9 ème Atelier de formation - VIH et foie Vers léradication du VHC ? Lyon - Avril 2012 Faut-il encore des recommandations spécifiques dans la co-infection VIH / VHC ? CONTRE Dr Philippe Bonnard (Paris, Tenon)

Etat des lieux 2012 : Quid du VHC des patients co-infectés VIH / VHC ? Années Hépatite B Hépatite C VIH Taux pour Holmberg SD, AASLD 2011, Abs. 243 actualisé Co-facteurs associés à la mortalité chez les patients VHC et VHB : –Maladies chroniques du foie (OR : 32,1 et 34,4), co-infections avec une autre hépatite virale (OR : 29,9 et 31,5), alcool (OR : 4,6 et 3,7), co- infection VIH (OR : 1,8 et 4,0) Analyse de 21.8 millions de certificats de DC de 1999 à 2007, app sur âge. Augmentation du taux de mortalité dû au VHC par rapport au VIH et VHB

Un sous dépistage (mais pas chez les patients VIH) Une difficulté daccès aux nouveaux traitements anti VHC Une trop grande prudence des cliniciens… après tant dimpatience Etat des lieux 2012 : Quid du VHC des patients co-infectés VIH / VHC ? Années Hépatite B Hépatite C VIH Taux pour

Un sous dépistage (mais pas chez les patients VIH) Une difficulté daccès aux nouveaux traitements anti VHC Une trop grande prudence des cliniciens… après tant dimpatience Etat des lieux 2012 : Quid du VHC des patients co-infectés VIH / VHC ? Bref: « Je ne suis pas (re)-traité de mon C, même malgré larrivée des nouveaux traitements» Années Hépatite B Hépatite C VIH Taux pour

Traitements efficaces Tolérance des patients co-infectés ?

Pourquoi attendre (encore !!) de nouveaux traitements ? ANRS CO13 HEPAVIH : patients co-infectés Sous-étude sur les patients avec FScan ®, suivi suffisant et sans décompensation antérieure : n = 886 (75 %) Suivi moyen 23 mois Évènements Décompensation hépatique (n = 10) Décès toutes causes confondues (n = 36) Causes hépatiques : 27 % Causes liées au VIH : 19 % Autres : 42 % Inconnues : 11 % Sogni P, AASLD 2011, Abs. 246 actualisé

Pourquoi attendre (encore !!) de nouveaux traitements ? Le risque de complications hépatiques ou de décès toutes causes confondues est estimé à 10 % à 5 ans Les causes hépatiques représentent 27 % des causes de décès Le FibroScan ®, lalbuminémie, le taux de plaquettes et lâge sont indépendamment associés au risque de complications hépatiques ou de décès de cause hépatique Sogni P, AASLD 2011, Abs. 246 actualisé Complications hépatiques ou décès liés au foie Fibroscan ® exprimé en quartiles 2,7 – 5,3 kPa (1 ier quartile) 5,5 – 6,7 kPa (2 ième quartile) 6,8 – 10,0 kPa (3 ième quartile) > 10,0 kPa (4 ième quartile) p < (logrank test) Mois Probabilité (%)

Utilisation des facteurs pronostiques… de bonne réponse au traitement… Age Fibrose Genotype IL 28 IP10 A priori que des bonnes raisons daccéder au traitement… mais le risque est plutôt que ces facteurs deviennent des freins au traitement !

Utilisation des facteurs pronostiques… de bonne réponse au traitement… OU PAS !! Tous ces facteurs de bonne réponse au traitement sont moins efficace que la prédictivité de la chute de la CV VHC pendant les 4 premières semaines de traitement sous IP !! Avec ou sans lead-in phase !! mais le risque est plutôt que ces facteurs deviennent des freins au traitement !

