VIH & VHC Quid en 2008 ? Gilles PIALOUX Hôpital Tenon AP-HP Octobre 2007

Epidémiologie

Prévalence Hépatite C en France Des chiffres revus à la baisse Marqueurs étudiés Anticorps anti-VHC, ARN VHC si anticorps + Population de France métropolitaine âgée de 18 à 80 ans Prévalence anti-VHC + : 0,84% ; IC95% (0,65-1,10) 367 055 personnes ; IC95% (269 361 - 464 750) Prévalence ARN VHC + : 0,53% ; IC95% (0,40-0,70) (63%?) 232 196 personnes ; IC95% (167 869 - 296 523) Source InVS 2007

Facteurs de risque de séroconversion VHC 1995-2001 OR univarié (IC 95% ou p) OR multivarié** Usage de drogues p<0,0001 109 (11,7-1015,8) Tatouage/piercing 8,8 (1,7-44,1) 2,8 (0,7-10,7) Endoscopie digestive 8,0 (2,3-27,2) 5,7 (1,4-23,8) Radiologie invasive 9,2 (1,6-54,4) 11,6 (1,7-78,5) Anesthésie générale 5,6 (2,2-14,7) 2,5 (0,8-7,8) * 64 cas 227 témoins **Avec ajustement sur âge, sexe Delarocque-Astagneau et al, Rev Epidemiol Sante Publique 2006

Facteurs associés à la positivité anti-VHC, InVS/France, 2004 Analyse univariée Analyse multivariée OR* OR** IC95% Bénéficiaires de la CMUC 3,5 2,0 0,9-4,3 Continent de naissance selon la prévalence des anti-VHC : Prévalence 2,5-5% Prévalence >5% 2,2 18,0 3,1 66,9 1,3-7,5 6,0-750,7 Transfusion <1992 5,8 6,0 2,5-14,6 Drogue par voie nasale 15,3 6,9 2,2-21,3 Drogue IV 191,0 94,1 25,9-342,0 * p<0,05 ** ajusté sur l’âge et le sexe

Prévalence mondiale du VHC chez les patients infectés par le VIH France 26 % En 2004 Asia 26% United States 30% Europe 33-34 % Spain 50% Afrique 4 % ?

Prévalence des co-infections VIH et virus des hépatites en France Enquête transversale hospitalière 2004 « un jour donné » Co-infection chronique VIH-VHB 7,0% (5,9-8,1) Co-infection VIH-VHC 24,3% (21,3-27,6) usagers de drogues 92,8% (89,0-95,3) Co-infection chronique VHB-VHC 0,8% (0,5-1,3) Larsen C, Pialoux G, Salmon D et al, BEH 2005, Eurosurveillance 2008

Enquêtes 2001-2004 Prise en charge VIH-VHC « un jour donné » Enquêtes co-infectés VIH et VHC (et VHB/2004) Un jour donné (// enquête VIH) Juin 2001-Juin 2004 1959 patients (2001), 1849 patients (2004) Services IM/MIT/MI Déclaratif et sur la base du volontariat… FNPRRH Larsen C, Pialoux G, Salmon D et al, BEH 2005, Eurosurveillance 2008

Prise en charge VIH-VHC Enquêtes« un jour donné » 2001- (2004) 26,8 % (24,3%) de co-infectés mais... 82,4 % (69,1% et … 4 % d’éradications) d’ARN VHC + 47,9 % de transaminases normales… 72,7 % < 40 gr/jour d’alcool Evaluation de la fibrose : 48,5 % de PBH et/ou marqueurs : 9,3% 20,9 % d’hépatites minimes 42,8 % d’hépatites modérées ou sévères 19,2 % de cirrhose 36, 4% (seulement) de patients traités mais 49,8 % après évaluation de la fibrose; facteurs de non traitement : alcool, CD4<200, UD … Larsen C, Pialoux G, Salmon D et al, BEH 2005, Eurosurveillance 2008

Co-histoire naturelle

La progression de la maladie hépatique Foie Normal Hepatite minime Slide II-7 Histologic Progression of HCV This slide illustrates the histologic progression of chronic HCV infection from a disease-free state, through mild and moderate chronic hepatitis, and ultimately cirrhosis. Slide Courtesy of W. Bennett, MD. Hépatite sévère Cirrhose

