26e Réunion de la Société française Neurophysiologie des Myotonies F. Wang 26e Réunion de la Société française d’Electromyographie 17-19 octobre 2002

Myotonies Cliniquement : retard de relaxation musculaire après contraction volontaire ou percussion Sur le plan électrique : contraction musculaire prolongée, décharge répétitive Symptômes Physiopathologie ENMG Blocage Raideur Hyperexcitabilité membranaire Décharge myotonique Faiblesse Inexcitabilité membranaire et/ou composante dystrophique Réduction de la taille de la réponse M au repos ou après tests de provocation (froid, effort) Tracés myogènes Douleur

Contraction volontaire Myotonie: clinique Percussion Contraction volontaire

Classification : Myotonies Pathologies dystrophiques - Dystrophie myotonique (Steinert) - Myopathie myotonique proximale (PROMM) Pathologies non-dystrophiques - Canalopathies chlore  Myotonie congénitale (AD Thomsen, AR Becker) - Canalopathies sodium  Paramyotonie congénitale (Eulenburg)- Adynamie épisodique (Gamstorp)  Myotonie fluctuante  Myotonie permanente  Myotonie sensible à l’acétazolamide - Schwartz-Jampel (éléments malformatifs multiples, myotonies et pseudomyotonies)

Myotonies acquises Myotonies induites Myotonies révélées Clofibrate (Atromidin®) Inhibiteurs de l’hydroxymethylglutaryl-CoA-reductase (Lipitor ®, Lescol®, Pravasine®, Zocor®) Chloroquine (Nivaquine®, Plaquenil®) Colchicine 2,4-Dichlorophenoxyacetate (herbicide bloquant la gCl-) Myotonies révélées Suxamethonium (Myoplégine®) ß2 mimétiques: Fenoterol (Berotec®, Duovent®), Ritodrine (Pre-par®) Myotonies des neuropathies : syn. d’Hausmanowa-Petrusewicz Myotonies vraies, sporadiques, aux M. Sup. et à la langue Neuropathie périphérique

Paramyotonie- Adynamie Début Myotonie Muscle Steinert 0-adulte méconnue warm-up dystrophie musculaire : distale, face, cou PROMM 8-50 méconnue chaleur dystrophie proximale hypertrophie des mollets douleur ou inconfort Thomsen 0-puberté ++ warm-up hypertrophie musculaire Becker 5-12 +++ warm-up hypertrophie musculaire faiblesse (warm-up) Paramyotonie- Adynamie enfance adolescence paradoxale exercice froid, K+ faiblesse (10-60’) : court repos après ex. imp., froid, K+ M. fluctuans enfance retardée K+ trophisme musculaire N M. permanens +++ permanente hypertrophie musculaire +++ M. sensible au Diamox forme congénitale paradoxale insens. K+

Définition : décharge myotonique AAEM Glossary of Terms in Electrodiagnostic Medicine Décharge répétitive : 20 - 80 Hz. Deux types : 1) potentiel biphasique (positif – negatif) dont la durée est < 5 ms resemblant à une fibrillation 2) onde positive d’une durée entre 5 et 20 ms resemblant à une onde lente L’amplitude et la fréquence des potentiels doivent augmenter et diminuer. Ces changements produisent un son musical caractéristique « bombardier en piqué ». Décharges déclenchées par : insertion de l’aiguille, la percussion musculaire ou la contraction volontaire

Décharge neuromyotonique répétitive complexe Décharge neuromyotonique Fréquence 20-80 Hz 5-100 Hz 150-300 Hz Amplitude dim. et aug. stable diminue Son avion en piqué bateau à moteur voiture de course Survenue insertion contraction percussion mus. spontanée insertion, ischémie percussion ner. Physiopatho. hyperexcitabilité de la f.m. exc. éphaptique et cyclique de f.m. voisines origine axonale motrice Etiologies maladies myotoniques neuropathie myopathie syndrome d’Isaac

Détection musculaire par électrode-aiguille Décharges myotoniques - 5 muscles : deltoïde, extenseur commun des doigts, 1er interosseux dorsal, quadriceps, jambier antérieur - 0 : pas de salve + : salves provoquées par la percussion du muscle ou le déplacement de l’aiguille ++ : salves spontanées +++ : salves subintrantes - 7’ de refroidissement : 1er interosseux dorsal (paramyotonie) Signes myogènes - Steinert - PROMM - Becker - Durant les crises d’adynamie épisodique

