fréquente, l’épithélium sous jacent peut présenter des atypies et des mitoses, signant une CIN (figure de droite montrant une CIN III, kératinisante). Parakératose Boule de kératine Hyperkératose

Histologie d’un épithélium malpighien infecté par l’HPV Diapositive 10 Histologie d’un épithélium malpighien infecté par l’HPV a Koilocytes dans la partie supérieure de l’épithélium b L’infection à HPV, outre la présence typique de koïlocytes (figure du haut), est souvent associée à d’autres aspects histologiques. L’architecture normalement stratifiée de l’épithélium malpighien n’est pas totalement intacte en raison d’une maturation interrompue. On constate une densité cellulaire et nucléaire augmentée et une inversion de la polarité normale des noyaux (image du bas); mais en absence d’atypies et de mitoses il ne s’agit toujours pas d’une CIN. Perte de la polarité des cellules, pa d’atypies ni de mitoses

Epithélium malpighien infecté par l’HPV Diapositive Epithélium malpighien infecté par l’HPV 11 L’ADN du virus HPV peut être identifié directement dans l’épithélium par hybridation in situ et l’immunohistologie révèle par coloration les cellules infectées. Cette image montre sur la gauche un épithélium malpighien typique et sur la droite une zone non totalement stratifiée, infectée par l’HPV. Les cellules infectées sont reconnaissables par leur couleur brune, suite à une réaction d’hybridisation in situ. Les cellules infectées par l’HPV sont colorées en brun (hybridisation in situ )

Saignement sous muqueux Cellules métaplasiques Diapositive Epithélium malpighien infecté par l’HPV 12 Saignement sous muqueux Cellules basales et parabasales Cellules métaplasiques Erosion Les signes d’une infection à HPV au niveau du col sont d’abord trouvés dans l’épithélium malpighien et métaplasique de la zone de jonction. Assez fréquemment sont aussi associés des signes inflammatoires importants au niveau du stroma. La figure montre, à droite, en plus des signes d’infection à HPV dans l’épithélium (hyperplasie des cellules basales), un saignement sous-muqueux, des cellules inflammatoires dans le stroma, et, à gauche, des signes d’érosion. Souvent la destruction des couches cellulaires est si importante qu’il est difficile de voir des cellules de type CIN dans une biopsie ou une conisation. Dans le cas présent, où le frottis cervical avait diagnostiqué une lésion de haut grade, le diagnostic histologique de CIN II/III n’a pas pu être confirmé avec certitude sur le spécimen de conisation parce que la zone de dysplasie avait été détruite et seule l’érosion est encore notable. La zone de jonction est détruite par une ulcération et le stroma est hémorragique. L’épithélium cylindrique n’est pas visible Notez la persistance de quelques cellules métaplasiques, la prolifération de la couche basale de l’épithélium malpighien l’absence d’atypie et de mitose = pas de lésion de CIN

Hyperplasie de la couche Pas d‘atypie, pas de mitose Diapositive CIN et diagnostic différentiel 13 CIN I CIN II CIN III CIN I Les CIN sont classées selon 3 niveaux de sévérité (I,II,III) selon l’extension des atypies et des mitoses dans l’épithélium malpighien, comme le montre le schéma en haut à gauche. Si les atypies et les mitoses sont limitées au tiers inférieur de l’épithélium, il s’agit d’une CIN I (en haut, à droite). Une progression de ces anomalies sur les 2/3 inférieurs de l’épithélium signe une CIN II, et l’atteinte de la totalité de l’épithélium une CIN III. L’hyperplasie des cellules basales (image du bas), peut à première vue, suggérer une CIN II ou III. Mais avec un grossissement supérieur au microscope, l’absence d’atypie cellulaire et de mitose ne le confirme pas. Hyperplasie de la couche basale Pas d‘atypie, pas de mitose