Co-infection VIH-VHC : Histoire naturelle et quand traiter Recidive post TH + Traitement Délai médian = 38 ans Délai médian =7 à 25 ans transplantation Traitement Hépatite aiguë Hépatite chronique Cirrhose compliquée Cancer CHC Contage Cirrhose + + F4 F0F1 F2 F3 + Traitement + Décès lié à la cirrhose Guérison spontanée Traitement Traitement Traitement Adapté de L Piroth

Prévalence de la cirrhose chez les patients VIH Impact des co-infections (%) 10 20 30 40 50 60 70 VHB VIH seul VHC VHB-VHC VHB-VHD-VHC Castellares et al., J Viral Hepat 2008;15:165-72 13

Stéatose et co-infection VIH/VHC 40 - 67 % des cas ? Sous-estimée Sévère = 7 % ? Multifactorielle Traitement ?? Microvésiculaire Macrovésiculaire Sulkowsky, AIDS, 2005; BaniSadr, AIDS 2006; Castéra et al., Lemoine et al., Marks et al, Agarwal et al, AASLD, 2004

Mécanismes de la toxicité hépatique des HAART ALT Mitochondrial toxicity Intrinsic toxicity HCV Methadone HBV Alcohol Hypersensitivity Reactions And immune réstoration Insulin resistance Liver steatosis ARV Mitochondrial toxicity Other drugs Comorbidities HIV D’apres Nuñez, Hepatitis Hoy/ ECC 2005

Résumé épidémiologie et histoire naturelle Séroprévalence du VHC chez les patients VIH en France = 24,3 % en 2004 de 10% chez les homosexuels à 90% chez les usagers de drogues De 2004 à 2006, la proportion de patients ayant bénéficié d’une évaluation de l’activité inflammatoire /fibrose est passée de 58 à 78%. L’infection par le VIH aggrave le pronostic de l’infection par le VHC progression plus rapide de la fibrose et survenue de formes rares mais graves d’hépatite fibrosante cholestatique Taux de cirrhose X 2-5, délai d’apparition 2 fois plus court (7-14 ans) L’infection par le VIH augmente la charge virale VHC d’un facteur 2 à 8  du risque de TMF (3-20%) et de la transmission sexuelle du VHC (0-3%  de la guérison spontanée après une hépatite aigüe Pas de corrélation entre CV VIH et VIH Les sujets co-infectés ont par ailleurs d’autres facteurs d’aggravation de la fibrose comme une surconsommation d’alcool, une stéatose plus fréquente d’origine souvent complexe (métabolique, virale C, médicamenteuse) et une toxicité hépatique plus fréquente des antirétroviraux. Pas de retentissement de l’infection par le VHC sur l’évolution de la maladie VIH

ESLD Inflamation Fibrosis Hepatitis M.Nelson THAB0201 MEXICO 2008

Chronique d’un drame sanitaire annonçé…

Et en 2008 ? Mortalité liée au foie CHC ? Mortalité liée au foie

Mortality Among HIV-Infected Patients in France (GERMIVIC Study Group) Rosenthal E et al for the GERMIVIC Joint Study Group. 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment; 2003; Paris, France. #87.

Future Disease Burden: 2008 VIH et virus des Hépatites : prévisions 2008 Need for OLTx Decompensation Liver-related Deaths HCC Cirrhosis Estimated Increase by 2008 Davis GL. Hepatology.1998;28:390a.