Electromyographie de surface Muscles palmaires - 3 X 4’’ de contraction volontaire maximale à 30’’ d’intervalle Becker - première contraction : le dysfonctionnement du canal Cl est tel qu’une paralysie s’installe induisant une réduction de l’amplitude de iEMG - deuxième et troisième contractions : warm-up responsable d’une normalisation de l’EMG

STIMULATION NERVEUSE REPETITIVE Stimulation du nerf ulnaire au poignet : 40 chocs à 10 Hz Détection : abducteur du V Variation (%) de la taille de la réponse M entre le 1er et le 40e choc Becker : décrément > 25 %

STIMULATION NERVEUSE REPETITIVE Stimulation du nerf ulnaire au poignet : 5-10 Hz pendant 10’ Détection : abducteur du V Durant une crise d’adynamie épisodique : incrément > 300 % Stimulation du nerf ulnaire au poignet : séries de 10 chocs à 2-3 Hz - conditions basales (> 32°C) - immédiatement après une contraction volontaire max. de 20’’ - 3’ après la contraction volontaire max. de 20’’ - idem après refroidissement (20-25°C) Détection : abducteur du V Paramyotonie-adynamie : décrément (max. à froid, 3’ après effort)

Jackson et al., Muscle Nerve 1994 Taille de la réponse M Jackson et al., Muscle Nerve 1994

Jackson et al., Muscle Nerve 1994 Taille de la réponse M Jackson et al., Muscle Nerve 1994

+ +/0 + froid Résumé Décharge myotonique Signes myogènes EMG de surface SNR Steinert + PROMM Thomsen Becker 40 chocs à 10 Hz décrément > 25% Crise d’adynamie +/0 1O’ à 5-10 Hz incrément > 300% Paramyotonie adynamie + froid 2-3 Hz décrément (et réduction de la taille de la réponse M) max. à froid, 3’ après exercice court de 20’’ Résumé

DMPK: myotine protéine kinase Génétique Trans. Chromo. Gène Mécanisme Steinert AD 19q13.3 DMPK: myotine protéine kinase amplification d’une répétition CTG (>50) PROMM 3q21 protéine ZNF9 amplification d’une répétition CCTG (75-11.000) Thomsen 7q35 canal Cl musculaire CLCN1 Becker AR mutation Paramyotonie adynamie 17q23-25 sous-unité  du canal Na musculaire voltage-dépendant SCN4A M. fluctuans M. permanens M. sensible au Diamox

sans effet dans la paramyotonie Traitements Quinine (200 to 1.200 mg/j) Phénytoïne (300-400 mg/j) Méxilétine (150 to 1.000 mg/j : Mexitil (antiarythmique de classe I, stabilisateur de membrane) Tocaïnide (toxicité hématologique) Dilantine (300 to 400 mg/j, niveau thérapeutique : 10 - 20 µl/ml) Diurétiques thiazidiques (diminution du K+ extracellulaire) Procaïnamide (125 to 1.000 mg/d) (risque de LE disséminé) Carbamazépine : Tegretol (inhibiteur du canal Na) Acétazolamide (125 to 750 mg/j) : Diamox (inhibiteur de l’anhydrase carbonique) diminution de la kaliémie par acidose métabolique) sans effet dans la paramyotonie

Génétique des canalopathies Cl Tableau clinique de myotonie congénitale si > 50% des canaux Cl- sont non fonctionnels Canal Cl- a une structure tétramérique 1 allèle muté et 1 allèle non muté : 4 monomères normaux : 1/16 4 monomères anormaux : 1/16 3 monomères normaux et 1 anormal : 4/16 3 monomères anormaux et 1 normal : 4/16 2 monomères normaux et 2 anormaux : 6/16 - Mutation qui rend le canal Cl- non fonctionnel quand 3 monomères sont anormaux : 5/16 des canaux Cl- sont non-fonctionnels Hétérozygote de la forme AR (myo. infraclinique chez l’homme) - Mutation qui rend le canal Cl- non fonctionnel quand 1 ou 2 monomères sont anormaux : 15/16 ou 10/16 des canaux sont non-fonctionnels Forme AD 2 allèles mutés : 100% des canaux Cl- sont non fonctionnels Homozygote de la forme AR (forme plus sévère que l’AD)