FORMATION SUR LA TOXICOMANIE C.C.A.S de REIMS VENDREDI 5 octobre 2007 FORMATION SUR LA TOXICOMANIE V Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007 Impact de la prise de produits illicites sur le comportement et la pensée Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

Mode d’action des drogues sur la pensée, le fonctionnement psychique Les effets stimulants, euphorisants éprouvés lors de la prise d’une drogue s’expliquent par certains processus neurobiologiques qui se déroulent dans le cerveau. La dopamine est impliquée dans le contrôle et la régulation des états émotifs dont le plaisir. Les endorphines substances opioïdes endogènes interviennent dans le contrôle de différentes fonctions physiologiques: contrôle de la respiration, dans la perception de la douleur l’effet analgésique de la morphine jouant un rôle dans la régulation des émotions. La plupart des drogues agissent selon le même principe l’action pharmacologique modifie la recapture des psycho stimulants ou à la stimulation de certains récepteurs; le noyau mésencéphalique des neurones dopaminergiques sensibles au plaisir est la région donnant lieu au comportement d’autostimulation, contenant des récepteurs opiacés, nicotiniques, cannabinoïdes permettant aux drogues de stimuler directement (morphine, héroïne), l’activité des neurones dopaminergiques. Cette convergence de l’effet des produits addictifs explique les sensations de plaisir et permet de comprendre pourquoi le toxicomane peut passer d’un produit à l’autre. L’héroïnomanie ou la morphinomanie entraînent une excitabilité des neurones à noradrénaline, elle est révélée lors du sevrage vu l’interruption brutale des récepteurs opiacés, d’où les manifestations comportementales (instabilité, excitation, irascibilité et agressivité, oscillations rapides des sentiments et de l’humeur liées un manque de drogue. Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

Les manifestations psychiques de l’usage du cannabis L’ivresse cannabique : on retrouve - Des troubles du cours de la pensée avec désorientation temporelle, troubles mnésiques, troubles de la vigilance (risque au volant), perturbations de la libido; - Des altérations sensorielles (vision, ouïe, odorat, goût, schéma corporel), des troubles de l’équilibre et de la coordination des mouvements; Des troubles thymiques et dissociatifs avec euphorie, anxiété, agressivité, dépersonnalisation, hallucinations, délire, un comportement inadapté. L’intoxication est inaugurée par un sentiment de bien-être avec loquacité, rires inadaptés ou sédation, voire léthargie, sentiment de ralentissement de l’écoulement du temps, sensations vertigineuses, nausées, bouffées de chaleur. La décompensation psychotique liée au H voit un syndrome délirant à thème de persécution avec anxiété,labilité émotionnelle, dépersonnalisation, amnésie, tremblements et incoordination motrice. Les psychotiques chroniques recourent au cannabis cherchant son aspect socialisateur, paradoxalement psycho stimulant et anxiolytique Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007 Impact sur le comportement et la pensée du crack et de la cocaïne Les effets cliniques les plus puissants suivent l’usage de crack ou de cocaïne par voie injectable. Lors d’une consommation occasionnelle, a faible dose l’usager décrit une sensation d’euphorie et de bien-être, de facilitation relationnelle, d’hypervigilance, l’activité psychique est accrue. Quand la dose est plus importante il est en proie à une agitation psychomotrice intense accompagnée d’idées délirantes sentiments de persécution, amnésie, illusions sensorielles. L’usage compulsif voit une grande instabilité caractérielle avec délires d’interprétation à forme paranoïde ainsi que des attaques de panique. 20% des usagers de cocaïne deviennent dépendants de la drogue ! Le syndrome de sevrage fait suite à une période d’un à cinq jours, les manifestations physiques ne sont pas toujours observables. Les critères de dépendance sont l’activité déployée pour se procurer le produit, consommation compulsive malgré les risques médicaux, sociaux et légaux. Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

