Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Mise en œuvre des recommandations et perspectives Gilles Pialoux

Un temps pour lefficacité, un temps pour la tolérance » Citation du Président Billaud (non datée) (collection personnelle) : années des rapports sous tous les rapports Et un Plan National « Un temps pour lefficacité, un temps pour la tolérance » Citation du Président Billaud (non datée) (collection personnelle)

Plan National de lutte VIH et IST

RAPPEL pour ceux qui on hibernés … DEPISTAGE = PREVENTION avec de « nouveaux » outils et un nouveau concept…

Exemples doutils de RDRs… OutilRéduction du risque Références Circoncision- 60 %3 études (Afrique) Préservatif- 80 % [35,4%- 94,2%] Cochrane 2001 Weller & Davis- Beaty Charge virale (Haart) >> TasP - 92 %S. Attia et al Aids 2009

Exemples dopportunités de prévention YEARS TasP Treatment STI Positive Prevention & Testing INFECTED YEARS UNEXPOSED Behavioral, Structural HOURS Vaccines ART PrEP Microbicides EXPOSED (precoital/coital) 72h PEP EXPOSED (postcoital) Daprès Cohen, IAS 2008 Circumcision, Condom etc

Un concept à valider Le « Test and Treat » ! Test Decrease in HIV Transmission Increase in Testing Initiation of ART Linkage to care sites Support of adherence HIV Positive Adopt safer behaviors Positive Prevention Enroll in Care Treat with ART Maintain viral suppression Daprès Wafaa El-Sadr

Dépistage : 2 grands principes de lHAS repris dans le Plan National 1) Attrapage 2) Rattrapage

1) Attrapage

POURQUOI UN « ATRAPPAGE » ? Source : InVS, incidence du VIH, S le Vu Lancet Infectious Diseases july 2010 Incidence en 2008 pour personnes Nationalité Mode de contamination

Exemple de contexte prioritaire : HSH Diapo G Pialoux; Sources : OMS et Anrs/sneg Prévalence VIH Prevagay = 17,8 % Incidence > 7% % (17,8 %)

2) Rattrapage

Prévalence et dépistage Prévalence estimée de linfection par le VIH en France : à personnes Prévalence estimée de linfection par le VIH en France : à personnes Nombre de patients suivis: à (FHDH) Nombre de patients suivis: à (FHDH) 6700 nouvelles infections (InVs) 6700 nouvelles infections (InVs) Nombre de personnes estimé qui ne connaitraient pas leur infection par le VIH: à ( rapport Yéni) ?

Les grandes Priorités de la mission RDRs

PRINCIPE GENERAL La prévention et ses recommandations se réactualisent annuellement. Les recommandations de traitement et de prise en charge doivent intégrer les recommandations du rapport de la HAS sur le dépistage et les recommandations du présent rapport sur la prévention : nouvelle lettre de mission signée par la Ministre, nouveau groupe transdisciplinaire et La prévention et ses recommandations se réactualisent annuellement. Les recommandations de traitement et de prise en charge doivent intégrer les recommandations du rapport de la HAS sur le dépistage et les recommandations du présent rapport sur la prévention : nouvelle lettre de mission signée par la Ministre, nouveau groupe transdisciplinaire et nouveau cahier des charges dès le prochain rapport dexperts 2010 (dit « rapport Yéni II »).

LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 1 Le dépistage (cf rapport HAS 2009) et le traitement ARV (Antirétroviraux) sont des outils majeurs de RDR (Réduction Des Risques). Nous considérons, en droite ligne de lavis du CNS du 30 Avril 2009, quun traitement efficace (ART) réduit le risque de transmission VIH. Ce concept du rôle préventif des traitements antirétroviraux, « Treatment as Prevention » (« TasP »), se dégage dune façon très nette des études disponibles et est suffisamment fort pour constituer dès maintenant une information utile pour les personnes séroconcernées.

LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 2 Les problématiques de prévention / de dépistage VIH & IST sont indissociables dans les groupes à forte co- prévalence. Les préservatifs restent le socle de la prévention du VIH. Cette norme préventive sarticule avec dautres méthodes de réduction des risques : PEP (Prophylaxie Post Exposition), traitement antirétroviral, communication explicite entre partenaires, stratégies sero-adaptatives. Cette prévention combinée augmentera le niveau de protection face à lhétérogénéité des risques et aux besoins des personnes concernées. Lintégration de lapproche « Treatment as Prevention (TasP) » aux programmes de recherche.

LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 3 Prévention positive : Les personnes vivant avec le VIH ont des besoins de prévention spécifiques. Ces besoins justifient un programme de santé sexuelle que nous appelons, à la suite dautres pays, prévention positive, et qui recouvre dans sa dimension médicale la prévention de la transmission du VIH, le dépistage et le traitement des IST, la prise en charge des troubles sexuels, la contraception, les projets parentaux et la grossesse. Ce programme a pour corollaire une forte implication associative et communautaire. La remobilisation des soignants dans la « prévention positive » est un élément clé de lapplication des présentes recommandations.

LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 4 Pacte social contre la pénalisation …

LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 5 Le renouvellement de la prévention au regard des outils actuels de communication (TIC)..etc

LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 6 LA PLACE DU MEDICAL : Les soignants, les médecins, en ville et à lhôpital, disposent aujourdhui dune palette de moyens de dépistage et de RDR qui leur donnent un rôle central dans la prévention. Ce rôle central nest, à notre analyse, pas tenu actuellement. Cette recommandation pose la question de la valorisation des actes de prévention à lhôpital (MIGAC) et en ville (cotation « P » en médecine libérale (CNAM, DSS). Elle met laccent sur lapparente insuffisance des COREVIH dans leurs missions de prévention (Mission DHOS à engager). La ré-appropriation par les soignants des processus de prévention VIH & IST en France est une recommandation majeure du présent rapport. Les soignants, les médecins, en ville et à lhôpital, disposent aujourdhui dune palette de moyens de dépistage et de RDR qui leur donnent un rôle central dans la prévention. Ce rôle central nest, à notre analyse, pas tenu actuellement. Cette recommandation pose la question de la valorisation des actes de prévention à lhôpital (MIGAC) et en ville (cotation « P » en médecine libérale (CNAM, DSS). Elle met laccent sur lapparente insuffisance des COREVIH dans leurs missions de prévention (Mission DHOS à engager).

LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 7 LES GAYS/HSH La prévention chez les HSH est une priorité absolue et urgente. de centres de santé sexuelle LGBT + Création de centres de santé sexuelle LGBT

LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 9 LA GOUVERNANCE ! QS : Les orientations, les décisions et la concertation préventive doivent reposer sur une expertise pluraliste associant chercheurs, cliniciens, professionnels de la prévention, et représentants des associations. Nous proposons lélargissement du champ dexpertise de linter-associatif TRT5. Cette décision relève des associations membres. Un tel élargissement nécessitera des moyens supplémentaires et donc un soutien de la part des financeurs publics. Une expertise plurielle : Les orientations, les décisions et la concertation préventive doivent reposer sur une expertise pluraliste associant chercheurs, cliniciens, professionnels de la prévention, et représentants des associations. Nous proposons lélargissement du champ dexpertise de linter-associatif TRT5. Cette décision relève des associations membres. Un tel élargissement nécessitera des moyens supplémentaires et donc un soutien de la part des financeurs publics.

Et où en est-on en Novembre 2010 ? Les recommandations RDRS sont en phase avec celles antérieures du CNS Convergences avec les avis des institutions (Cour des Comptes, Sénat…) Plan National pluriannuel sida , plan audacieux qui reprend la majorité des recommandations du CNS, de lHAS et du rapport RDRS malgré un certain manque de visibilité des priorités et les questions interminitérielles (Cf Amendement Marianni). Recommandations dExperts du groupe Yéni 2010 qui reprend aussi ces recommandations et celle du rapport HAS sur le dépistage

COREVIH et PLAN VIH/IST Christophe MICHON Direction Générale de la Santé Journée des COREVIH, Bordeaux, 3 novembre 2010 Direction générale de la santé

