IMPORTANCE, ETIOPATHOGENIE ET PRINCIPES DE DIAGNOSTIC DANS LES MALADIES INFECTIEUSES

EMERGENCE= l’apparition de nouveaux agents infectieux ou d’entités cliniques herpès virus 6, 7 - éxanthème viral herpèsvirus 8 – sarcom Kaposi H5N1- grippe aviaire H1N1 – grippe porcine Virus Ebola - fièvre hémorragique Hépatite E SRAS- coronavirus

REEMERGENCE= réapparition d’une pathologie infectieuse connue TBC - 1/ 3 de la population de la Terre - MDR (“multidrugs resistent”) - BK PALUDISME - 1 million de décés /année (Asie, Afrique, Amérique Centrale et de Sud) ROUGEOLE

Bioterrorism

Résistence bactérienne

Agents infectieux: virus, bactéries, champignons, parasites, prions Lors d’une infection, les manifestations cliniques et biologiques traduisent le rapport de force entre la virulence de l’agent pathogène et la réponse immunitaire de l’hôte Agents infectieux Saprophytes – sans pathogénicité (sur la peau ou les muqueuses) Commensaux – sans pathogénicité et assurant une fonction métabolique (ex. rôle dans la digestion) Opportunistes – deviennent pathogènes en cas d’immunodépression) L’infection acquise en ville (communautaire) ou dans un établissement de soins (nosocomiale) Agents infectieux: virus, bactéries, champignons, parasites, prions

Tableau des virus Virus à ARN Orthomyxovirus - v grippaux A, B, C Paramyxovirus – v de la rougeole, v paragrippaux, v ourlien, v respiratoire syncytial Reovirus – rotavirus V de l’hépatite D V de l’hépatite E Coronavirus (syndrome respiratoire aigu sévère – SRAS) V de la rubéole V de la rage Picornavirus – entérovirus (Coxackie, ECHO, poliovirus), v de l’hépatite A, rhinovirus Flavivirus – v de l’hépatite C, fièvre jaunne, dengue V Marburg, Ebola Hantavirus Rétrovirus - VIH

Virus à ADN Parvovirus – parvovirus B19 Papillomavirus Adenovirus Herpesvirus V. herpès simplex 1,2 V. varicelle-zona V. cytomégalovirus V. Epstein-Barr herpèsvirus 6, 7, 8 V de la variole V de l’hépatite B

Bactéries à l’importance médicale AEROBIES Cocci à Gram positif – staphylocoques, streptocoques, entérocoques Cocci à Gram négatif – Neisseria spp, Moraxella, Branhamella Bacilles à Gram positif – Listeria, Corynebacterium, Bacillus Bacilles à Gram négatif – entérobactéries (E. coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Shigella), Pseudomonas, Acinetobacter, Hemophillus, Helicobacter ANAEROBIES Gram positif – Clostridium, Peptococcus Gram négatif – Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella

Bactéries “atipiques” Chlamydia Chlamydia psitacci – ornithose ou psittacose (contact avec des perroquets) Chlamydia pneumoniae – pneumonies interstitielles Chlamydia trachomatis - infections sexuellement transmisibles (le trachome, la lymphogranulomatose vénérienne – maladie de Nicolas Favre, urétrite) Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae – infections respiratoires, manifestations extrarespiratoires (hépatite, éruptions, myoarthralgies, méningo-encéphalite, paralysie de nerf cranien, anémie, thrombopénie, myocardite, péricardite, insuffisance rénale, pancréatite) Mycoplasmes genitaux – infections genitales

Rickettsies Coxiella Rickettsioses à tiques (groupe boutonneux) R. conorii – la fièvre boutonneuse méditerranéenne R: ricketsii – la fièvre pourpre des Montagnes Rocheuses Rickettsioses à poux ou à puces (groupe typhus) R prowazeki – le typhus éxanthématique (épidémique) – le pou R typhi – le typhus murin (endémique) – le puce du rat Coxiella Coxiella burnetii - fievre Q (query fever, query = question)

Spirochetes Treponema Borellia Leptospira Mycobacteries M. tuberculosis M. avium intracellulare M. leprae

POUVOIR PATHOGENE DES BACTERIES Adhésion Invasions Toxines Exotoxines (structure protéique) Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae, Clostridium botulinum: très puissantes et agissent à très faible concentration (anatoxine = toxine inactivée, mais antigénique = vaccin; antitoxine = anticorps anti-toxine = sérum spécifique) Toxine érythrogène (Streptococcus pyogenes) Toxines nécrotiques ou hémolytiques (anaérobies – gangrènes) Vibrio cholerae, certains E. coli ou S. aureus Endotoxines (structure lipopolysaccharidique) – constituant de la paroi de certaines bactéries à Gram négatif libérées au cours de la lyse bactérienne Enzymes Multiplication Extracellulaire obligatoire – bactéries pyogenes Intracellulaire facultative (evolution lente, réchutes) – mycobactéries Intracellulaire obligatoire: Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia

→ Facteurs responsables du dévelopement d’un processus pathogène Infectiosité – capacité de pénétrer dans l’organisme et de s ’y multiplier Pathogénicité – capacité d’engendrer des phénomènes morbides dans l’organisme Virulence – indique auprès de l’ infectiosité et de la pathogénicité, la capacité de développer des effets pathogènes avec un petit nombre de microorganismes Capacité toxigène

POUVOIR PATHOGENE DES VIRUS Effets cytopathogène (inactivation de la fonction des cellules cibles ou leur destruction) – v. grippaux, v. de la rage Pérsistence à l’état latent - herpès virus Intégration au génome de l’hôte - VIH

Infections fongiques Mycoses Endogène – Candida albicans Exogène - Hystoplasma, Aspergillus, Cryptococcus Superficielles – couche cornée de l’épiderme, ongles, muqueuses, cheveux, poils Systémiques

Infections parasitaires Protozoaires (unicellulaires) à localisation Intestinale - Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia Sanguine – Plasmodium, Leishmania Systemique – Toxoplasma gondii Métazoaires (multicellulaires) – vers Ronds - Trichinella spiralis, Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Plats – Schistosoma

MOYENS DE DEFENSE MOYENS ANATOMIQUES La peau et les muqueuses L’excrétion des liquides biologiques Substances chimiques (lysozyme, pH acide de l’estomac) Les aponévroses Les séreuses La rate (rôle dans l’opsonisation - l’asplénie augmente le risque d’infection à bactéries encapsulées –pneumocoque, méningocoque) REACTION INFLAMMATOIRE =l’afflux des cellules sanguines + la vasodilatation + l’apport de facteurs humoraux

ELEMENTS DU SYSTEME IMMUNITAIRE Cellules Les polynucléaires: PN (bactéries), E (parasites), B et mastocytes (parasites) Monocytes-macrophages (agents infectieux à dévelopement intracellulaire) – présentatrices d’antigènes Cellules tueuses naturelles (NK) Lymphocytes T (T = thymus) Lymphocytes B (B = bourse de Fabricius chez les oiseaux) se différencient en plasmocytes sécrétant les immunoglobulines Facteurs humoraux Le système du complément Les immunoglobulines: G, A, M, D, E Les cytokines (glycoprotéines): IL-1, 2, 4, 5, 6, 12; IFN Immunité non-specifique: la phagocytose → chimiotaxie + ingestion + inactivation et destruction intracellulaire + activité microbicide

MECANISMES DE DEFENSE ANTI-INFECTIEUX BACTERIES Non-specifiques Le révêtement cutanéo-muqueux Le complément Les cytokines La phagocytose Spécifiques Rôle des molécules du CMH - LTh1 ou LTh2 activées en fonction du type de cellule activatrice (les macrophages activant Th1, les cellules dendritiques et les LB plutôt les Th2) Th1 induisent une réaction d’hypérsensibilité retardée Th2 stimulent la production d’anticorps Les bactéries à développement extracellulaire detruites par la fixation des Ac à la surface, l’activation du complément favorisant l’opsonisation et la phagocytose Les bactéries à développement intracellulaire détruites par des macrophages activés par des cytokines (TNF-alfa, IFN-gamma) sécretées par des cellules T, NK

Anticorps sériques: activité neutralisante directe VIRUS Anticorps sériques: activité neutralisante directe Interferons qui agissent à un stade tardif de la replication virale Alfa – leucocytes Beta – d’origine fibroblastique Gamma – lymphocytes T Facteurs de nécrose des tumeurs (TNF- alfa, beta) Immunité cellulaire Cytotoxicité spécifique = TCD8+ Cytotoxicité naturelle = NK Cytotoxicité cellulaire dépendente des anticorps (ADCC)

Les étapes du processus infectieux Contamination – la présence de l’agent infectieux sur les tegumentes et les muqueuses Infection – l’adhésion de l’agent infectieux aux régions spécifiques, la multiplication locale et eventuellement, l’invasion des tissus Maladie – la réponse de l’organisme à l’infection; évolution Infraclinique: sans manifestations cliniques et paracliniques, mais il y a des antigènes et anticorps Inaparente – sans symptomatologie clinique, mais il y a des modifications paracliniques Infection latente – infection asymptomatique dont l’agent infectieux est cantonné au niveau de la porte d’entrée ou des ganglions, avec la possibilité de réactivation dans certaines conditions Portage chronique asymptomatique – portage de l’agent infections pendant 3 – 6 mois après la phase aiguë de la maladie