Insuffisance hépatique terminale : Chronique d’une “épidémie” annoncée Nombre estimé de patients Europe Ouest Amérique du Nord VIH+ 540 000 1 125 000 Co-infectés VHC 33 % 28 % Co-infectés VHB 9 % avec cirrhose hépatique 18 000 33 000 dont candidats à la greffe hépatique 3 060 5 700 Jose Miro a fourni des estimations sur le nombre de patients VIH avec cirrhose hépatique post-VHB et/ou -VHC en se basant sur la prévalence des co-infections et les données espagnoles de fréquence de cirrhose et d’insuffisance hépatique Child B ou C, extrapolées à l’Europe et aux USA. Miro J, IAS 2005, Abs. TuFo0303

Évaluation non invasive de la fibrose hépatique Adapté de V. de Ledinghen 4th HIV & Hepatitis Coinfection Workshop Madrid – Espagne 19 - 21 juin 2008 http://www.aei.fr/madrid2008/default.htm 25

Quelques méthodes disponibles ? Biopsie du foie Fibroscan® Fibrotest®

Quelques marqueurs sériques de fibrose APRI ASAT, plaquettes FIB-4 Âge, ASAT, ALAT, plaquettes Forns Âge, plaquettes, cholestérol, GGT SHASTA Acide hyaluronique, albumine, ASAT HépaScore Âge, sexe, bilirubine, GGT, 2-macroglobuline, acide hyaluronique FibroTest Âge, sexe, 2-macroglobuline, haptoglobine, bilirubine, apolipoprotéine A1, GGT FibroMètre Âge, plaquettes, ASAT, TP, 2-macroglobuline, acide hyaluronique, urée 27

Fibrose significative (> F2) FibroTest FIB-4 APRI Forns 0,86 0,73 0,76 0,65 0,59 0,64 Sterling et al., Hepatology 2006;43:1317-25 Macias et al., Gut 2006;55:409-14 De Ledinghen et al., JAIDS 2006;41:175-9 Nunes et al., JAIDS 2005;40:538-44 Cacoub et al., J Hepatol 2008;48:765-73 28

Co-infection VIH-VHC et marqueurs sériques pour le diagnostic de fibrose significative 272 patients ayant eu une PBH et inclus dans l'essai ANRS HCO2 RIBAVIC 0,7 0,69 0,64 0,65 0,59 0,75 0,82 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 0,9 1 FibroMètre HépaScore FibroTest FIB-4 APRI Forns Biopsie 5 mm Biopsie 15 mm Cacoub et al., J Hepatol 2008;48:765-73 29

Co-infection VIH-VHC et marqueurs sériques pour le diagnostic de cirrhose 272 patients ayant eu une PBF et inclus dans l'essai ANRS HCO2 RIBAVIC 0,84 0,83 0,81 0,72 0,7 0,79 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 0,9 1 FibroMètre HépaScore FibroTest FIB-4 APRI Forns Cacoub et al., J Hepatol 2008;48:765-73 30

Images obtenues dans le foie in vivo FibroScan® : principe Images obtenues dans le foie in vivo Sandrin et al., UMB 2003;12:1705-13 31

Interprétation des résultats Taux de réussite > 60% 10 mesures validées IQR < 30% médiane Les résultats sont exprimés en kPa. Un examen est considéré comme interprétable si dix mesures valides ont été obtenues, si le taux de réussite est d'au moins 60 % et si l'IGR est inférieur à 30 % de la valeur médiane. 32

FibroScan® : valeurs normales. Étude dans la population générale Élasticité (kPa) 18 2 4 6 8 10 12 14 28 38 48 58 68 78 88 Femmes (n = 233) Hommes (n = 196) p = 0,0002 Élasticité (kPa) 2 4 6 8 10 12 14 5,5 kPa Roulot et al., J Hepatol 2008;48:606-13 33

Valeurs de l'élasticité hépatique dans les hépatites chroniques C et la co-infection VIH-VHC 7,1 8,7 9,5 12,5 14,5 F1F2 F2 F3 F3F4 F4 kPa F0F1 2 75 D'après Victor de Ledinghen 34

Diagnostic de cirrhose : cut-off variable selon l'étiologie - NASH ou alcool kPa VHC-VIH VHC VHB NASH ou alcool Sensibilité 95 % 14,6 10 6 13,2 Spécificité 95 % 17,6 14,1 14,3 27,7 Sensibilité + spécificité 10,4 10,3 21,5 Ganne-Carrié et al., Hepatology 2006;44:1511-7 Vergara et al., Clin Inf Dis 2007;45:969-74 35