Plan en cinq axes Prévention Dépistage Prise en charge médicale Prise en charge sociale/lutte contre les discriminations Recherche et observation

Objectifs et Indicateurs Incidence VIH Incidence du sida Proportion de découvertes tardives Mortalité liée au sida …% de PVVIH non dépistées Incidences gonococcies, syphilis Prévalence Chlamydiae, HSV

RECOMMANDATIONS Prévention/RDRs & Dépistage dans le « Rapport Yéni » 2010

Rapport VIH 2010 : Où trouver le Test and Treat ? Présentation Épidémiologie de linfection par le VIH Dépistage et nouvelles méthodes de prévention et sa biblio …. ! Traitement antirétroviral Suivi et accompagnement médical de ladulte infecté par le VIH Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Infection par le VIH et procréation Prise en charge des enfants et des adolescents infectés par le VIH Primo-infection par le VIH Pharmacologie des antirétroviraux Infections par les VIH-1 sous-type non B, VIH-1 groupe O et VIH-2 Résistance du VIH aux antirétroviraux Co-infections par les virus des hépatites Infections Tumeurs Prise en charge des situations dexposition au risque viral de ladulte

Rapport VIH 2010 Dépistage et « nouvelles » méthodes de prévention Tasp, prévention positive, méthodes comportementales …

Rapport VIH 2010 : Dépistage et nouvelles méthodes de prévention Évolution des tests (HAS, octobre 2008) Un seul réactif de type ELISA détectant les anticorps anti-VIH-1 et 2 et lantigène p24 du VIH-1 (seuil minimal de détection 2 UI/ml) [tests combinés de 4e génération] * Utilisation des tests de dépistage rapide (TDR) dans certaines situations durgence (associés à un test de dépistage classique) mais pas en communautaire ? * Possibilité de lever lanonymat du patient

Dépistage et « nouvelles » méthodes de prévention Le rattrapage du dépistage des personnes non dépistées et/ou non suivies ( en France) et leur traitement pourrait réduire le nombre de nouvelles contaminations en France Responsable dun surcroît de décès de 10,9 % Pourcentage de patients ayant le sida ou un taux de CD4 200/mm 3 lors de leur prise en charge à lhôpital (Daprès P. Yeni, Rapport 2010) Mais > 50 % si définition du « diagnostic tardif élargie à < 350 CD4 HSH plutôt mieux dépistés

Rapport VIH 2010 : Dépistage en population générale Dépistage en population générale Sadressant à lensemble de la population de 15 à 70 ans indépendamment du risque dexposition et/ou de contamination Coût-efficacité démontré (HAS, 2009; Yasdanpanah Plos 2010) Nécessité dune information/communication spécifique auprès –des personnels de santé –de la population générale Évaluation à 5 ans –mesure de la diminution du retard au diagnostic et à la prise en charge (taux moyen de CD4 au moment du dépistage) –réduction de la proportion de personnes infectées non diagnostiquées –baisse du nombre de cas de sida et du nombre de décès RATTRAPAGE

Rapport VIH 2010 : Dépistage et nouvelles méthodes de prévention Dépistage ciblé et régulier Selon les populations –les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) –les personnes hétérosexuelles ayant eu plus dun partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois –les populations des départements français dAmérique (DFA) –les usagers de drogues injectables (UDI) –les personnes originaires dune zone de haute prévalence, notamment dAfrique subsaharienne et des Caraïbes –les personnes en situation de prostitution –les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH Selon les circonstances –suspicion ou diagnostic dIST ou dhépatite B ou C –suspicion ou diagnostic de tuberculose –projet de grossesse –prescription de contraception –interruption volontaire de grossesse (IVG) –viol –à lentrée en détention ou en cours dincarcération ATTRAPAGE

Rapport VIH 2010 : Dépistage et nouvelles méthodes de prévention La prévention combinée en population associe les méthodes de prévention comportementales et lélargissement des indications du dépistage, et le traitement antirétroviral pour réduire la transmission du VIH : –Traitement post-exposition (TPE) : OK, mais recommandations décevantes ! –Traitement des personnes atteintes : réduction de 50 à 92 % de la transmission ! –« Risque de transmission qui nest pas totalement « nul » (IC 97,5 : 0- 1,27 %) avec CV < 400 copies/ml sous antirétroviraux….