CIN III avec de petites cellules foncées et une perte de polarité Diapositive CIN de Haut grade(1) 14 Dans les CIN III on observe, dans toute l’épaisseur de l’épithélium, des petites cellules à noyau foncé. Elles mesurent en général seulement 10 micromètres de diamètre (1 micromètre = 1/1000 mm) et ont un axe cellulaire et nucléaire différent. La densité de ces cellules et de leur noyau est élevée, leur nombre par unité de surface est plus grand que dans un épithélium malpighien normal. CIN III avec de petites cellules foncées et une perte de polarité

p16INKA4a est un marqueur de CIN de haut grade Slide CIN de Haut grade (2) 15 a b Les CIN de haut grade ne se limitent pas à la partie superficielle de l’épithélium de la zone de jonction. Lors de la progression des lésions de CIN I à CIN III, les cryptes cervicales de type cylindrique sont progressivement bordées par un épithélium malpighien anormal ou par des métaplasies non matures. Dans les CIN III les cryptes profondes présentent assez souvent des modifications dysplasiques. L’image de gauche montre les cryptes de l’épithélium cylindrique jouxtant une aire de CIN de haut grade, avec des petites cellules à noyau sombre et une perte de la polarité. En principe les CIN se situent dans la partie papillaire adjacente à la zone de jonction (image de droite). Ici nous voyons soit un épithélium malpighien présentant des images typiques de CIN, soit un épithélium métaplasique avec des atypies (AIM). Pour déterminer si les lésions observées sont de type CIN III, l’immuno-histochimie identifiant la protéine P16INKA4a parait utile. Il s’agit d’un oncogène suppresseur désactivé par certains gènes des HPV (E6 et E7). En raison de la présence de P16 mutée et donc non fonctionnelle dans les cellules des CIN de haut grade, leur effet anti-tumoral ne peut s’exprimer. Une surexpression réactionnelle de P 16 est observée dans les CIN II/III et les AIM et permet ainsi d’identifier ces lésions. p16INKA4a est un marqueur de CIN de haut grade CIN III avec les petites cellules foncées (10 µ de diamètre) et perte de polarité

CIN de Haut grade (3) a b c 16 Diapositive CIN III Au niveau des cryptes cervicales (a, c) À la surface et dans les cryptes cervicales (b) Dans l’image en haut à gauche, l’épithélium malpighien parait intact à la superficie. Cependant une crypte près de la surface est partiellement bordée par des aspects de CIN. L’image de droite montre une CIN III superficielle en continuité avec une crypte cervicale. Dans l’image du bas, profondément située (5 à 6mm) dans la partie glandulaire une crypte est bordée par une zone de CIN III. La détermination de la sévérité et de l’extension de la CIN, en particulier dans la zone glandulaire, aura des conséquences sur la décision du type et de l’importance de la chirurgie à pratiquer.

17 CIN de haut grade (4) a b c Diapositive CIN III en surface et dans une crypte cervicale (a) Perte de polarité des cellules (b) Atypie dans toutes les couches de l’épithélium et mitoses (b, c) L’image du haut à gauche montre une CIN s’étendant à la fois en surface et au niveau des cryptes cervicales. Dans l’image du haut à droite une mitose en forme d’étoile est visible, dans la partie médiane de l’épithélium, à un fort grossissement. Dans l’image du bas à gauche des cellules à noyaux très foncés (hyperchromatiques) sont très visibles. Ils sont de tailles variables avec des axes irréguliers (anisocariose).

18 CIN III dans une pièce opératoire Diapositive La section longitudinale de la pièce opératoire du col utérin montre le canal cervical au centre de l’image. La lésion de CIN (fléchée) s’étend comme des travées dans les cryptes de l’épithélium cylindrique glandulaire. Les caractéristiques histologiques d’une CIN ne sont pas discernables en raison du faible grossissement.

