Toxoplasmose Juliette Pavie Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Saint Louis Paris

Généralités Parasitose due à Toxoplasma gondii (protozoaire) Infection ubiquitaire, plus fréquente dans les pays occidentaux Prévalence de sérologie positive au Laos:20-25%?? Au cours de l’infection par le VIH : Réactivation endogène des kystes latents présents dans l’organisme (œil, cerveau) due au déficit immunitaire

Toxoplasma gondii Protozoaire Intracellulaire Apicomplexa Oocystes Tachyzoïtes Bradyzoïtes

Généralités Survient le plus souvent chez les patients ayant moins de 100 CD4 Ayant une sérologie toxoplasmose positive Absence de prophylaxie notamment par cotrimoxazole

Clinique Tableau neurologique focal, fébrile++++ Mais fièvre présente que dans 50% des cas Signes focaux : Tout déficit moteur ou sensitif, convulsions notamment si partielles au départ, au maximum coma Signes méningés sont inhabituels Autres atteintes beaucoup plus rares: rétinien, cardiaque, pulmonaire,disséminée

Moyens diagnostiques Scanner cérébral sans et avec injection Abcès prenant le contraste en anneau associés à un œdème périlésionnel, souvent multiples Sérologie toxoplasmose positive en Ig G Efficacité du traitement présomptif au bout de 14 jours

Moyens diagnostiques

Moyens diagnostiques

Traitement Prophylaxie : Cotrimoxazole 960 mg/jour Ou Malocide 50 mg/semaine et dapsone 50 à 100 mg/jour A débuter lorsque CD4<200 /mm3 ou <15% Arrêt de la prophylaxie si CD4>200/mm3 ou >15% depuis plus de 3 mois Si sérologie toxoplasmose négative : Manger viandes bien cuites, laver crudités et fruits, éviter le contact étroit avec les chats et contrôle de la sérologie tous les 6 mois

Traitement Traitement d’attaque: Association malocide et Adiazine pendant 6 semaines Malocide 100 mg/jour pendant 1 jour puis 50 mg/jour en 1 prise Adiazine 4 à 6g/jour en 4 prises Acide folinique 25 mg/jour Alternative Cotrimoxazole 10/50 mg/kg/jour

Traitement Traitements associés: Traitement anti épileptique : Dépakine ou phénytoine Alcalinisation des urines (bicarbonate de Sodium, objectif : pH urinaire 8) Si hypertension intra crânienne : Prednisolone 40 mgx4/jour

Traitement Si allergie sulfamides peut être remplacé par Dalacine 2400 mg/jour en 4 prises mais absence d’efficacité envers la pneumocystose Effets secondaires Hématotoxicité+++ Rash cutanée Cytolyse hépatique Cristallurie, insuffisance rénale

Traitement Prophylaxie secondaire: Même traitement que le traitement d’attaque à demi dose : Malocide 25 mg/jour, adiazine 2 g/jour ou dalacine 1.2g/jour associé à acide folinique 25 mgx3/sem Peut être arrêté lorsque CD4>200/mm3 pendant plus de 6 mois

Surveillance Efficacité du traitement Clinique régression de la symptomatologie neurologique en 7 à 15 jours Scanner à J15? Tolérance Clinique Biologique NFS plaq, BH, Creatinine

Diagnostics différentiels le lymphome cérébral+++, - Le plus souvent lésion de grande taille unique mais difficile à distinguer - Traitement présomptif anti toxoplasmose et fonction de l’évolution : - Si bonne :Toxoplasmose - Si mauvaise : Lymphome

Diagnostics différentiels Abcès cérébraux infectieux Mycobactérie (tuberculome) Cryptococcome Aspergillome Nocardiose Abcès à pyogènes LEMP (substance blanche, pas de prise de contraste, pas d’effet de masse)

Diagnostics différentiels en l’absence de scanner Si signes neurologiques focaux : Traiter comme une toxoplasmose et réévaluer en fonction de l’évolution clinque: - Amélioration entre 7-14 jours: Il s’agit d’une toxoplasmose - Si pas d’amélioration , faire PL En l’absence de signes focaux, réaliser une ponction lombaire

Arbre décisionnel