Pourquoi attendre (quattendre) encore avant de traiter tout les patients co- infectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Les traitements sans interféron sont en cours délaboration Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts Les traitements futurs auront moins dinteractions Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité Cest probable, mais cest un pari, et un pari qui nécessite des patients capables dattendre Cest un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels…

Pourquoi attendre (quattendre) encore avant de traiter tout les patients co- infectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Les traitements sans interféron sont en cours délaboration Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts Les traitements futurs auront moins dinteractions Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité Cest probable, mais cest un pari, et un pari qui nécessite des patients capables dattendre Cest un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels…

Hépatite C: Efficacité du traitement par Peg-IFN-2a + ribavirine dans la vraie vie : étude HEPATYS 2100 patients (70% de naïfs) Bourlieres M, AFEF 2007

Pourquoi attendre (quattendre) encore avant de traiter tout les patients co- infectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Les traitements sans interféron sont en cours délaboration Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts Les traitements futurs auront moins dinteractions Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité Cest probable, mais cest un pari, et un pari qui nécessite des patients capables dattendre Cest un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels…

Pourquoi attendre (quattendre) encore avant de traiter tout les patients co- infectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Les traitements sans interféron sont en cours délaboration Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts Les traitements futurs auront moins dinteractions Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité à venir Cest probable, mais cest un pari, et un pari qui nécessite des patients capables dattendre Cest un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels…

Pourquoi attendre (quattendre) encore avant de traiter tout les patients co- infectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Les traitements sans interféron sont en cours délaboration Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts Les traitements futurs auront moins dinteractions Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité à venir Cest probable, mais cest un pari, et un pari qui nécessite des patients capables dattendre Cest un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels…

Pourquoi attendre (quattendre) encore avant de traiter tout les patients co- infectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Les traitements sans interféron sont en cours délaboration Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts Les traitements futurs auront moins dinteractions Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité à venir Cest probable, mais cest un pari, et un pari qui nécessite des patients capables dattendre Cest un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels…

Pourquoi attendre (quattendre) encore avant de traiter tout les patients co- infectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Les traitements sans interféron sont en cours délaboration Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts Les traitements futurs auront moins dinteractions Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité à venir Cest probable, mais cest un pari, et un pari qui nécessite des patients capables dattendre Cest un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels…

Interactions entre IP du VHC et IP du VIH… Hulskotte E, CROI 2012, Abs. 771LB ; Van Heeswijk R, CROI 2011, Abs. 119 Synthèse des résultats dinteractions PK entre BOC ou TVR et IP/r A titre indicatif, TVR majore de 85 % les C min dATV alors que DRV/r baisse de 35 % les C min de BOC et de 32 % les C min de TVR Effets du BOC ou TVR sur les C min des IP/r associés Effets des IP/r associés sur les C min de BOC ou TVR % 58 % 44 % 114 % 68 % 70 % 48 % ATV/rDRV/rAPV/rLPV/rAPV/rATV/rDRV/rLPV/r 51 % 41 % 57 % 82 % 65 % 43 % Sens de linteraction %

Interactions entre IP du VHC et In.Int du VIH… 0 0 0,20 0,40 0,60 0,80 RAL seul RAL + BOC Heures RAL + BOCRAL Rapport des moyennes géométriques (IC 90 %) p ASC 0-12h (mg.h/l) 4,3 (3,2 - 5,7) 4,2 (3,2 - 5,6) 1,0 (0,9 - 1,2) 0,664 C max (mg/l) 1,1 (0,8 - 1,5) 1,0 (0,7 - 1,3) 1,1 (0,9 - 1,3) 0,471 Etude ouverte, en 2 périodes, randomisée, croisée de phase 1 Schéma de létude BOC 800 mg q8h de J0 à J10 (avec repas) puis dose unique de RAL 400 mg à J10 et après une période de 2 semaines de wash out, dose unique de RAL 400 mg à J38 2 groupes de 12 sujets sains pour les 2 périodes croisées Profils PK plasmatiques (mg/l) et paramètres PK de RAL en association à BOC

Interactions entre IP du VHC et In.Int du VIH… Etude ouverte, en 2 périodes, randomisée, croisée de phase 1 Schéma de létude BOC 800 mg q8h de J0 à J10 (avec repas) puis dose unique de RAL 400 mg à J10 et après une période de 2 semaines de wash out, dose unique de RAL 400 mg à J38 2 groupes de 12 sujets sains pour les 2 périodes croisées Dans le service (n=2900 patients suivis) 26% des patients traités sont sous RAL 86% dentre eux ont une CV < 40 cp/ml CD4 = 650…

Interactions entre IP du VHC et NNRTI du VIH… Effets sur IP VHC Effets sur NNRTI du VIH Tela + ETVCmin -25%Cmin stable ASC -16%ASC stable Tela + RPVCmin -13%Cmin +89% ASC -8%ASC +79% Boce + ETVCmin -12%Cmin -29% ASC +10%ASC -23%