FibroScan® et varices œsophagiennes (VO) AUROC VO : 0,84 VO stade 2/3 : 0,83 19 kPa VO stade 2/3 : 0,83 Sensibilité : 91 % VPN : 95 % Élasticité (kPa) Aucun Grade I Grade II Grade III 20 40 60 80 Kazemi et al., J Hepatol 2006;45:230-5 36

Corrélation entre l'élasticité évaluée par le FibroScan® et l'hypertension portale HVPG (mm Hg) 40 30 20 10 60 50 Elasticité (kPa) y = 1,5952x + 2,037 r2 = 0,61 p < 0,0001 4 8 12 16 24 28 32 Vizzutti et al., Hepatology 2007;45:1290-7 37

FibroScan® et sévérité de la cirrhose Pas de VO 2/3 Aucun child-pugh B ou C Pas de rupture de VO Pas d'antécédent d'ascite Pas de CHC 15 75 kPa Élasticité hépatique Valeur prédictive négative > 90 % 27,5 37,5 49 54 63 Foucher et al., Gut 2006;55:403-8 38

Quelle co-stratégie de traitement ?

Problèmes des co-stratégies thérapeutiques VIH-VHC ?  patient non traité pour le VIH et sans indication de traitement du VHC : suivi avec ré-évaluation histologique à 3 ans  patient non traité pour le VIH et avec indication de traitement du VHC : traitement 1 an patient sous traitement anti-rétroviral et justifiant un traitement du VHC : co-traitement mais … fenêtre thérapeutique VIH ? …

Questions après l’ECC 2005 : Traiter plus tôt le VIH des patients VIH+/VHC+ pour optimiser les résultats ? Pour tenir compte de la baisse des CD4 sous peg/riba ? Utiliser l’IL 2 avant le traitement anti VHC chez les patients les plus immunodéprimés ??

Observance et Peginterferon/ribavirine : quels enjeux ?

IFN –RIBAVIRINE EFFETS SECONDAIRES

PRINCIPAUX EFFETS INDESIRABLES SOUS IFN-PEG-RIBAVIRINE 100% FATIGUE DEPRESSION TR HEMATOLOGIQUES SYNDROME PSEUDOGRIPPAL | 12 Sem 48 Sem

Effet de l’adhérence au TTT sur la RVP 34 % 63 % 48 % PEG 1.5/ R  10.6 51 % 42 % PEG 1.5/R Génotype 1 57 % 72 % 61 % 52 % 54 % Tous génotypes < 80 % doses  80 % doses ITT McHutchison Gastroenterology 2002

Dose Reductions During the First12 Weeks Dose Reductions During the First12 Weeks and EVR (HCV RNA negative or decreased >2 logs) IFN PEGα2b / 12 Weeks Ribavirin / 12 Weeks n % ≥80% received > 80% received 324 80 < 80% received 3 60 < 80% received > 80% received 38 70 < 80% received 15 33* *P < .001 DAVIS et al HEPATOLOGY 2003 38 645-6 .

REPONSE VIROLOGIQUE PROLONGÉE RVP selon l’observance therapeutique VHC Genotype 1 100 PEG IFN + Riba (n = 348) 80 60 SVR (%) 40 20 20 40 60 80 100 Adherence (%) PEG IFN + Ribavirin n 27 14 51 50 206 RVP 0% 7% 43% 34% 51% McHutchison, Gastroenterology 2002

Observance : points forts apportés par les études de cohorte VIH soumis à la question VIH/VHC L’observance aux ARV est dynamique : qu’en est-il de la période tt du VHC (1 an) chez les co-infectés ? Traitement du VHC (temps fini) au détriment du traitement anti-VIH (toute la vie) ? L’impact de l’observance est plus important pendant la phase d’induction du traitement : probablement idem pour le traitement Peg/ribavirine vue la cinétique des effets secondaires de ce traitement >> Effort dans cette période +++ renforcé par la notion de facteurs prédictifs de RVS (S4, S12) L’observance est difficilement prédictible avant l’initiation du traitement et dépend surtout des effets indésirables : pas d’ à priori sur UD, race, age, sexe conditions sociales, alcool, CD4 sauf … mais vigilance accrue par le vécu antérieur des traitements; problème de la transposition du vécu des ARV sur peg/riba ? D’après B.Spire et al