19 Métaplasie atypique immature, P16-positive (AIM) b a Slide L’image de gauche montre une métaplasie immature avec des atypies cellulaires (AIM). Le degré d’atypie est cependant faible et il n’y a pas de mitoses. Sur la seule base d’une coloration de routine il n’est pas possible d’établir s’il s’agit d’une lésion de CIN à potentiel évolutif ou non. La coloration immuno-histochimique permettant la mise en évidence de l’antigène suppresseur p16, réalisée sur la même zone, met en évidence une coloration brune des cellules. Ceci indique une possibilité de transformation à court terme en CIN III. Des zones de CIN II/III sont souvent trouvées dans le voisinage des lésions de type AIM, p16 Positive. Les AIM (a) ont un risque de transformation en CIN en cas de positivité à la protéine p16 comme en (b) avec des cellules épithéliales colorées en brun)

cellules basales de l‘épithélium malpighien Diapositive L’antigène Ki-67 dans un épithélium normal 20 La détection immuno-histologique de l’antigène Ki-67, une protéine du noyau, peut parfois être utile pour identifier le degré d’une CIN. L’antigène identifie les cellules qui ne sont pas en phase quiescente (phase R0) du cycle cellulaire, mais qui sont entrées dans le cycle de division (phase G1, S, G2, et mitose). Dans l’épithélium malpighien normal, seules quelques cellules de la zone basale responsables de la prolifération permanente de l’épithélium, sont colorées par le test (flèches). Le test est réalisé grâce à un anticorps monoclonal contre l’antigène Ki-67. L‘antigène Ki-67 détecte des cellules en phase de multiplication et est normalement exprimé dans les cellules basales de l‘épithélium malpighien

21 L’antigène Ki-67 dans les CIN a b Diapositive L’immunocoloration de Ki-67 aide à faire la distinction entre des CIN de haut-grade (a: CIN II; b: CIN III) et une atrophie cervicale (cellules négatives à Ki-67) b En présence de CIN II, la coloration des cellules intéresse les 2/3 de l’épithélium (image du haut). En cas de CIN III, toutes ou presque toutes les cellules sont colorées (photo du bas).

22 Les capillaires dans les CIN de haut grade Diapositive L’immuno-histologie permet d’améliorer la visualisation des capillaires et de leurs trajets lorsqu’existe des lésions de CIN, alors qu’ils ne sont pas toujours bien visibles avec une coloration habituelle. Des molécules spécifiques (CD 31) permettent d’identifier des cellules endothéliales de la paroi des vaisseaux sanguins. Dans les lésions de CIN III des capillaires étirés sont observés le long de la membrane basale. Ce phénomène est visible, non seulement dans la CIN bordant la zone de jonction ,mais comme le montre l’image, aussi en bordure de deux cryptes cervicales jouxtant une CIN III (flèches). Dans la partie inférieure gauche de l’épithélium on note deux cryptes non contigües, bordée par un épithélium cylindrique normal. Il n’existe pas de néo-vascularisation. Les capillaires streched circular sous la membrane basale sont typiques pour les CIN de haut grade ( cryptes avec lésion de CIN III) - Coloration Immunohistochimique (CD 31) -

23 CIN III avec micro-invasion a b Slide Micro-invasion Quand la membrane basale a été rompue par une CIN III, et que l’extension en profondeur et en surface n’excède pas certaines dimensions, le diagnostic est celui de cancer micro-invasif. L’extension de l’invasion détermine la classification en pTNM ou en FIGO. L’image du haut montre une CIN III avec une rupture de la basale par des cellules atypiques en un point. Du fait que l’invasion ne concerne que quelques rangées de cellules et reste de l’ordre du micron, c’est encore un stade précoce de microcarcinome (stade 1A1). Une telle micro-invasion n’est pas toujours détectable par une coloration habituelle. Des colorations spéciales permettent de mieux mettre en évidence une rupture de la membrane basale. Dans l’image du bas, une coloration argentique est utilisée. La membrane basale visible sous la forme d’une ligne nette, n’est plus identifiable au niveau de la CIN (flèche). Il s’agit d’une micro-invasion localisée. Un carcinome micro-invasif ne peut être diagnostiqué par l’histologie que sur un prélèvement chirurgical, le diagnostic clinique n’est pas possible. Membrane basale rompue

