LE BCG Levée de l’obligation vaccinale? Service de PMI et des crèches de Paris DFPE Dr Véronique Dufour SFSP Audition publique 13 et 14 novembre 2006

PARIS : Ville et Département 30 000 naissances par an Environ 27 190 enfants gardés en établissements petite enfance 68 centres de consultations infantiles 71 856 enfants suivis dans ces consultations en 2005 avec une majorité de moins de 2 ans

PARIS Incidence de la tuberculose Population à risque Maillage PMI Etablissements petite enfance Différents du reste de la France , donc difficile d’en tirer des conclusions à l’échelon national

Chronologie des évènements (1) Décret du 30 Juin 2004 Arrêté du 13 Juillet 2004 BEH du 3 Mai 2005 : le point sur la tuberculose « Perspectives d’évolution de la politique vaccinale BCG en France » Circulaire DGS du 5 Octobre 2005 Communiqué de la DGS du 14 Décembre 2005

Chronologie des évènements (2) Connaissance de la circulaire du 5 Octobre 2005 dans le service de PMI de Paris en Novembre 2005 par des voies diverses Transmission officielle à ce service par la DDASS de Paris mi-Janvier 2006 Disparition du monovax en janvier 2006

Application en PMI à Paris Arrivée du BCG SSI dans les centres de consultations PI mi-janvier 2006 Envoi le 1er Février 2006 à tous ces centres , à tous les médecins du service , à toutes les puéricultrices de consultation , des structures d’accueil , à domicile , d’un récapitulatif des dispositions règlementaires avec position du service pour application dans ces centres de consultation et dans les crèches et chez les assistantes maternelles

PHARMACOVIGILANCE Double déclaration : Régionale : les centres de Paris et fiches de déclaration Sanofi Pasteur MSD : mise en place d’un numéro spécial pour la DFPE et accord pour recueillir nos déclarations

Le BCG en PMI avant 2006 2003 : vaccin (monovax essentiellement , BCG ID) : 39 666 doses achetées tuberculine (monotest et tub ID lyophylisée) : - 31 061 2004 : vaccin (idem) : 24 052 ( loi en juin: pas de revaccination , ni contrôle tub après ) tuberculine (idem) : 23 949 2005 : vaccin(idem) : 13 058 (problème de marché ) tuberculine (tubertest ID): 15 530

Activité BCG SSI des consultations de PI de Paris de Janvier à Novembre 2006 52centres sur 58 Nombre de flacons achetés : 4625 Nombre de flacons en stock : 937 Nombre de flacons utilisés : 3688 Nombre d’injections vaccinales effectuées : 5731 Nombre d’injections avec un BCG apporté par la famille : 226 (3,8%)

Nombre de cas déclarés à la Pharmacovigilance SPMSD depuis Janvier 2006 Sur 5731 BCG SSI : 29 cas déclarés 9 mésusages 8 abcès identifiés 11 cas décrits comme limite ( tuméfaction , inflammation , nodule , adp , etc.) 1 cas de micro-pétéchies thorax et front (2 heures après vaccination-guérison) Donc 0,5 % de déclaration

Estimation du nombre de doses 0,05 ml effectuées par flacon en PMI Approximative , ressentie par les professionnelles : 2,37 Maximale , estimée : 4 Extrapolée des chiffres : 1,55

Participation de la PMI dans le dépistage autour d’un cas (1) Coordination des services du département Janvier 2003 : une famille avec 2 femmes et 9 enfants tous atteints dont une miliaire et un avec atteintes méningée et hépatique découverte du cas index , le père africain polygame ,avec DO et enquête incomplète Plus fluide depuis l’existence d’un protocole ( Octobre 2003 ) , mais non encore parfaite

Participation de la PMI dans le dépistage autour d’un cas (2) Hors établissements d’accueil de la petite enfance 2003 : un parent dans un hôtel du 11ème , dépistage dans 2 PMI 2004 : un adulte dans un hôtel du 10ème , 51 enfants testés :un enfant de 2 mois sans BCG contaminé PIT 2005-2006 : participation au cas de Lariboisière 2006 : un bébé 7 mois traité par trithérapie enquête familiale et recherche 2ème épouse

Nécessité de la mise en place d’un protocole avec les hôpitaux et amélioration de la coordination avec la cellule de lutte anti- tuberculeuse Difficulté de cohérence et absence de protocole clairement identifié Harmonisation de l’application des protocoles et de leur faisabilité Méconnaissance des services entre eux