Obsrvance : points forts apportés par les études de cohorte VIH et la question VIH/VHC La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment; les facteurs de non prise en charge du VHC au sein de la co-infection commencent a etre connus : « race », UD, CD4 < 200, alcool, anémie (!), troubles psy dont la dépression … Les interventions d’éducation thérapeutique sont efficaces pour améliorer l’observance : les acquis dans l’éducation thérapeutique VIH doivent être élargis et adaptés aux modifications de l’épidémie (Cf migrants et co-infectés). D’après B.Spire et al

Mais où sont les co-infectés greffés ?

HIV coinfection Shortens the Survival of Patients with HCV-related Decompensated Cirrhosis Pineda JA et al. Hepatology. 2005, 41:779-89. Months 70 60 50 40 30 20 10 Survival probability 1.0 .8 .6 .4 .2 0.0 HIV-negative HIV-positive No. at risk HIV-negative 1037 619 429 313 208 133 62 9 HIV-positive 180 75 46 30 19 11 5 3 Survival among HCV-infected individuals with and without HIV coinfection p=<0.001 1-year 2-years 5-years HCV 74% 61% 44% HCV/HIV 54% 40% 25%

**GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340 End-Stage Liver Disease (ESLD) Magnitude of the Problem in Spain EstNo. Patients No. cases - 55% 5% 8% 27% 7% 140 000 77 000 7000 6720 1814 470 HIV-infected pts* HCV co-infection** HBV co-infection** Liver cirrhosis** - Child-Pugh B stage - Child-Pugh C stage 1142° OLT candidates 17% Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83; **GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340 ° Environ 35 greffes fin 2006

End-Stage Liver Disease (ESLD) Magnitude of the Problem in France ? Estimat.No. Patients No. cases - 24 % 10 % 8% 27% 7% 110 000 26 400 11 000 2 990 807 210 HIV-infected pts HCV co-infection HBV co-infection Liver cirrhosis - Child-Pugh B stage - Child-Pugh C stage OLT candidates 17% 508° ° Environ 70 greffes fin 2006 ?

p value HCV/HIV Co-infected N=180 HCV- Infected N=1,037 Encephalopathy Frequency of Specific Complications as First Hepatic Decompensation in HCV-HIV co-infected Patients Pineda JA et al, Hepatology. 2005, 41:779-89 HCV/HIV Co-infected N=180 HCV- Infected N=1,037 p value Encephalopathy Variceal bleeding Ascitis Jaundice SBP HCC ? Other* 14% 4% 66% 11% 3% 2% 1% 8% 27% 38% 2% 17% 4% 0.01 <0.001 0.83 0.02 SBP=Spontaneous bacterial peritonitis; HCC= hepatocellular carcinoma; *Hepatorenal syndrome.

Exemple de la file-active de Tenon Mais combien de patients greffés ??? Et combien de décès avant même la liste d’attente ? Exemple de la file-active de Tenon 3015 patients VIH + suivis 627 co-infectés suivis 2 greffés du cœur 4 greffés du foie 2 Greffés du rein

Co-infection par le VIH et le virus des hépatites : que dit le rapport Yéni 2008 ?

Co-infections : généralités Premiers facteurs de co-morbidité et de mortalité en dehors du VIH Expliqué en grande partie l’allongement de la durée de vie des patients traités pour le VIH. Difficulté = intégrer les doubles thérapeutiques au sein de la stratégie thérapeutique globale Prise en charge pluridisciplinaire requise : Evaluation de la maladie par un hépatologue le + précocement possible Objectifs du traitement Pour le VHC : guérison envisageable, Pour le VHB : suspension de la réplication virale B Mais le traitement peut n’être aussi initié ou poursuivi « que pour » : Faire régresser la fibrose Prévenir les compl. de la Cirrhose (carcinome hépatocellulaire)

