Etat des lieux: quels professionnels Etat des lieux: quels professionnels? Quels gestes/actes et quelles circonstances sont les plus à risque? Combien de professionnels contaminés à ce jour et a-t-on des explications pour ces contaminations? Séminaire de formation SFLS : Accidents d’exposition au VIH 10-11 février 2011, Paris Pr. Elisabeth BOUVET, Maladies Infectieuses, CHU Bichat/GERES

1981 Un nouveau mal

Accident Exposant au Sang (AES) => Prise en compte récente Accident Exposant au Sang (AES) => Prise en compte récente ! (années 80) Définition (Circ. n° DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998) Tout contact… Percutané (piqûre, coupure…) Sur muqueuse (œil, bouche…) Ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure) Avec du sang ou un liquide biologique souillé par du sang Accident du travail le plus fréquent dans les hôpitaux

PREMIERS CAS DE CONTAMINATIONS DES PERSONNELS SOIGNANTS 1985 SIDA par piqûre de seringue : transmission par piqûre d’une injection virale à HTLV III provenant d’une patiente atteinte d’un SIDA africain. Le Concours Médical 1985;107;19:1904

Background - 1986 1ers cas de contamination professionnelle par le VIH en France Neisson-Vernant C, et Al. Needlestick HIV seroconversion in a nurse. Lancet 1986;2:814 Oksenhendler E, et Al. HIV infection with seroconversion after a superficial needlestick injury to the finger. N Engl J Med 1986;315:582  Déclencheur de la prise en compte du risque lié aux AES chez les soignants

Agents pathogènes en cause (A. Tarantola, et al Agents pathogènes en cause (A.Tarantola, et al. Am J Infect Control 2006;34:367) Les 3 principaux VIH VHC VHB Autres cas/pathogènes recensés Plus de 50 pathogènes différents (virus, bactéries, parasites, champignons) Dont: SIV, Paludisme, Syphilis, Fièvres hémorragiques…

Contamination virale des liquides biologiques D’après le rapport Dormont 1996

Quel risque après un AES ? 3 virus constituent l’essentiel du risque Virus Nb* de personnes infectées Taux de transmission après APC** Taux de transmission après ECM** Vaccin Prophy-laxie VIH 150 000 0,3 % 0,03% Non Oui VHC 550 000 0,5-3 % ? VHB 300 000 30 % Estimation du nombre de personnes infectées en France ** APC = accident percutané, ECM = exposition cutanéo-muqueuses Des cas documentés de transmission d’autres pathogènes (Paludisme, syphilis, fièvres hémorragiques…)

Infections VIH professionnelles recensées dans le Monde Cas USA Europe Reste du Monde Total Documentés 57 35 14 106 Possibles 139 85 238 196 120 28 344 Cas documentés : les définitions varient selon les pays. En France, seuls les cas ayant séroconverti dans un délai de 6 mois après un accident dûment identifié sont considérés comme prouvés. La plupart des autres pays ne fixent pas de délai précis pour la positivation des anticorps anti-VIH. Aux Etats-Unis, la positivité de la source vis à vis du VIH n’est pas exigée. Lorsque un objet traînant est en cause, le typage de la souche virale en cause est de plus en plus pratiqué, permettant parfois d’identifier le patient source. Si la plupart des cas sont typiques : séroconversion dans un délai de 2-3 mois après un accident documenté au contact d’un patient infecté par le VIH, certains cas peuvent être considérés soit comme possibles, soit comme prouvés selon les critères utilisés: il a donc été choisi de les classer selon les définitions de chaque pays. 6 nouveaux cas ont été rapportés depuis le dernier rapport de décembre 1997. Cas possibles : les définitions sont encore plus variables. 24 nouveaux cas possibles ont été rapportés. Reste du monde : Plus de 90% des infections VIH professionnelles rapportées l’ont été dans des pays développés bénéficiant d’un système de surveillance. Ainsi seuls 5 cas ont été décrits en Afrique (4 Afrique du Sud et 1 en Zambie) et aucun en Asie du Sud-Est. (PHLS-CDSC - 31/12/2002) ...Peu ou pas de données dans les PED

Infections VIH professionnelles dans le monde (PHLS-CDSC - 31/12/2002)

Infections VIH professionnelles prouvées dans le monde Contact avec du sang : 90% Patient «SIDA» : 76,5% Exposition percutanée : 90% Aiguille artère ou veine : 70%

Estimation OMS mondiale des contaminations professionnelles par AES 40% de toutes les hépatites virales et 4,4 % des infections VIH chez les professionnels de santé 3 millions de professionnels exposés à une piqûre par an : - 16 000 Hépatite C - 66 000 hépatite B - 200 à 5000 infections VIH 90% des cas en Afrique et Asie