Rapport VIH 2010 : Dépistage et nouvelles méthodes de prévention Le groupe dexperts recommande De promouvoir les stratégies de prévention biomédicale (dépistage, TPE et traitement des personnes atteintes) en complément des méthodes de prévention classique D'appliquer les recommandations de lHAS concernant le dépistage –dépistage en population générale, dont la promotion doit être assurée dans le grand public –dépistage ciblé et régulier, selon les populations et les circonstances De redéfinir le discours de prévention autour de la complémentarité entre les différents outils dans une logique de prévention combinée en population

Rapport VIH 2010 : « Méthodes exploratoires ou non applicables » (page 48-49) Les vaccins anti-VIH Les microbicides La circoncision masculine Le traitement des IST Le traitement pré-exposition

Prévention Positive Rapport VIH 2010

Rapport VIH 2010 : Suivi et accompagnement Le groupe dexperts recommande (2) De sassurer de la diffusion chez les patients de linformation sur le traitement post-exposition à un risque viral De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH De délivrer, de façon individualisée, aux patients qui nutilisent pas le préservatif de façon systématique des messages de prévention ciblant limportance du contrôle de la charge virale

TasP et indications du traitement ARV Rapport VIH 2010

Rapport VIH 2010 : Suivi et accompagnement Quand débuter un traitement antirétroviral ? SituationRecommandation Patients symptomatiques (catégories B ou C) Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 < 350/mm 3 (ou < 15 %) Débuter un traitement antirétroviral sans délai * Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 compris entre 350 et 500/mm 3 Débuter un traitement antirétroviral, sauf si le patient exprime quil nest pas prêt Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 500/mm 3 Données insuffisantes pour recommander linstauration systématique dun traitement antirétroviral Il est toutefois possible de lenvisager dans les circonstances suivantes : - charge virale > copies/ml - baisse rapide et confirmée des lymphocytes CD4 - co-infection par le VHC ou le VHB - âge > 50 ans - facteurs de risque cardiovasculaire -souhait de réduction du risque de transmission sexuelle

Exemple de « Perspectives » Les études de type Prep, tasp …Et le pré-projet ANRS-«INTERVAGAY »

Evaluation de la charge virale communautaire (CVC) et des nouveaux cas dinfection CVC : somme des charges virales les plus récentes pour lensemble dune communauté : dans cette étude, patients suivis à San Francisco CVC moyenne, c/ml (p = 0,028) Nouveaux cas dinfection VIH Evolution de la CVC moyenne et du nombre de nouvelles infections, Diminution significative de la CVC et du nombre de nouveaux cas dinfection VIH sur la période

e ETUDE 2

January 2004 Summer of 1996 Montaner et al, Lancet, June 18th 2010 Summer of 1996 Phase I Phase II Phase III Méthodes (1)

Résultats (1)

Charge virale de tous les patients testés Censoring at the time of Death or Move Résultats (2)

Résultats (3) Pour 1 log10 de décroissance de lARN VIH 1, les cas de vih ont diminué de 0.86 (95% CI ) La corrélation entre le nombre de patients sous HAART et le nombre de nouveaux diagnostics VIH par an est de – 0,89 (p<0,0001) Pour 100 nouveaux cas de patients mis sous HAART, le nombre de nouveaux diagnotics baisse dun facteur 0.97 (95% CI )

Et un pré-projet ANRS * dans le sillage de PREVAGAY INTERVAGAY Objectif principal : Obtenir, grâce à un modèle original daction/recherche, une baisse de lincidence du VIH par une intervention type « Test & Treat » combinant prévention, dépistage et traitement de linfection VIH et des IST auprès des HSH fréquentant les lieux déchanges sexuels parisiens et à haut niveau de prévalence/incidence (type Prévagay)

YAKA ! Remerciements : France Lert Gabriel Girard et Elisa Yvers