Pourquoi attendre (quattendre) encore avant de traiter tout les patients co- infectés ? Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite) Les traitements sans interféron sont en cours délaboration Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts Les traitements futurs auront moins dinteractions Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité à venir Cest probable, mais cest un pari, et un pari qui nécessite des patients capables dattendre Cest un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels…

Quelles sont les recommandations actuelles pour traiter le patient VIH VHC ? Rapport dexpert 2010 : pas encore de nouvelles molécules Raport dexprerts 2010, La documentation Francaise G2/G3, manifs extra hép Hep aiguë traitement G1/G4 Charge virale < UI/ml > UI/ml F0 / F1 traitementpas de traitement > F2

Doin 2011: pas encore de nouvelles molécules non plus Raport dexprerts 2010, La documentation Francaise Estimation PBH, elasto, MSF traitement A2 – A3 F2 – F3 – F4 A0 – A1 F0 – F1 pas de traitement Quelles sont les recommandations actuelles pour traiter le patient VIH VHC ?

Que proposer en 2012 ? Attendre les nouvelles recommandations du groupe dexperts et du Doin ? Revenir et détailler sur les traitements anti VHC des patients déjà traités (dose, durée, adaptation, RVPrécoce, ABC, AZT…) Préparer les patients à être (re-) traités en: nattendant pas le F2 évoquant les 4 premières semaines de sprint puis la course de fond évoquant les adaptations de traitement VIH (pas de changement avant que le patient soit prêt pour ne pas gaspiller le RAL) surveillant, encore et encore la progression de la fibrose Et quid du TasP de lhépatite C ? Et quid du coût efficacité entre traiter tôt vs attendre le F2 ?

Que proposer en 2012 ? Attendre les nouvelles recommandations du groupe dexperts et du Doin ? Revenir et détailler sur les traitements anti VHC des patients déjà traités (dose, durée, adaptation, RVPrécoce, ABC, AZT…) Préparer les patients à être (re-) traités en: nattendant pas le F2 évoquant les 4 premières semaines de sprint puis la course de fond évoquant les adaptations de traitement VIH (pas de changement avant que le patient soit prêt pour ne pas gaspiller le RAL) surveillant, encore et encore la progression de la fibrose Et quid du TasP de lhépatite C ? Et quid du coût efficacité entre traiter tôt vs attendre le F2 ?

Que proposer en 2012 ? Attendre les nouvelles recommandations du groupe dexperts et du Doin ? Revenir et détailler sur les traitements anti VHC des patients déjà traités (dose, durée, adaptation, RVPrécoce, ABC, AZT…) Préparer les patients à être (re-) traités en: nattendant pas le F2 évoquant les 4 premières semaines de sprint puis la course de fond évoquant les adaptations de traitement VIH (pas de changement avant que le patient soit prêt pour ne pas gaspiller le RAL) surveillant, encore et encore la progression de la fibrose Et quid du TasP de lhépatite C ? Et quid du coût efficacité entre traiter tôt vs attendre le F2 ?

Que proposer en 2012 ? Attendre les nouvelles recommandations du groupe dexperts et du Doin ? Revenir et détailler sur les traitements anti VHC des patients déjà traités (dose, durée, adaptation, RVPrécoce, ABC, AZT…) Préparer les patients à être (re-) traités en: nattendant pas le F2 évoquant les 4 premières semaines de sprint puis la course de fond évoquant les adaptations de traitement VIH (pas de changement avant que le patient soit prêt pour ne pas gaspiller le RAL) surveillant, encore et encore la progression de la fibrose Et quid du TasP de lhépatite C ? Et quid du coût efficacité entre traiter tôt vs attendre le F2 ?

Que proposer en 2012 ? Attendre les nouvelles recommandations du groupe dexperts et du Doin ? Revenir et détailler sur les traitements anti VHC des patients déjà traités (dose, durée, adaptation, RVPrécoce, ABC, AZT…) Préparer les patients à être (re-) traités en: nattendant pas le F2 évoquant les 4 premières semaines de sprint puis la course de fond évoquant les adaptations de traitement VIH (pas de changement avant que le patient soit prêt pour ne pas gaspiller le RAL) surveillant, encore et encore la progression de la fibrose Et quid du TasP de lhépatite C ? Et quid du coût efficacité entre traiter tôt vs attendre le F2 ?