Prise en charge pédiatrique infection à VIH: diagnostic précoce, histoire naturelle , particularité des IO en pédiatrie Pr C. Courpotin 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Plan Le diagnostic précoce d’infection à VIH chez l’enfant Les particularités pédiatriques de l’histoire naturelle chez l’enfant Les différents modes évolutifs de l’infection à VIH chez l’enfant Les particularités des IO chez l’enfant Prophylaxies et vaccinations 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Objectifs pédagogiques Savoir faire un diagnostic précoce d’infection Savoir décrire les particularités de l’histoire naturelle de l’infection à VIH Connaître les modes évolutifs de l’infection à VIH et savoir les décrire Savoir décrire en détail facteurs faisant suspecter une forme grave Savoir reconnaître une forme grave 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Objectifs pédagogiques Connaître les particularités des IO chez l’enfant Savoir nommer les principales IO rencontrées chez l’enfant Connaître le calendrier vaccinal 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Le diagnostic précoce… 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

UN enjeu CAPITAL Un diagnostic pour précoces Un traitement 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés % de mortalité - 76 % 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

le diagnostic avant 12 à 18 mois : Par rapport à la sérologie : Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant Enfant infecté Enfant non infecté 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

le diagnostic avant 12 à 18 mois : Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS Il est fortement recommandé que les tests virologiques aient une sensibilité d’au mois 95% (idéalement supérieure à 98%) et une spécificité d ’au mois 98% 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Qui doit avoir ce test et quand ? Recommandation OMS Il est fortement recommandé que tous les enfants exposés au VIH aient un test virologique à 4 – 6 semaines ou à la date la plus proche passée cette date. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Quand rendre le résultat du test ? Recommandation OMS Il est fortement recommandé que le résultat du test virologique soit rendu au soignant , le plus vite possible au plus tard dans un délai de 4 semaines. Le résultat positif sera le plus vite possible répercuté vers le couple mère – enfant pour que soit initié le TARV 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère Que faire en cas de test virologique non disponible ? Recommandation OMS S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur : 1. l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants : Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchement Enfant avec CD4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Analyse des signes présomptifs d’infection sévère En cas de présence des signes présomptifs Mettre en route le TARV Confirmer le diagnostic dès que possible Sérologie à 9 mois Sérologie à 18 mois 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement maternel) Transmission sexuelle (abus sexuels, sexualité des adolescents) Transmission sanguine : transfusions Autres : Circoncision, excision Tatouages , scarifications Injections avec du matériel mal stérilisé… 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH + Histoire naturelle 1/3 décédés à 1 an 1/2 décédés à 2 ans 80 % à 5 ans* * PLoS Medecine July 2010 | Volume 7 | Issue 7 | e1000285 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Mortalité en fonction du stade OMS (from CHAP data courtesy of Di Gibb)) 1.00 Stade 2 0.75 Stade 3 0.50 Proportion de survinants Stade 4 0.25 0.00 .5 1 1.5 2 2.5 Années à partir de la randomisation 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Histoire naturelle de la charge virale et des CD4 chez l’adulte Primo Infection CV CD4 Stade IV Stade I Stade II et III 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 1 000 000 Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337-42 100 000 10 000 Charge virale plasmatique 1 000 100 6 12 18 24 Mois de vie 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011 14