Surveillance initiée par le RNSP Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB chez le personnel de santé Le point au 31 décembre 2009 Surveillance réalisée par l’Institut de Veille Sanitaire(Florence LOT) en collaboration avec le GERES http://www.invs.sante.fr/publications//2010/vih_vhc_vhb_personnel_sante_2009/rapport_vih_vhc_vhb_personnel_sante_2009.pdf Surveillance initiée par le RNSP En 1991 pour le VIH En 1997 pour le VHC Traitements / résistances Elargie au VHB en 2005 par l’InVS (ex-RNSP)

Définitions - soignant VIH+ Séroconversion professionnelle 1 AES sérologie de base négative (8 jours avant/ 4 semaines après l’AES): Ac anti-VIH négatifs; Ac anti-VHC négatifs; AgHBs et Ac anti-HBc négatifs séroconversion entre 4 semaines et 6 mois après l’AES: apparition des Ac anti-VIH; des Ac anti-VHC; de l’AgHBs ou des Ac anti-HBc En l’absence d’une sérologie de base négative, un profil d’infection récente (Western Blot incomplet et/ou ARN-VIH positif et/ou Ag p24 positif suivi d’une positivation des Ac anti-VIH; ARN VHC positif avec Ac anti-VHC négatifs/se positiverons par la suite; présence d’IgM anti-HBc) dans les suites d’un AES permettra aussi de définir une séroconversion professionnelle. Infection présumée (VIH) - soignant VIH+ - notion d’exposition professionnelle - pas d’autres facteurs de risque

Infections VIH professionnelles en France ( au 31 /12/2009) 14 séroconversions documentées 13 blessures par piqûre, 1 projection oculaire, 9 patients sources au stade sida 35 infections présumées 17 piqûres, 7 coupures, 3 contacts sanguins prolongés sur peau lésée (circonstances inconnues dans 8 cas)

Infections VIH professionnelles selon la profession La profession est inconnue pour 2 infections présumées

Caractéristiques des cas= services et régions

14 séroconversions VIH documentées 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste 13 piqûres avec aiguille creuse Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 Hémoculture 2 Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 Ponction pleurale 1 Gaz du sang 1 1 projection massive au visage (secouriste)

Accidents évitables Au moins 8 accidents évitables par l’application des précautions d’hygiène Rangement Recapuchonnage Aiguilles traînantes

14 séroconversions VIH documentées 8 pas de chimioprophylaxie 6 malgré une chimioprophylaxie 4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte 1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h AZT (remplacé par D4T ) + 3TC + IDV (trithérapie)

8 cas =pas de prophylaxie = pourquoi ?

Echecs de tri-thérapies post-exposition (1)

Echecs de tri-thérapies post-exposition (2)

Etude cas-témoin VIH (Cardo DM. New Engl J Med 1997;337:1485-90)

Facteurs de risque de contamination ( synthèse) Blessure profonde Aiguille creuse de gros calibre Inoculation de sang Charge virale élevée ( primo-infection ) Virus résistant au traitement post exposition Temps de contact > 15 minutes si projection

Séroconversions VIH professionnelles situation au 31/12/07 (1)

Séroconversions VIH professionnelles situation au 31/12/07 (2) * Pour ces 3 cas, la séropositivité est probablement antérieure, mais aucun contrôle sérologique n'a été réalisé avant ces dates.

Séroconversions VHC documentées 65 séroconversions VHC après AES notifiées chez des soignants 60 piqûres (dont 52 avec aiguilles creuses) 3 coupures, 2 contact sur peau lésée 45% évitables par P.U

Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon l’année de l’accident

Séroconversions professionnelles VHC - Profession du soignant 1 3 5 3 8 45

Séroconversions VHC - Procédures en cause Prélèvement IV 14 Prélèvement IV pour hémoculture 3 Prélèvement artériel 2 Prélèvement capillaire 2 Ponction ascite 1 Pose – dépose de perfusion 10 Dialyse 5 Injection 8 Nursing, rangement, nettoyage 14 Tâche de laboratoire 2 Inconnu 4

Seroconversions VHC = quels services ? Chirurgie-bloc opératoire 9 Hepato-gatro-entérologie 8 Hémodialyse 7 Néphro-urologie 7 Urgences / SAMU 5 Psychiatrie 4 Gériatrie 4 Laboratoire 4

Et le VHB ? Séroconversions VHB incluses dans la surveillance InVS depuis 2005 Aucun cas déclarés Taux de vaccination proche de 100% Faible pourcentage de soignants non immunisés (non vaccinés ou non répondeurs) => En faveur de l’efficacité de la prophylaxie anti-VHB

Hépatites virales Maladies professionnelles reconnues dans le Régime Général de la Sécurité sociale 2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues 2003 : 4 hépatite B chroniques 2004 : 4 hépatites B dont 2 aigues 2005 : 5 hépatites B 2006 : 5 hépatites B

Surveillance des contaminations professionnelles VIH, VHC, VHB Exhaustivité difficile à évaluer mais limitation de la sous- déclaration grâce à des sources d’information multiples Données de surveillance indispensables pour contribuer à la compréhension des transmissions virales en milieu de soins Cohérence avec les données RAISIN : Virus Séroconversions attendues RAISIN 2007 professionnelles en 2007 RAISIN 2008 en 2008 VIH 0,9 1,2 VHC 1,9 6 2,5 1

