radioprotection en rythmologie Paul BRU - Cécile DUPLANTIER-DUCHENE - Antoine MILHEM

radioprotection en rythmologie réglementation bases physiques risques encourus limitation de la dose reçue par le patient limitation de la dose reçue par le personnel mesure des doses reçues

Les grands principes 3 Ordonnance 2001-270 du 28 mars 2001 CIPR 73 CIPR 60 Directive EURATOM 96/29 Principes fondamentaux Directive EURATOM 97/43 Exposition des patients Ordonnance 2001-270 du 28 mars 2001 Code de la santé publique Ar. R. 1333-1 à 1335-8 Ar. R. 1333-55 à 1333-74 Code de la santé publique Ar. L. 1333-1 Ar. R. 1333-55 à 1333-74 Décret n°2001-1154 : contrôle de qualité et maintenance des dispositifs médicaux émettant des RI. Décret n°2002-460 : Protection des personnes contre les dangers des RI. Décret n°2003-296 : Protection des travailleurs Décret n°2003-295 : Expositions pour les interventions d ’urgence. Arrêté du 28 Octobre 2005 : formation PCR Arrêté du 15 mai 2006 : zonage Décret n°2003-270 : protection des personnes exposées aux RI à des fins médicales ou médicolégales Arrêté17 juillet 2003 : information des personnes en mn Arrêté 12 février 2004 : Niveau de référence diagnostic 20 juillet 2001 : Applications médicales des radiations ionisantes 18 mai 2004 & arrêté du 22 septembre 2006 : Formation RP des patients 3

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les différentes grandeurs dosimétriques Couple tube générateur : kV, mAs, filtration…., Dose dans l'air (Kerma dans l'air) : Da(mGy) Da = a* Ub Produit dose surface : PDS (cGy.cm²) PDS = Da * Surf (indépendant de la distance) Dose à l'entrée : De (mGy) De = Da * FRD Dose à l'organe : Dt (mGy) DT = (De ou PDS) * coefficient de Monte-Carlo Dose efficace : E (mSv) E =  ( Wt * Dt) 5

Ordres de grandeur des doses efficaces 10 000 mSv : irradiation aiguë, mort rapide 1000 mSv : irradiation aiguë, appariation des signes cliniques 5 mSv : irradiation annuelle naturelle à Clermont-Ferrand 2,5 mSv : irradiation annuelle naturelle à Paris 1 mSv : limite annuelle légale pour la population 1 mSv irradiation annuelle médicale en France 0,4 mSv : irradiation liée à Tchernobyl en France en 1986* * irradiation hétérogène, importance de l'âge. 6 6

risques liés au Générateur de rayon X Ecran Tube à rayons X Film Patient rayonnement diffusé rayonnement de fuite faisceau primaire rayonnement second diffusé 7

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Atteinte de la peau: RADIODERMITE 9

exemple de radiodermite (environ 20 Gy) 7 semaines 18 semaines 18 mois greffe observées le plus souvent en cardiologie interventionnelle au moins jusqu’en 2004 au moins 2 interventions

effets biologiques EFFETS DETERMINISTES EFFETS STOCHASTIQUES 11 Précoces (radiodermites) Survenant toujours au dessus d’un seuil de dose Gravité augmente avec la dose EFFETS STOCHASTIQUES Tardifs (cancers, cataracte) Aléatoires mais risque de survenue proportionnel à la dose reçue Dépourvus de seuil identifié Gravité indépendante de la dose Notion d’instabilité génétique et de susceptibilité individuelle 11

évaluation des risques encourus par le patient en cardiologie étude rétrospective 9% d’un groupe d’assurés par UHC (assurance Privée US) ont reçu au moins une irradiation à visée diagnostique 35 + 23 ans (18-54) 1 à 543 mSv sur 3 ans, moy 15 jusqu’à plus de 50 mSv par an Chen J Am Coll Cardiol 2010;56:702-11

risques encourus par le patient en cardiologie doses estimées dans l’étude : scintigraphie : 15,6 mSv coronarographie : 7 mSv angioplastie : 15 mSv coro-TDM : 16 mSv (ce qui causerait un cancer pour 284 femmes de 40 ans exposées) PM : 1,5 mSv électrophysiologie : 6 mSv Chen J Am Coll Cardiol 2010;56:702-11

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situations à risque en rythmologie : pour le patient resynchronisation risque modéré car patients plus âgés… …mais souvent procédures multiples ablations enfant, jeune femme (seins, éventuelle grossesse) FA : procédures « one shot » plus irradiantes que celles utilisant un système d’imagerie intégrée

imagerie intégrée : IRM mieux que TDM !

