Analyse de la littérature Artère radiale : Analyse de la littérature Dr Jamil HAJJ CHAHINE

Anatomie avant-bras Reyes ATS 1995;59:118 –26

Sensibilité partie latérale avant-bras Branche latérale Nerf Cutané Antébrachial Nerf Radial superficiel Sensibilité dos de la main Éminence thénar

Prélèvement squeletisé Taggar ATS 2001;72:298 –9

Squeletisée v/s Pediculisée Longueur +++ Identification facile du spasme et fuite Facilite anastomose séquentielle ou composée Minimise le risque de twist Durée (+15 min) Spasme Risque de lésion Taggar ATS 2001;72:298 –9

Prélèvement endoscopique Connolly ATS 2002;74:502-506

Série de 300 patients Prélèvement endoscopique de la saphène Courbe d’apprentissage → 20 min Résultat esthétique +++ Moins de complications neurologiques (pas de diffusion de l’énergie ultasonique) - 0% territoire N cutané antébrachial - 8% territoire N radial superficiel Connolly ATS 2002;74:502-506

Endoscopique v/s ouverte Prospective - 200 patients bipolaire Patel ATS 2004;78:149-53

Endoscopique v/s ouverte 22 (41%) 53 34 (64%) 53 Retrospective ultasonique Bleiziffer JTCS 2008;136:681-7.

Test d’Allen recherche MAYO CLINIC 1929 Thromboangéite oblitérante Test d’Allen recherche pathologie occlusive ulnaire Edgar ALLEN 1900-1961 Cable ATS 1999;65:876-7

Test d’Allen modifié Asif ATS 2007;84:686-7

Test d’Allen modifié 100% 3 s 27% 75% 5 s 81% 54% 10 s 91% négatif positif sensibilité Cut-off spécificité 100% 3 s 27% 75% 5 s 81% 54% 10 s 91% Jarvis ATS 2000;70:1362-5

Test d’Allen modifié Echo-doppler artériel Négatif Prélèvement radial sûr Positif 10%-20% Examen complémentaire Echo-doppler artériel Kohonen EJCTS 2007;32:902-5

Pendant compression AR Echo-doppler artériel Critères morphologiques Critères fonctionnels 1- Hypoplasie, absence, occlusion artère ulnaire (AU) 2- Diamètre int < 2 mm AU 3- Calcification sévère et diffuse artère radiale (AR) 4- Diamètre int < 2 mm AR 1- Absence de flux dans tabatière anatomique = a. dorsale pouce 2- Augmentation <20% de la vitesse maximale du flux systolique au niveau AU Pendant compression AR Contre indication absolue au prélèvement radial dans le cas d’absence de flux dans tabatière anatomique= le pouce étant la région le plus à risque d’ischémie dans ce cas Vukovic ATS 2008;86:828-31

4000 patients paresthésie 20% hypoesthésie 10% 1 3 6 Mois 16% 8% Meharwal ATS 2001;72:1557-61

600 patients Faiblesse du pouce + hypoésthésie palmaire 5% Atteinte du N. médian Réversible dans 8 mois Mécanisme : lésion de dévascularisation Terrain: diabète, polyvasculaire, I rénale 1.5 cm Territoire atteint ne peut être expliquer que par une atteinte du n médian Denton JTCS 2001;121:951-6

Avantages Inconvénients Longueur >20 cm Diamètre légèrement sup aux coronaires Paroi musculaire facilitant l’anastomose  taux transfusion % double mammaire  temps opératoire % double mammaire  de complications infectieuses Très spasmodique Pas toujours disponible Esthétique : cicatrice au niveau de l’avant bras Complications : - fourmillements - hypoésthésie - faiblesse musculaire - ischémie de la main Kobayashi Circ J 2009;73:1178-83

Historique 1971 : Carpentier première utilisation de la radiale comme greffon 1973 : Carpentier publie dans ATS la technique Carpentier ATS 1973;16:111-21 1975 : Curtis échec du greffon radiale à cause de l’hyperplasie intimale Curtis ATS 1975;20:682-35 35 % sténose/occlusion 1976 : Chiu mise en cause de la radial comme un bon greffon Chiu ATS 1976;22:520-3 Traumatisme squelettisation Dilatation mécanique Lésion endothéliale Spasme

Historique 100% 94% 2 semaines 9 mois Radial Mammaire 1989 : Hôpital Broussais découverte d’un pontage radiale perméable 18 ans après son implantation 1992 : Acar série 104 patients avec 122 greffons radiales 2 semaines 9 mois Radial 100% 94% Mammaire Technique: pédiculisée Anti-calcique Acar ATS 1992;54:652-60