Pourquoi une diminution des contaminations VIH ? Diminution du nombre des accidents à risque Charges virales plus basses ( traitements ARV efficaces ) et souvent indétectables Traitements post exposition

Conduite à tenir en cas de contamination Déclarer toute séroconversion VIH, VHC ou VHB à : l’ Institut de Veille Sanitaire (InVS) Tel : 01 41 79 67 00 Formulaires de déclaration disponibles sur : http://www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/index.htm

Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES - Historique 1990 : études GERES 1995 : réseau AES CCLIN Paris-Nord 1998 : priorité nationale du CTIN 1999 : réseau AES CCLIN Ouest 2000 : réseau AES CCLIN SO et SE, et RFCLIN 2001 : RAISIN en partenariat avec le GERES 2001 : création d’un groupe de travail 2002 : mise en commun des données, élaboration de la méthodologie 2003 : harmonisation de ces réseaux  Réseau national de surveillance des AES

Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008 Participation 709 établissements de santé 16 282 AES documentés Taux d’AES pour 100 lits d’hospitalisation 7,4 (IC95% : 7,3-7,5)

Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008 Professionnels concernés

Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008 Nature de l’exposition APC > ¾ des AES Superficielles : 64% Profondes : 27% Superficielles : 59% Profondes : 28% 62% dans les yeux

Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008 Délai de prise en charge Délai moyen de prise en charge : APC : superficiel (3,9 heures) ~ profond (4,4 heures) (ns) Projection (5,5 heures) >> APC (4 heures) (p<1*10-4)

Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008 Tâche en cours

Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008 Mécanisme des APC N % Manipulation d'une aiguille 6 204 47,3 en recapuchonnant 847 6,4 en désadaptant 797 6,0 Manipulation d'instruments souillés 3 787 28,8 posés dans un plateau, sur une paillasse ou une table d'un instrument chirurgical 1386 10,5 objets traînants 1394 10,6 Manipulation de collecteurs à objets piquants tranchants 1 147 8,7 matériel saillant d’un collecteur trop plein 150 1,1 désolidarisation couvercle / base du collecteur 24 0,2 45,8% des APC évitables par observance des Précautions Standard

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I.V. Catheter Injury Rates conventional versus safety A review of the literature Elder A, Paterson C Occupational Medicine 2006;56:566-574 31 studies on the efficacy of SEDs  evidence of a reduction of NSIs 3 hospitals 1992-93 1 hospital 1993-99 injuries per 100,000 devices Several other studies have demonstrated the effectiveness of some of these safety devices. For example, Jagger and Mendelsohn showed a strong reduction in NSIS with the introduction in 4 US hospitals of safety catheters. To date, more than 30 studies have been published providing evidence of SEDs effectveness, of course associated with training and Universal precautions implementation. From: Jagger J. Bentley M. J Intraven Nurs 1997;20(6):S33-S39 From: Mendelson M, Chen L, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:11. International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia 48

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Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Evolution des résultats Évolution de la participation (cohorte globale)

SIGN Meeting, 1st December 2009, Geneva Comparison of SED use and NSIs rates between the 1990 and 2000 surveys by at-risk procedure We compared SED use and NSIs rates between the 1990 and 2000 surveys by at-risk procedure : - The SED use rate was nil in 1990. In 2000, the rate was assimilated to the proportion of SEDs purchased - For the decrease in NSIs rates between 1990 and 2000, the denominator was the number of at-risk procedures performed by nurses. The decrease in NSI rates between 1990 and 2000 varied greatly according to the type of procedure from around 20% for arterial blood collection to more than 80% for blood collection for culture and fingerstick. Reduction in procedure-specific NSI rates were strongly correlated with the increase of SED use For example, considerable improvements were made during the past decade in devices used to collect blood for culture. In 1990, NSI rate falled from 46 per 100000 in 1990 to 7 per 100000 in 2000, thanks to a large penetration of new security systems SIGN Meeting, 1st December 2009, Geneva

NSIs rates per phlebotomy devices : standard versus safety-engineered The rates of NSIs were also compared according to the type of phlebotomy devices purchased in 2000 : safety versus non safety . As you can see in this table, we noted a reduced risk of 74% in favor of SEDs SIGN Meeting, 1st December 2009, Geneva

Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Evolution des résultats Respect des PS et prévention des APC (cohorte stable de 98 ES)

Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Evolution des résultats Évolution de la part de matériels de sécurité parmi les dispositifs médicaux à risque 2005 – 2008 (cohorte stable de 98 ES)

Discussion / conclusion Augmentation De la participation De l’observance des PS De la mise à disposition des matériels sécurisés Efforts à poursuivre Améliorer connaissance statut séro source pour optimiser prise en charge accidentés Améliorer prévention: respect des PS et mise à dispo matériels sécurisés Valoriser données colligées