Le diagnostic des maladies infectieuses Anamnèse: l’historique, les antécédentes personelles pathologiques et hérédocolateralles Données épidémiologiques: la source de l’agent infectieux, moyens de transmission Examen clinique objectif Diagnostic de laboratoire

L’éxamen clinique objectif Syndrome fébrile Syndrome éruptif Syndrome respiratoire Syndrome cardiovasculaire Syndrome digestif Syndrome urinaire Syndrome méningé Syndrome encéphalitique

Le syndrome fébrile Il est présent dans presque toutes les maladies infectieuses et represente la réaction de defense de l’organisme par la régulation de la température du corps au niveau plus haut La chaleur résulte des processus métaboliques hépatiques et musculaires La plus importante perte de chaleur – au niveau des tégumentes et muqueuses – 60 – 70%. Le centre termoregulateur – dans le hypothalamus Les mécanismes de la fièvre Les pirogènes éxogènes (agent infectieux, toxines) ont une action sur les phagocytes que les stimulent à la production des pirogènes endogènes (IL-1) qui actionnent sur l’hypothalamus, en angageant la synthèse de PGE2 et l’apparition de la fièvre L’aspirine et d’autres anti-inflammatoires non-steroidiens (AINS) ont une action d’inhibition de la synthèse PGE2, en empêchant l’apparition de la fièvre

EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN PATHOLOGIE INFECTIEUSE

ORIENTATION, DIAGNOSTIC, ACTIVITE ANTI-INFECTIEUSE → ELEMENTS BIOLOGIQUES D’ORIENTATION VERS UNE PATHOLOGIE INFECTIEUSE Hémogramme Hématies Anémie d’origine centrale (arégénérative) – infection subaiguë, prolongée Anémie d’origine périphérique (régénérative) hémolytique (immunologique = mycoplasmes, EBV; non-immunologique = endocardite sur prothèse) Leucocytes Polynucléose neutrophile = bactéries pyogènes; neutropénie = viroses Hyperéosinophilie = parasitose Lymphopénie = VIH Monocytose = TB, viroses Syndrome mononucléosique = EBV Plaquettes – thrombopénie = viroses, coagulation intravasculaire disseminée; thrombocytose = infection chronique Marqueures de l’inflammation (non-spécifiques) = la vitesse de sédimentation, la protéine C réactive, la procalcitonine sérique

→ ELEMENTS DU DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE: TECHNIQUES D’IDENTIFICATION DES AGENTS INFECTIEUX Diagnostic direct Mise en évidence de l’agent infectieux L’éxamen direct au microscope: sans coloration préalable, coloration Gram, Ziehl, Giemsa L’immunofluorescence directe La culture sur des milieux nutritifs La culture cellulaire (en visualisant l’effet cytopathogène) Mise en évidence d’antigènes ou du génome La recherche d’antigènes solubles dans differents liquides biologiques Les techniques de biologie moléculaires (PCR) Diagnostic indirect – le serodiagnostic (la mise en evidence d’Ig M et/ou l’ascension des taux sur 2 prélévements réalisés à 15 jours d’intervalle = infection récente et/ou réactivation L’agglutination La fixation du complément L’immunofluorescence indirecte ELISA Western-blot

→ DETERMINATION DE L’ACTIVITE ANTI-INFECTIEUSE D’UN ANTIMICROBIEN = Activité des antibiotiques et antibiogramme par les méthodes Par dilution Par diffusion

EXAMENS BIOLOGIQUES PAR SITE Principes generaux Conditions optimales d’asepsie Avant toute antibiothérapie Acheminé rapidement au laboratoire Le microbiologiste informé du contexte clinique et des hypothèse diagnostiques Sang Hémoculture Frottis sanguin Techniques de concentration: goutte épaisse (Plasmodium) Urines Bandelette urinaire (BU) Examens cytobactériologiques des urines (ECBU) = le nombre des leucocytes + la concentration bactérienne Antigènes solubles

Prélévements de la sphère ORL Selles Coproculture Recherche des toxines (Cl. difficile) Examen parasitologique Recherche des virus (rotavirus, entérovirus) Prélévements de la sphère ORL Secretions nasales et rhinopharyngées, pus de sinus Pus auriculaire Prélévements de gorge Le test de diagnostic rapide (TDR) streptococique L’éxamen cytobactériologique Secretion bronchopulmonaires Liquide cephalorachidien Pus et liquides d’épanchement (ponction ou intraoperatoire) Prélévements osseux Prélévements de la peau et des phanères Secretions génitales Examens de moelle osseuse Biopsie tissulaire

IMAGERIE MEDICALE La radiographie L’echographie Le scanner ou tomodensitométrie L’IRM