Perméabilité 96-100% 94-97% 84-96% Radiale >saphène Court terme 1 mois 96-100% Moyen terme 1 an 94-97% Long terme 5 ans 84-96% À partir de plusieurs études observationnels on retrouve les résultat ssuivants Radiale >saphène Kobayashi Circ J 2009;73:1178-83

Kobayashi Circ J 2009;73:1178-83

Cleveland clinic 310 patients /398 radiales 90% 80% 70% 60% Khot Circ J 2004;109:2086-91

1 toronto RAPSI N Engl J Med 2004;351:2302-9

Conception de RAPSI Prospective- Randomisée - multicentrique ( 13 Canada) N = 561 patients Période de recrutement = 6 ans Inclusions: tritronculaire isolé - élective - CEC sténose > 70% - diamètre > 1.5 mm âge < 80 ans FE > 35% Conception

ou Conception de RAPSI Radiale sur Cx Saphène sur CD Radiale sur CD Saphène sur Cx ou Chaque patient sera son propre témoin concernant les facteurs patient-dépendents Greffons étudiés: pas d’anastomose séquentielle anastomosés sur aorte Anti-calciques dès J1→ 6ième mois

Objectif primaire: Perméabilité à 1 an 880 greffons étudiés

Conclusions de RAPSI Perméabilité à 1 ans radiale 92% v/s saphène 86% Préférentiellement si la coronaire pontée par la radiale est très serrée > 90%

Objectif primaire: Perméabilité à 1 an Occlusion + String sign 67/440 880 greffons étudiés 67/440 (15.2) 64/440 (14.5) Occlusion + String sign

2 RSVP Circ J 2008;117:2859-64

Conception de RSVP Prospective -Randomisée - Unicentrique ( Royaume- Uni) N = 142 patients Période de recrutement = 3 ans Inclusions: tritronculaire isolé - élective- CEC sténose > 70% âge < 70 ans FE > 25%

ou Conception de RSVP Radiale sur Cx Saphène sur Cx Greffons étudiés: pas d’anastomose séquentielle anastomosés sur aorte Anti-calciques dès J1→ 6ième semaine

Perméabilité à 5 ans Objectif primaire: 98% 86% 103 greffons étudiés

Conclusions de RSVP Perméabilité à 5 ans radiale 98% v/s saphène 86% Préférentiellement si la Cx pontée par la radiale est très serrée > 90% Perméabilité radiale = mammaire

Perméabilité à 5 ans Objectif primaire: 98% 89% 103 greffons étudiés P 2 =Sténose <50% N=59 P 3=Sténose >50% P 4=string sing P 5=occlusion

3 RAPCO JTCS 2010;139:60-7

Conception de RAPCO Prospective -Randomisée - Unicentrique ( Australie) N = 619 patients Période de recrutement 7 ans Inclusions: tritronculaire isolé - élective- CEC sténose > 70% - diamètre > 1.5 mm ( au moins une coronaire autre IVA) G1 âge < 70 ans - G2 âge >/ 70 ans FE > 35%

ou ou Conception de RAPCO Radiale sur MID libre sur Radiale sur meilleure coronaire MID libre sur meilleure coronaire G 1 <70 ans ou Radiale sur meilleure coronaire Saphène sur meilleure coronaire Anti-calciques dès J1→ 6ième mois ou G 2 >70 ans Greffons étudiés: pas d’anastomose séquentielle anastomosés sur aorte

Perméabilité à 5 ans Objectif primaire: 89% 83% 132 greffons étudiés n RA = 198 n RITA=196

Perméabilité à 5 ans Objectif primaire: 90% 87% 64 greffons étudiés n RA= 113 n SV=112

Résultats cliniques à 5 ans 86 % 81 % P = 0.53 n RA= 113 n SV=112 EJCTS 2008;34:113-7

Conclusions de RAPCO Perméabilité à 5 ans (string sign exclu) radiale = mammaire droite libre < 70 ans radiale = saphène >70 ans 10 ans pour résultats à long terme

15% 14.5% 6% 20% 10% 13% RAPSI 1 an RSVP 5 ans RAPCO 5 ans Occlusion + String sign Radiale Saphène RAPSI 1 an 15% 14.5% RSVP 5 ans 6% 20% RAPCO 5 ans 10% 13%

Résumé Évaluation préopératoire obligatoire Plusieurs techniques de prélèvement Préparation pharmacologique anti-spasmodique Techniques opératoires Perméabilité à moyen terme: légère supériorité de la radiale % saphène, ou comparable à la meilleure saphène Perméabilité à long terme par rapport à la saphène en attente

Zahle-Liban