Co-infection VIH-VHC

Evaluation de l’atteinte hépatique Elle guide et conditionne l’attitude thérapeutique & surveillance du patient Premier Bilan qui comporte au minimum les éléments suivants : ASAT, ALAT, γ-GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée, albuminémie ; numération formule-sanguine, plaquettes ; taux de prothrombine (+ facteur V si traitement par antivitamine K ou diminution du TP) ; ARN VHC (techniques de PCR ou TMA) ; génotype VHC; anticorps anti-HBc, Ag HBs, anticorps anti-HBs ; sérologie de l’hépatite A (anticorps anti-VHA IgG) ; α-foetoprotéine (fibrose F3/F4) ; échographie abdominale. Des transaminases normales n’excluent pas des lésions, parfois sévères. Si le bilan initial ne montre pas de cirrhose, une évaluation de l’atteinte hépatique peut se faire par PBH ou par des techniques non invasives. Si ce premier bilan ne montre pas de signe évident en faveur en faveur de lésions de cirrhose, une évaluation des lésions de cirrhose, une évaluation des lésions hépatiques doit-être réalisée. Le but de cette évaluation est double : Discuter l’indication thérapeutique. Cependant, si l’indication thérapeutique est posée d’emblée (par exemple, si le patient est infecvté par un génotype 2 ou 3, ou s’il existe des manifestations extrahépatiques) ou rejetée d’emblée (en raison d’une contre-indication absolue), l’évaluation histologique n’est pas indispensable; Diagnostiquer une fibrose sévère ou une cirrhose, qui nécessite la prise en charge et une surveillance spécifiques.

Ponction-Biopsie hépatique (PBH) La réalisation d’une PBH est associée à des complications chez 1 à 5 % des patients et à une mortalité variant entre 1/1 000 à 1/10 000. 2 limites importantes : l’erreur d’échantillonnage et la variabilité inter-observateur Elle n’est pas un préalable au traitement. Elle présente l’avantage de diagnostiquer des étiologies associées : – en particulier une stéatose (lésions de stéatohépatite dues au VHC lui-même et/ou favorisées par les dyslipidémies ou le surpoids) ou liée aux traitements antirétroviraux – une toxicité médicamenteuse (en particulier des lésions de cytopathie mitochondriale) – des lésions secondaires à la prise d’alcool ou de drogues – des atypies cellulaires en faveur d’un carcinome hépatocellulaire – plus rarement, des signes en faveur d’infections opportunistes (analyses spécifiques en virologie, bactériologie, voire mycologie par recherche directe et/ou une mise en culture)

Evaluation de la fibrose hépatique chez les patients co-infectés VIH-VHC Autres méthodes d’évaluation de la fibrose Chez environ la moitié des patients mono-infectés VHC, les tests non invasifs de fibrose (élastométrie et tests biochimiques) apporteny des informations comparables à la PBH, en termes de grade d’activité et de stade de fibrose, et permettent de l’éviter. Les recommandations de l’HAS suggèrent chez le patients VHC, de réaliser en première intention dans l’évaluation de la fibrose soit un score biologique (Fibrotest ou un Fibromètre ou un Hépascore), soit un Fibroscan, soit les deux l est recommandé de s’assurer de la qualité de réalisation de ces tests et de la cohérence clinique du résultas des tests. En cas de non validaté technique ou non-concordance des résultats des tests, il est recommndé de recourir à la pBH. Une de ces études, rétrospective et indépendante montre, chez les patients co-infectés VIH-VHC, que pour le diagnostic d’une fibrose significative trois méthode ont une performance diagnostique supérieure aux autres marqueurs sériques.

