Infections à herpès, VZV et à CMV Juliette Pavie

Généralités

Généralités Ce sont des virus à ADN de poids moléculaire élevé (150 à 230.000 paires de bases), codant donc un grand nombre de protéines (une centaine). Ils ont une capside icosaédrique faite sur le même modèle (162 capsomères, à titre indicatif).

Généralités Il s’agit le plus souvent de réactivation d’une infection latente Virus à ADN de la famille des herpes viridae

Infection à herpès Due au virus de la famille herpes viridae, de type HSV 1 et HSV2 Infection extrêmement fréquente au cours de l’infection par le VIH Infection par HSV2 augmente le risque de transmission du VIH Survient à tous les stades de l’immunodépression Mais manifestations cliniques peuvent varier en fonction du nombre de CD4 avec des formes volontiers chroniques chez les patients les plus immunodéprimés

Infection à herpès : Clinique Eruption vésiculeuse de la peau et des muqueuses, évoluant vers des lésions crouteuses Localisations génitales ou anales sont les plus fréquentes Peut parfois être chronique sous forme d’ulcération ou pseudo tumoral ou nécrotique, extensif, multiple en cas d’immunodépression Parfois localisation de la peau glabre Localisation digestive, surtout au niveau œsophagien sous la forme d’ulcérations polycycliques, superficielles ou plus rarement longitudinales. Associée dans 30 à40 % des cas à une atteinte oropharyngée Peut exister des infections à herpès résistant à l’aciclovir, surtout chez les patients les plus mmunodéprimés

Infection à herpès

Infection à herpès

Herpès génital

Infection à herpès Traitement Antiseptiques locaux pour prévenir risque de surinfection bactérienne Aciclovir per os : 200 mgx5/jour pendant 8 jours Si forme sévère ou patient très immunodéprimé : Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 heures Prophylaxie secondaire si récidive >4 à 6 épisodes /an à la même posologie En cas de résistance à l’aciclovir, possibilité d’utiliser foscarnet 120 mg/kg/jour en 2 à 3 perfusions en surveillant la fonction rénale et en associant une hyperhydratation par sérum physiologique

Infection à VZV Due au virus varicelle zona Incidence 15 à 16 fois plus élevée que dans population générale Peut survenir à n’importe quel stade de l’évolution Tout zona survenant chez une personne de moins de 60 ans doit faire pratiquer une sérologie VIH. Fréquence augmentée dans les semaines suivant l’initiation du traitement anti rétroviral?

Infection à VZV Clinique : Eruption vésiculo papuleuse, unilatéralemétamérique, prurigineuse avec évolution crouteuse, plusieurs éléments d’âge différents. Souvent douloureuse avant même l’éruption Chez le patient immunodéprimé, plus souvent multimétamérique, l’évolution peut être nécrosante Complications peuvent survenir surtout si CD4<200/mm3 ou zona ophtalmique: neurologique (myélite, méningite, encéphalite, vascularite cérébrale), nécrose rétinienne, atteinte de la cornée

Infection à VZV

Infection à VZV

Infection à VZV Traitement : Soins locaux : Antiseptiques pour prévenir risque de surinfection bactérienne Aciclovir per os 800 mgx5/jour ou 10mg/kg/8 h chez l’enfant Si zona disséminée, ophtalmique ou malabsortion digestive: Aciclovir IV : 10 mg/kg/8 heures pendant 10 jours Surveillance de la fonction rénale++

Infection à CMV Due à une réactivation d’une infection ancienne Très liée au nombre de CD4, toujours <100/mm3, généralement CD4<50/mm3 Manifestations viscérales multiples, souvent précédées par une période assez longue de virémie CMV

Infection à CMV Rétinite : Atteinte viscérale la plus fréquente (80% des cas) se manifeste par un flou visuel, un voile. Fond d’œil systématique chez les patients présentant moins de 100 CD4 permet un dépistage plus précoce et diminue ainsi les séquelles fonctionnelles FO : Plage blanchâtre granuleuse, hémorragiques, souvent centrées par un vaisseau, progression centrifuge

Infection à CMV

Infection à CMV Atteinte digestive 2ème localisation la plus fréquente après atteinte oculaire Oesophagite et gastrite se manifestent par des douleurs rétrosternales ou épigastriques, dysphagie, nausée et vomissement, FOGD : ulcération le plus souvent unique, de grande taille, à bords nets Colite ou rectite : douleurs abdominales, diarrhée, altération de l’état général, fièvre (inconstante) Diagnostic : histologique avec la présence d’inclusions intranucléaires ou intracytoplasmiques

Infection à CMV Atteinte neurologique Plus rare Encéphalite :Apparition subaigüe de trouble cognitifs, et de la conscience, atteinte paires crâniennes souvent associée à d’autres atteintes viscérales du CMV (rétinite++), fièvre dans 40% des cas Myélite, Myéloradiculite : Troubles moteurs ou sensitifs des membres infèrieurs, troubles sphinctériens Ponction lombaire : Hypercellularité le plus souvent lymphocytaire mais parfois à PNN, hyperprotéinorachie modérée PCR CMV positive dans le lcr. TDM/ IRM cérébrale : dilatation ventriculaire et un réhaussement après injection de produit de contraste des contours ventriculaires

Infection à CMV

Infection à CMV Traitement Ganciclovir IV 5mg/kgx2/jour pendant 3 à 6 semaines en fonction de la réponse clinique et de l’atteinte initiale (plus long pour atteinte neurologique) Puis traitement d’entretien à demi dose lors des atteintes rétiniennes ou neurologiques Surveillance hématologique ++

Infection à CMV Autres alternatives Foscarnet (90 mg/kgx2/)j cidofovir (5 mg/kg/semaine) avec hyperhydratation par sérum physiologique Toxicité rénale avec tubulopathie (creat, phos, ca) Pas d’indication à une prophylasie primaire mais Dépistage de la rétinite par FO systématique et intérêt de la PCR CMV dans le sang Arrêt de la prophylaxie secondaire si CD4>100-150/mm3 depuis au moins 6 mois avec surveillance régulière du FO