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement % décès % décès 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement % décès 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant La majorité des enfants infectés pendant la période périnatale développeront des symptômes cliniques à 6 mois il existe 3 modes évolutifs principaux 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant 1ére catégorie : progresseurs rapides avec acquisition in utero et décès avant l’âge de 1 an ( 5 à 15 %) 2éme catégorie : les progresseurs intermédiaires qui développent précocement des symptômes suivis d’une dégradation rapide de l’état clinique et du décès entre 3 et 5 ans ( 50 à 60 %) 3 éme catégorie : les progresseurs lents qui vivent au delà de 8 ans (5 à 25 %) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Formes cliniques de l’enfant VIH + Progresseurs rapides progresseurs intemédiaires Contamination intra utérine Délai d’apparition du sida : 3 à 15 mois IO précoces Infections bactériennes précoces et sévères Encéphalopathie VIH Survie : 10 % à 5 ans. Contamination du per ou du post partum Délai d’apparition du sida : 2 à 10 ans IO tardives Infections bactériennes bénignes mais répétées LIP et parotidite Survie 95 % à 5 ans. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Progresseurs rapides (Forme grave de l’enfant) Sa fréquence spontanée est estimée de 5 à 15 % Elle décroit avec la qualité de la PTME (traitement précoce des mères) et de la prise en charge thérapeutique de l’enfant elle est maintenant < 5 % dans les pays du Nord 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + Chez la mère : autour de l’accouchement Existence d’une forme clinique sévère (OMS 4) Taux bas de CD4 (< 200 / mm3 ) (Antigénémie p24 positive) Charge virale élevée ( > 100 000 copies/ml) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + Chez l’enfant : Des signes cliniques précoces ( < 2 mois ) L’apparition précoce d’une IO Une PCR positive à la naissance Un déficit immunitaire précoce ( < 25% ) L’existence de certains sous type dont « o » 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Manifestations cliniques des progresseurs rapides Des signes cliniques non spécifiques précoces Des signes neurologiques précoces évocateurs de l’encéphalopathie VIH Des infections bactériennes sévères et récidivantes Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante 5. Un retard staturo-pondéral 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Les progresseurs intermédiaires (Forme usuelle de l’enfant) Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépato-splénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer : Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Les infections qui du fait de l’immaturité du système immunitaire sont particulières par : * Leur fréquence ( otite, parotidite, candidose,diarrhée) * Leur durée ( otite >14 jr , diarrhée > 14 jr candidose > 1 mois * Leur gravité ( pneumonie, diarrhée) * Leur récurrence ( varicelle, herpes, zona) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Forme usuelle de l’enfant VIH + : complications liées au VIH (1) Localisations les plus fréquentes : La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) La cardiomyopathie dilatée Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie) Les lésions oculaires : nodule cotonneux isolé. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Forme usuelle de l’enfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2) Les anomalies hématologiques : Cytopénies à moelle riche (thrombopénies) Les complications digestives : Diarrhées (intolérance aux disaccharides) Lésions hépatiques et pancréatiques Retard de croissance Puberté retardée (perturbations endocriniennes) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Définition d’une IO Une infection opportuniste est une infection due à des germes habituellement peu pathogènes mais dont la pathogénicité est amplifiée par le terrain immunitaire déficient du patient et sa sensibilité particulière aux infections. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Différence entre les adultes et les enfants La survenue d’une IO chez l’enfant témoigne plus souvent d’une primo infection que d’une réactivation. L’IO survient à une période où le système immunitaire est immature La présentation clinique est souvent différente de celle de l’adulte ( ainsi la grande fréquence des tuberculose extra pulmonaires et disséminées chez l’enfant) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Difficultés diagnostiques chez l’enfant Incapacité à décrire les symptômes Sérologies difficiles à interprétées du fait du transfert transplacentaire des anticorps maternels Difficultés à réaliser certains examens (expectoration, tubage gastrique) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Principales infections opportunistes de l’enfant Infections bactériennes sévères récidivantes et pneumopathies Candidose Varicelle/zona tuberculose Pneumonie à Pneumocystis jiroveci Infection à Mycobactéries atypiques Toxoplasmose Cryptococcose CMV 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Prophylaxie primaire au cotrimoxazole * * OMS 2009 situation Enfant exposé au VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH < 1 an 1 – 5 ans > 5 ans Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD4 Stade 2, 3 et 4 quelque soit le % des CD4 ou CD4 < 25 % quel que soit le stade clinique Recommandations adultes Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect d’être infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Posologies quotidiennes de SMX/TMP * * OMS 2009 Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5ml = 200mg/40mg Comprimés enfants 100 mg/20mg Comprimés adultes 400mg/80mg Comprimés adultes forts 800mg/160mg < 6 m ou < 5kg 100mg / 20 mg 2.5 ml 1 cp écrasé ¼ cp _ 6m – 5 ans 5 – 15 kg 200 mg / 40 mg 5 ml 2 cp ½ cp 6 – 14 ans 15 – 30 kg 400 mg / 80 mg 10 ml 4 cp ½ cp > 14 ans > 30 kg 800 mg / 160 mg En 1 prise par jour 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Vaccinations recommandées par l’OMS asymptomatique symptomatique date BCG oui non naissance DTP 6, 10, 14 semaines Polio oral 0, 6, 10, 14 semaines Rougeole 6 et 9 mois Hépatite B Naissance, 1 et 6 mois Fièvre jaune Faire si possible les vaccins anti pneumococciques et anti haemophilus B 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Je vous remercie 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011