Limiter la dose reçue par le patient imagerie intégrée IRM préalable plutôt que TDM qualité de la fusion générateur dispositif de mesure de dose (PDS) filtrage (rayons mous), réglages spécifiques < 25 ans ; contrôles réguliers utilisation : programme adapté, incidences temps d’irradiation : pas de « heavy foot »

optimisation des doses : durée de scopie, mais aussi… diminuer le volume irradié par une collimation du faisceau, mais pas de zoom utiliser des hautes tensions (kV), une basse intensité (mA) et des filtrations additionnelles. pour une même dose au récepteur, plus le faisceau est pénétrant moins la dose au patient est élevée une haute qualité d’image est exceptionnellement nécessaire dose réduite de 75% (Davies Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:262) utiliser le mode pulsé, à de faibles cadences d’images 50% de réduction (Rogers Heart 2010) tenir compte de la cellule (réglage automatique du débit de dose = RAD)

rôle du poids

Les paramètres qui interviennent sur l'exposition : incidences 462 492 2400 56 70 109 1200 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 Face OAG OAD profil Débit de dose (mGy.h-1) Sans vitre ni bas volets plombés Avec vitre et bas volets plombés A 100 cm du sol et 80 cm du centre du champ peau : varier les incidences !

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situations à risque en rythmologie : pour le médecin resynchronisation proximité du patient : extrémités, cristallin longueur de la procédure incidences irradiantes (OAG) ablations risque plus faible car éloignement

irradiation des opérateurs extrêmités cristallin

cataracte radio-induite ?

positions tube-ampli document Philips

Les moyens de limiter l'exposition (temps, distance, écrans) simple a mettre en place mais efficace L’exposition est directement proportionnelle au carré de la distance document Philips 27

moyens de protection les écrans Protection collectives : bas volets, paravent mobile Protections individuelles : tabliers, gants, protège thyroïde (?), lunettes, casque… 28

Les moyens de limiter l'exposition (temps, distance, écrans) paravent plombé mobile paravent plombé fixe vitre au plomb bas volets plombés 29

en rythmologie… Stereotaxis, robots Cathpax

Pour être plus efficace, les écrans doivent être au plus près de la source (partie exposée du patient) 31 31

facteurs d’atténuation

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mesures des doses reçues pour le patient temps de scopie mGy mieux : PDS (Gy.cm²) pour le personnel dosimétrie passive dosimètres opérationnels dosimétrie d’ambiance

B. Livarek

DOSE MAXIMALE ADMISSIBLE Limites de dose DOSE MAXIMALE ADMISSIBLE Pour les personnes exposées : 1990……………………..20 mSv/an 1956……………………..50 mSv/an 1949……………………150 mSv/an 1934……………………440 mSv/an 36

Dosimétrie passive Pour les travailleurs exposés, le port d’un dosimètre passif est obligatoire. Données centralisées par l’ I.R.S.N. Pas moyen radioprotection !! Mais de surveillance 37

Dosimétrie active Depuis 2000, le port d’un dosimètre opérationnel est obligatoire en zone contrôlée Pas moyen radioprotection !! Mais de surveillance instantanée 38

Conclusion : pensez-y ! réglage optimal du générateur +++ temps d’exposition/mode pulsé systèmes d’imageries intégrée (Carto/NavX) pas de zoom – diaphragmes incidences position du tube et de l’ampli bas volets et écrans plus que tabliers position du personnel (distance +++) dosimétrie opérationnelle