Arnaud TAURAN . CTCV Rennes Journées de DESC des 10 et 11 mars 2006 TRAITEMENT DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES : ASPECTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX Arnaud TAURAN . CTCV Rennes Journées de DESC des 10 et 11 mars 2006

TRAITEMENT MEDICAL DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES ● Cure du foyer infectieux originel ● ANTIBIOTHERAPIE adaptée au germe Association synergique d’antibiotiques bactéricides, par voie IV ● Traitement de l’insuffisance cardiaque

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES Quand doit-on opérer ? Quel geste peut-on réaliser ?

Quand doit-on opérer ? Problématique : − Plus l’intervention chirurgicale est réalisée précocement, plus le risque de récidive infectieuse est important. − Plus elle est tardive, plus le risque de complications augmente.

Quand doit-on opérer ? L’IDEAL: EN URGENCE : Insuffisance aortique ou mitrale importante bien contrôlée par le traitement médical → Délai : 3 semaines d’antibiothérapie EN URGENCE : 4 types d’indications : Hémodynamique Infectieuse Anatomique Embolique

Quand doit-on opérer ? Indications hémodynamiques : − les plus fréquentes (60 à 70% des cas) − Insuffisance ventriculaire réfractaire au traitement médical optimal : Délai = 48 heures − Choc cardiogénique : Délai = qq heures

Quand doit-on opérer ? Indications infectieuses : − 20 à 30% des cas − Echec du traitement antibiotique après 5 jours (persistance de la fièvre et/ou hémocultures positives) − Endocardites fungiques, à Staphylocoques et à Bacilles Gram – → risque majeur de complications septiques cardiaques (abcès,fistules) et extra-cardiaques N.B: Choc septique : Contre-indication chirurgicale

Quand doit-on opérer ? Indications "anatomiques" : − Abcès annulaire volumineux, évoluant, compliqué d’un BAV − Communications aortocardiaques (Aorte-OG, Aorte -OD) et CIV

Quand doit-on opérer ? Indications emboliques : − Végétations > 15 mm − Embolies récurrentes Stratégie en cas d’AVC : Gillinov (1) ● AIT récurrents et TDM normal : Xie dans les 48 H ● AVC et infarctus au TDM : Xie après 2 semaines ● AVC et hémorragie au TDM : Xie après 4 semaines ● AVC et troubles de conscience : contre-indication à la Xie (1). Gillinov, Shah, Curtis. Valve replacement in patients with endocarditis and acute neurologic deficit.Ann Thorac Surg, 1996, 61:1125-1130

Quand doit-on opérer ? Endocardites sur prothèses valvulaires : Le caractère précoce (<12 mois) de l’endocardite sur prothèse est une indication de chirurgie en urgence.

Quel geste peut-on réaliser ? Principes du traitement chirurgical : − Analyse des lésions : valve, anneau, culot aortique, septum inter-ventriculaire − Excision complète des tissus infectés − Etude bactériologique des tissus réséqués − Reconstruction anatomique des structures lésées Penser à : Limiter les manipulations cardiaques Désinfecter les instruments après contact avec les tissus infectés

Quel geste peut-on réaliser ? Atteinte aortique : ● Lésions valvulaires isolées : − Végétations, perforations valvulaires → Remplacement valvulaire prothétique ● Abcès annulaires : → Mise à plat ± Patch péricardique autologue ou bovin + remplacement valvulaire prothétique → Homogreffe, Ross

Quel geste peut-on réaliser ? Atteinte mitrale : Lésions : +++ Désinsertions de cordage → prolapsus valvulaire − Perforations − Abcès annulaires avec désinsertions valvulaires

Quel geste peut-on réaliser ? Atteinte mitrale : PLASTIE ou REMPLACEMENT VALVULAIRE ?

Quel geste peut-on réaliser ? En faveur de la plastie mitrale : ● Nature des lésions: − Désinsertions de cordage de la petite ou de la grande valve − Perforations ● Risque de récurrence infectieuse minoré

Quel geste peut-on réaliser ? Plasties mitrales : Condition sine qua non : Exérèse totale des tissus infectés ● Résection quadrangulaire de la valve postérieure

Quel geste peut-on réaliser ? Plasties mitrales : ● Transposition de cordages de la valve antérieure sur la valve postérieure

Quel geste peut-on réaliser ? Plasties mitrales : ● Patch de péricarde autologue ou bovin

Quel geste peut-on réaliser ? Plasties mitrales : − L’annuloplastie est indiquée en cas d’insuffisance mitrale ancienne associée à une dilatation annulaire. − Risque de greffe bactérienne.

Quel geste peut-on réaliser ? En faveur du remplacement valvulaire mitral : ● Dégâts valvulaires importants → Bioprothèse → Prothèse mécanique → Homogreffe ?

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