Impact sur le comportement et la pensée de l’ecstasy Elle favorise un état proche de transe et potentialise l’effet des rythmes et empêche de sentir la fatigue. Elle permet une levée des inhibitions sociales avec augmentation de la sensualité et des besoins de contact tant intellectuels que physiques associée à une diminution de l’anxiété et du caractère défensif. L’ecstasy procure une période de stimulation euphorique de 3 à 6 heures avec une communication avec autrui améliorée caractérisée par l’abolition de la sensation de fatigue et des troubles de la mémoire. Cette phase précède un état d’épuisement et de dépression durant environ 8 heures mal supporté, peut incliner à utiliser d’autres psychotropes censés en limiter l’expression (cannabis, anxiolytiques, antidépresseurs). Une crise aigue d’angoisse ou des réactions violentes peuvent apparaîtrent. Le lendemain sensation de « gueule de bois » et somnolence, difficulté à se concentrer, voir état confusionnel et anxiété. Des troubles du sommeil peuvent durer plusieurs semaines. Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007 Cas clinique Un monsieur très tolérant Âgé de 38 ans avec des antécédents d’usage d’héroïne par voie intraveineuse. Et fumeur de tabac, il a fait plusieurs tentatives de suicide. Il consulte parce qu’il a progressivement augmenté sa consommation de produit psychotropes, il consomme 500 mg de dextromoramide soit 100 comprimés de Palfium. Produit qu’il avait initié en substitution à l’héroïne. Des essais de passage à la méthadone avaient été entrepris sans succès, le patient déclarait que les effets de la méthadone différaient de ceux du Palfium et ne lui permettait pas de trouver la qualité de vie que lui procurait le Palfium. En plus il consommait 800 mg/j de Stilnox soit 80 comprimés. Il a augmenté les doses en quelques années ! La difficulté est d’ordre social il éprouve les plus grandes difficultés à se procurer une telle quantité de médicaments, tout en étant incapable de les arrêter en raison des effets de manque ressentis. A noter que la proposition de tentatives de sevrage progressif lui paraît irréalisable. Les test montrent que le Palfium produit chez lui une euphorie sans effets sédatifs. Après un arrêt surveillé de 5 heures du Stilnox, des sensations de malaise du manque sont apparus, sueurs profuses. Ultérieurement au cours d’un essai de sevrage à doses dégressives il a fait une crise comitiale. Les essais de sevrage ont été inefficaces et le patient a repris sa consommation. A l’arrêt de la commercialisation du Palfium il a désespérément cherché à s’en procurer à l’étranger. Et n’a pas trouvé d’autres opiacés capable de remplacer. Il s’est finalement suicidé ! Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

Voir la mort de prés et revenir de loin Cas clinique Voir la mort de prés et revenir de loin Après une soirée entre amis un jeune homme de 22 ans sans antécédents médicaux hormis le fait qu’il expérimente depuis quelques mois diverses substances dans un cadre festif présente brutalement un malaise et perd connaissance quelques minutes après avoir sniffé une substance qu’il voulait tester. Le SAMU est dépêché auprès du patient en l’absence d’un réveil rapide. Un coma avec calme et une tachycardie régulière à 112 battements par minute, une tension à 15/8. Le patient est intubé et ventilé avant d’être transféré en soins intensifs. Il avait consommé trois verres de champagne, fumé un joint depuis le début de soirée et testé une substance connue.. Deux heures après le malaise il se réveille le regard hagard et inquiet, il décrit son trip il s’est vu flotter au-dessus de son propre corps et avoir eu du mal à le réintégrer. Il signale des hallucinations visuelles inquiétantes, il est traumatisé. Un coma aussi rapide est induit par un produit d’anesthésie centrale. La Kétamine agent anesthésique détourné de son utilisation médicale vétérinaire et humaine induit des hallucinations psychédéliques et une anesthésie dissociative. Le produit relève de phénomènes proches de la mort ! Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

Les soins aux toxicomanes Prise en charge, Suivi psychiatriques des pathologies associées. Cures et post-cures Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

Prise en charge des femmes enceintes et leurs enfants Prise en charge des femmes toxicomanes en maternité: Aucune prise en charge spécifique des femmes enceintes toxicomanes n’existe à ce jour. Chaque clinicien selon son mode d’exercice, son expérience et ses moyens suit sa propre méthode. Si sur le plan médical le suivi ne présente pas de particularité, il répond malgré tout a un ensemble de principes communs aux différents professionnels. En effet, quel que soit le domaine d’exercice, chacun semble confronté à des difficultés similaires. Et si chacun développe sa propre méthode, l’obligation de s’adapter aux mêmes obstacles permet de tracer les grandes lignes du suivi de ces grossesses. Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

DIFFICULTES DE PRISE EN CHARGE Tout d’abord un diagnostic tardif de la grossesse: Les opiacés entraînent très souvent des aménorrhées, mais comme leur utilisation alterne avec des périodes de manque ou des tentatives de sevrage, des ovulations non repérées ont lieu qui conduisent à des grossesses de découverte tardive. Par ailleurs les premiers signes de grossesse sont parfois interprétés comme des signes de manque du fait des troubles du schéma corporel. Il n’est donc pas rare que la première consultation à la maternité corresponde au jour de l’accouchement. Lorsque le suivi prénatal existe, il est souvent irrégulier et insuffisant. L’illégalité de la toxicomanie fait craindre à ces patientes des problèmes avec la justice, et elles considèrent souvent la maternité et l’hôpital en général comme un lieu où la toxicomanie est stigmatisée et où la dépendance n’est que peu ou pas du tout prise en compte. Ainsi se elles méfient souvent de tout et de tous, ce qui complique encore la prise en charge puisqu’il est souvent difficile de réaliser une anamnèse complète et précise. Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007 Enfin, si sur le plan obstétrical les complications constatées sont les mêmes que celles de la population générale, il n’en reste pas moins qu’il s’agit d’un suivi de grossesse à risque. La polytoxicomanie, actuellement de plus en plus fréquente, associée aux pathologies infectieuses (maladies vénériennes, hépatites, SIDA...) dans un contexte social (prostitution, actes de délinquance, malnutrition...) et psychologique (dépression...) difficiles, sont autant de facteurs de risque pour l’organisme maternel et la croissance fœtale. Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE l’ensemble des auteurs s’accorde pour penser que la maternité est une période privilégiée pour poser les bases d’une prise en charge et pour un soutien médico-psycho-social à long terme. La nature de l’accompagnement médical peut avoir une action particulièrement favorable sur la qualité des interactions mère-enfant . Plus le suivi sera régulier, plus il sera facile d’évaluer les capacités de la patiente à faire face aux difficultés. Un travail de maturation psychique pourra alors être élaboré. Dans ce contexte particulier, la prescription d’une substitution en cas de consommation d’opiacés, est fort utile. Plus que l’utilisation régulière et intensive des drogues, c’est l’arrêt brutal et intempestif de ces dernières qui provoque des complications . Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007 Mais la majorité des auteurs considèrent que la grossesse n’est pas le meilleur moment pour renoncer à la drogue. La prescription de méthadone « gèle » la problématique toxicomaniaque. La méthadone est utilisée pendant la grossesse depuis de nombreuses années dans les pays anglo-saxons et de manière relativement plus récente en Europe. On ne lui connaît pas d’effets tératogènes. La buprénorphine haut dosage (subutex) est trop récente pour avancer des certitudes et la prudence s’impose , même si, a priori, aucun problème majeur n’a été décrit jusqu’à présent. Le schéma de prise en charge le plus fréquent est le suivant : mise sous méthadone en cas de dépendance aux opiacés poursuite de la prescription de méthadone préexistante à la grossesse poursuite du Subutex dans la limite des protocoles admis et dans l’état actuel des connaissances passage à la méthadone si le subutex est mal géré (usage intraveineux) Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