Les établissements petite enfance de Paris Application des textes en vigueur

Position du service (1) avec la réglementation actuelle « On admet les enfants que s’ils sont vaccinés  » « Les contre-indications ne relèvent pas du mode de garde collectif » , mais les cas particuliers sont à étudier entre médecins (ville –hôpital-crèche-arrondissement )

Position du service (2) Difficultés à apprécier : Faux certificats Certificats de complaisance Vaccins incomplets Simulacre de vaccination Combien , dans quelle population : danger

Position du service (3) Chez les assistantes maternelles libérales: pour les enfants placés : impossible à gérer par PMI , mais par médecin traitant puisque les parents sont les employeurs Mais contrôle de l’assistante maternelle , de sa famille et de toute personne vivant dans son foyer et en contact avec les enfants par la PMI

Les établissements petite enfance Dépistage autour d’un cas depuis 2000 À partir d’un membre du personnel ou stagiaire : 10 situations dont la plus ancienne en 2000, crèche 80 places , 6 enfants traités pour infection avec protocole et évaluation très variés À partir d’un parent : 3 cas dont le dernier en 2006 , juste après Lariboisière À partir d’un enfant : 1 cas en 2002 , mère à l’origine

Nécessité de la mise en place d’un protocole avec les hôpitaux et amélioration de la coordination avec la cellule de lutte anti- tuberculeuse Difficulté de cohérence et absence de protocole clairement identifié Harmonisation de l’application des protocoles et de leur faisabilité Méconnaissance des services entre eux

Risque lié à la vie en établissement (1) Théoriquement nul : Agrément PMI Suivi annuel en médecine du travail du personnel Population usagère massivement à faible risque Médecin de l’établissement

Risque lié à la vie en établissement (2) La place des parents dans les établissements : Phase d’adaptation où ils sont très présents Participation souhaitée (crèche parentale, projet d’établissement ) Implantation de crèches sur des zones géographiques à fort taux d’exposition La crèche peut être un lieu hautement exposant , en présence d’un contaminateur

Risque lié à la vie en établissement (3) Médecine du travail : statutaire, professionnelle et préventive insuffisamment performante Dépistage autour d’un cas lié au personnel fixe ou stagiaire Nécessité du verrouillage sanitaire et rigueur de l’analyse du risque pour les adultes en établissement

Risque lié à la vie en établissement (4) Place du médecin de crèche , principale difficulté : en trouver ! Nécessité absolue de renforcer l’efficacité de la médecine du travail

Arguments pour le ciblage du BCG (1) Vaccination ciblée sur les enfants à risque et non sur les régions à forte incidence (Ac. de med.) Grands écarts d’exposition suivant les enfants Agent contaminateur toujours un adulte : protéger les enfants du risque encouru par exposition aux adultes Vaccin , non altruiste , protège l’enfant vacciné des formes graves de tuberculose , pas son entourage

Arguments pour le ciblage du BCG (2) Rapport inversé de la balance bénéfices/risques depuis BCG SSI en population non exposée Chiffres : reflet de la baisse effective de la vaccination Faible efficacité de ce vaccin , surtout après un an , et essentiellement sur les formes graves avant

RESERVE ! Insuffisance relative de précision des critères d’évaluation du risque : leur définition et l’appréciation par le vaccinateur de la nécessité de leur application ou de faire sa propre évaluation du risque encouru par le patient Faire ce BCG réellement chez le très jeune nourrisson pour être efficient : >> implication des maternités ,leur donner les moyens de le faire ( personnel,sortie précoce ) >>possibilité de rendez-vous précoce dans les PMI et chez le médecin en ville

RESERVE ! (2) Incidence en population générale non négligeable à Paris Chiffrer l’intérêt de remettre un contrôle tuberculinique obligatoire à des âges clé en population générale Dépistage des adultes bacillifères avec moyens clairs et suffisants ( renforcer médecine du travail pour le personnel soignant ou pas travaillant auprès des très jeunes enfants )

RESERVE ! (3) éliminer le risque de stigmatisation de la population ciblée,dissocier clairement les préconisations du CSHPF (du pays d’origine aux conditions socio-économiques faibles) d’un dispositif discriminatoire (en PMI,carnet de santé de l’enfant toujours réclamé par la préfecture comme attestation de présence sur le territoire ) Le sujet éthique,du ressort de l’Etat, doit être pensé conjointement à la politique de santé publique

Finalement ! Trouver un équilibre entre toutes ces données,édicter des règles suffisamment claires et compréhensibles,s’engager entre: éthique et accueil , bénéfices et risques, dépistage et diagnostic, afin de pouvoir permettre une vaccination ciblée des enfants potentiellement exposés à des adultes contaminateurs : créer les conditions et les règles pour qu’elles soient acceptables et applicables !