cancer cervical (hystérectomie) Slide Histologie du cancer cervical 24 a c b cancer cervical (hystérectomie) d ACIS Tous les cancers cervicaux ne sont pas du type malpighien kératinisant (image en haut à gauche) et malpighien non kératinisant (en bas, à gauche). On peut trouver aussi des adénocarcinomes (en haut à droite), dont la forme précoce est l’adénocarcinome in situ (ACIS) Sur l’image en bas à droite une petite zone d’ACIS, présentant un épithélium cylindrique multistratifié avec des atypies cellulaires et des mitoses est observable au niveau de la zone glandulaire. Les cryptes adjacentes sont bordées par un épithélium cylindrique normal. Beaucoup d’adénocarcinomes sont associés à une CIN ou à un carcinome épidermoide invasif. Carcinome épidermoide invasif (a: kératinisant b: non-kératinisant; c: adénocarcinome invasif; d: adénocarcinome non invasif (ACIS)

25 Histologie de l’adénocarcinome du col utérin Diapositive ± 7% des cancers cervicaux sont des adénocarcinomes Essentiellement de type mucineux plus rarement de type endométrioide Rarement à cellulles claires Ou séreux Ou d’autres types Les précurseurs des adénocarcinomes sont des atypies glandulaires et des adénocarcinomes in situ (ACIS) Dans la plupart des cas les adénocarcinomes sont de type mucineux ou endométrioïde. Occasionnellement ils peuvent ressembler à une muqueuse intestinale lorsqu’ils présentent des cellules cupuliformes (adénocarcinome mucineux de type intestinal). Une connaissance des formes histologiques rares d’adénocarcinomes est utile car elles diffèrent en termes de pronostic et de traitement (ceci inclus les adénocarcinomes séreux et villeux) Si des petites anomalies histologiques n’atteignant pas encore la définition d’ACIS sont observées dans l’épithélium cylindrique du col, il s’agit d’une atypie glandulaire. La nomenclature OMS mentionnent un autre groupe important de carcinomes du col qui ne peuvent être classés ni dans les carcinomes malpighiens ni dans les adénocarcinomes. Il s’agit de carcinomes neuro-endocrines où les marqueurs neuroendocrines peuvent être identifiés par immunohistochimie (synaptophysine, énolase, chromogranine A). L’origine de ces carcinomes est probablement au niveau de la réserve de cellules multipotentes situées proche de la zone de jonction, jouxtant immédiatement les cellules cylindriques.

Les carcinomes et les lésions précurseurs du vagin, de la vulve et des régions anogénitales causées par l’HPV Slide 26 a b c Il existe une augmentation de lésions de type CIN liées à l’ HPV situées au niveau de la vulve, du vagin et de l’anus, en particulier chez les femmes jeunes. Chez les femmes plus âgées ces lésions sont plus souvent non liées à l’HPV. Les femmes présentant une déficience immunitaire (VIH+) ou sous traitement immunodépressif (transplantées…) ou fumeuses, ou présentant une CIN ou un cancer du col sont à risque plus élevé de lésions de la vulve (VIN), du vagin (VAIN) et de l’anus. Dans les néoplasies intraépithéliales de la région ano-génitale on observe plus souvent des lésions multifocales dans un ou plusieurs organes (image du bas à gauche). L’histologie ressemble à celle d’une CIN, souvent avec des aspects verruqueux (image en haut à gauche). Dans beaucoup de cas il faut des années pour qu’une lésion micro invasive se développe en un ou plusieurs points (image de droite) Les lésions vaginales (VIN) sont souvent verruqueuses (a) ou de type basaloide. Un cinquième des VIN sont associées à des micro-invasions (b) ou à des cancers invasifs ou à des CIN, ou à des lésions vulvaires (VAIN), ou anogénitales, et dans 70% des cas elles sont multifocales (c)

Slide 27 Merci Cette présentation est disponible sur le site de l’UICC: www.uicc.org/curriculum Merci de votre attention. Cette présentation peut être téléchargée à partir du site web de l’UICC.