La principale caractéristique de ce suivi est sa pluridisciplinarité Compte tenu de la complexité des situations et du lien entre les conduites addictives, le style de vie et le fonctionnement psychique du sujet, l’action des professionnels ne peut se limiter à la toxicomanie. De fait, lorsqu’un suivi est mis en place, quel que soit le lieu d’exercice, on retrouve l’intervention de plusieurs professionnels. Il faut en effet reconnaître que pour les professionnels des services de maternité et de pédiatrie la toxicomanie renvoie à un jugement arbitraire d’une menace potentielle pour l’enfant. L’accompagnement des mères toxicomanes et de leurs enfants n’est pas facile et il est souvent obscurci par la peur et les préjugés. Travailler à froid sur les représentations que le personnel médical a des drogues, de la toxicomanie et des femmes enceintes toxicomanes, obtenir l’adhésion du service sur les différents principes de base, peut permettre d’acquérir la capacité à gérer ces situations. L’ensemble des professionnels reconnaît aujourd’hui qu’une prise en charge adaptée améliore considérablement le pronostic. Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

Dispositif de soins en toxicomanie Centres de soins spécialisés pour toxicomanes en ambulatoire (CSST) : Les structures ont plusieurs missions possibles : la prise en charge médico-psychologique, la prise en charge socio-éducative du toxicomane, comprenant l'aide à la réinsertion, l'accueil, l'orientation et l'information des usagers de drogues et de leur famille, le sevrage et l'accompagnement qu'il nécessite ou le soutien à l'entourage. Pour les toxicomanes dépendants majeurs et avérés aux opiacés, ces centres ont la possibilité de mettre en place un suivi par substitution en délivrant de la méthadone et de la buprénorphine fortement dosée. Centres de soins spécialisés pour toxicomanes avec hébergement collectif (CSSTH) Ce sont des lieux de vie accueillant des personnes sevrées ou sous traitement de substitution pour une période de trois mois à un an maximum. Le séjour doit permettre, pour un groupe de 8 à 15 personnes, la consolidation de la rupture avec l'usage de produits, la restauration de l'équilibre personnel et l'insertion professionnelle des résidents. Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007 Centres de soins spécialisés pour toxicomanes en milieu pénitentiaire : Ces centres coordonnent les actions de prévention et de soins, notamment les traitements de substitution, en faveur des usagers de drogues détenus et préparent leur sortie en liaison avec des institutions extérieures. Hébergements d'urgence ou de transition : Ils accueillent des toxicomanes non encore sevrés dans des cas très particuliers : attente de place en sevrage, sortie de période de postcure… Réseaux d'appartements thérapeutiques relais Ils permettent aux toxicomanes sevrés ou sous traitement de substitution d'acquérir une plus grande autonomie tant sur le plan sanitaire que social. Réseaux de famille d'accueil : Ils s'adressent à des toxicomanes qui, à la suite d'un sevrage physique, éprouvent le besoin d'une séparation avec leur environnement habituel. Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007

Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007 Unités d'hospitalisations spécifiques pour toxicomanes : Elles sont situées à l'intérieur de l'hôpital et assurent une prise en charge globale des usagers. Elles disposent notamment de lits de sevrage. Les équipes de coordination et d'intervention auprès des malades usagers de drogues (ECIMUD): Elles aident les équipes soignantes dans la prise en charge des patients toxicomanes hospitalisés. D’autres acteurs interviennent dans le domaine de la toxicomanie : les médecins libéraux qui suivent des patients sous traitement de substitution. ainsi que des pharmaciens impliqués dans le dispositif de la réduction des risques. Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S de REIMS octobre 2007