Facteurs limitant l’interprétatin des méthodes d’évaluation de la fibrose

Conséquences de l’infection à VHC sur le traitement antirétroviral Impact du VHC sur les ARV : Les INNTI et les IP essentiellement métabolisés par le foie, contrairement aux INTI, à l’exception de l’ABC (également métabolisé au niveau hépatique)  propriétés PK peuvent être significativement modifiées en cas de cirrhose avec conséquences potentielles en termes d’efficacité antirétrovirale et de toxicité. Hépatotoxicité sous traitement ARV survient chez 2 à 20% des patients co-infectés, selon les cohortes. Utilisation des IP/r ne semble pas  le risque d’hépatotoxicité par rapport à l’utilisation d’un IP seul Risque + elevé avec TPV/r : utiliser avec prudence Interactions entre traitements ARV et traitement de l’hépatite C RBV+ddI et RBV+d4T : Fortement déconseillés  risque majeur de pancréatite aiguë et/ou cytopathie mitochondriale. Bithérapie par IFN+RBV : Susceptible de majorer le risque de survenue d’une anémie par insuffisance médullaire chez les patients traités par AZT du fait de sa myélotoxicité Surveillance renforcée de l’hémogramme justifiée dans cette situation L’utilisation d’ABC pourrait réduire la probabilité de succès virologique du traitement anti-HCV (interaction avec RBV) : nécessité de monitorer les taux plasmatiques de RBV

Co-infection VIH-VHC : Recommandations Systématiquement rechercher une co-infection VHC, lors de la découverte d’une infection VIH, et maintenir cette surveillance (au moins annuelle) L’initiation du traitement ARV ne doit pas être retardée et est prioritaire sur le traitement anti-VHC lorsque tous les deux sont nécessaires Adapter le choix des molécules ARV : Éviter l’utilisation d’ARV hépatotoxiques En cas d’insuffisance hépatocellulaire modérée (Cirrhose Child-Pugh B ) =>Utiliser avec prudence les INNTI, les IP/r et l’ABC En cas d’IH sévère (Cirrhose Child-Pugh C) => Éviter les INNTI, les IP/r et l’ABC sauf si aucune autre alternative thérapeutique n’est envisageable En cas de bithérapie anti-VHC concomitante ou prévue à court terme: => Proscrire la ddI, déconseiller l’utilisation de AZT et de d4T, être prudent quant à l’utilisation d’ABC Suivi rapproché des fonctions hépatiques nécessaire Dosages PK surtout si IHC Prendre en charge les addictions (alcool, médicaments, etc.)

Traitement de l’infection par le VHC Indications thérapeutiques des hépatites virales C en fonction du génotype La décision de traitement sera au mieux prise au sein d’une concertation multidisciplinaire où la parole du patient trouve une place essentielle, en intégrant les critères suivants : Histologie Génotype Biochimie Clinique La surveillance des patients non traités est indispesable pour détectéer une progression de la fibrose hépatique et la survenue de complications. Elle doit reposer sur l’évaluation au moins annuelle des marqueurs non invasifs de fibrose, l’échographie abdominale (tous les 3 mois en cas de fibrose >= à 3) et éventuellement la réévaluation de l’atteinte histologique par PBH en cas de co-morbidité.

Stratégies de traitement Patient non traité par le VIH et sans indication de traitement pour le VIH Proche de celles du patient mono-infecté (attention à la baisse des CD4 < 100/mm3 sous interféron) Patient non traité par le VIH avec indication de traitement pour le VIH Le traitement VIH doit-être privilégié (en utilisant un traitement VIH prenant en compte le traitement VHC). Traitement antiVHC dès que les objectifs du traitement VIH sont atteints. Patient recevant un traitement antiviral Utilisation des moyens permettant d’améliorer la tolérance du traitement de l’hépatite C chez les patients traités par antirétroviraux

Modalités de traitement et résultats attendus (1) Hépatite C aigue : La nécessité de traiter une hépatite C aigue chez un patient infecté par le VIH n’est pas discutable en l’absence de guérison spontanée précoce Hépatite C chronique Le traitement des hépatites chroniques chez les patients co-infectés repose sur l’utilisation d’interféron pégylé et de ribavirine Bilan préthérapeutique et surveillance -

Modalités de traitement et résultats attendus (2) Effets indésirables des traitements Plus de 90% des patients en présentent 25% des patients arrêtent prématurément leur traitement Tous les efforts doivent-être réalisés pour maintenir les doses efficaces de mesures d’accompagnement. Cirrhose Echec du traitement L’échec au traitement est défin par l’absence de réponse virologique soutenue, qui se traduit par une virémie positive 6 mois après l’arrêt du traitement Patients non répondeurs. Patients échappeurs. Patients rechuteurs.

Co-conclusion