GENERALITES SUR LE VIH/SIDA Dr Emery BARUTWANAYO

HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH 1.Définition Ordre habituel et prévisible dans lequel se déroule les manifestations cliniques et biologique de l’infection à VIH en dehors de toute intervention thérapeutique

3 PHASES Primo-infection qui dure quelques semaines: fièvre , dysphagie, céphalées , myalgies, asthénie, amaigrissement, pharyngite, éruption cutanée, ulcérations cutanéo-muqueses, polyadenopathies , meningo-encephalites Phase chronique qui dure plusieurs années caractérisée par une latence clinique mais sans latence virologique Phase SIDA maladie qui dure quelques mois à quelques années caractérisée l’apparution des infections opportunistes

Petit rappel Qu’est ce qu’un virus Micro-organisme constitué d’acides Incapacité de se répliquer hors de la cellule Ne possède pas le matériel suffisant Le virus est un « cerveau sans corps »

Une fois l’infection établie Des cellules qui répliquent le VIH et meurent Des cellules qui ne répliquent pas le VIH et survivent très longtemps

Étapes essentielles du cycle de réplication du VIH particule virale mature VIH Action de la protéase bourgeonnement adhésion fusion Récepteur CD4 membrane cellulaire Co-récepteurs assemblage pénétration cytoplasme Transcription inverse traduction avec 2 LTR ADN viral linéaire non intégré protéines de régulation ARNm non épissé ADN viraux circulaires complexe de pré-intégration avec 1 LTR transcription noyau ARNm multi-épissé ADN proviral intégré 7 D’après Furtado M., N Engl J Med 1999, 340(21) : 1 614-22. 6

Etapes initiales de l’infection VIH

Évolution naturelle du VIH Primo- infection 1,200 Infection aiguë Large dissémination dans les Tissus lymphoïdes Décès 1,100 1,000 Infections opportunistes 900 Latence clinique 800 700 CD4+ T-Lymphocyte count (cells/mm3) 600 HIV RNA copies per ml Plasma Syndrome constitutionnel 500 400 300 200 100 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11+ Semaines Années Modified from Fauci et al. Ann Int Med 1995;124:654

Histoire naturelle de l'infection par le VIH Deux paramètres différents : - Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement - Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement Charge virale 100 000 10 000 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Taux de CD4 6 D'après Coffin T. La Lettre de l'Infectiologue 1996 ; XI, 14 : 406-9

Cinétique CD4 et CV avec le temps

Classification en stades clinique proposée par l’OMS Stade clinique 1 -Patient asymptomatique -Adénopathies persistantes généralisées Stade clinique 2 -Perte de poids inférieurs à 10% du poids corporels -Manifestations cutanéomuqueuses mineurs -Zona, au cours des 5 dernières années -Infections récurrentes des voies aériennes supérieurs ( sinusite bactérienne par exemple)

Stade clinique 3 -Perte de poids supérieurs à 10% du poids corporels -Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus de 1 mois -Fièvre prolongée inexpliquée pendant plus de 1 mois -Candidose buccale -Leucoplasie chevelue buccale -Tuberculose pulmonaire -Infections bactériennes sévères( pneumopathies, pyomyosite par exemple )

Stade clinique 4 -Syndrome cachectisant du VIH -Pneumopathie à pneumocystis carinii -Toxoplasmose cérébrale -Cryptosporidiose , accompagnée de diarrhée pendant plus de 1 mois -Cryptococcose extra pulmonaire -Cytomégalovirus (CMV) touchant un autre organe que le foie, la rate et les ganglions lymphatiques -Herpes cutanéomuquese pendant plus de 1 mois ou viscérale quelque soit sa durée -Leucoencephalopathie multifocale évolutive -Toute mycose endémique généralisée ( histoplasmose, coccidioïdomycose par exemple ) -Candidose de l’œsophage, de la trachée, des bronches ou des poumons

-Mycobactériose atypique généralisée -Septicémie à salmonella non typique -Tuberculose extra pulmonaire -Lymphome -Sarcome de Kaposi -Encéphalopathie à VIH

LE VIH : HISTORIQUE (1) 1930 : Emergence du virus, Premiers cas humains ? 1959 : Premier cas humain documenté (Marin Anglais, retour d’Afrique Centrale) 1981 : Premières descriptions (Pneumocystose, communauté Gay, Californie) 1983 : Isolement du virus 1985 : Test systématique des dons de sang en France 1987 : Commercialisation de l’AZT

LE VIH : HISTORIQUE (2) 1993 : Essai Concorde (pas de bénéfice des traitements précoces par AZT) 1995 : Essai Delta (intérêt majeur des associations ; augmentent la survie) 1997 : Antiprotéases - Tri-thérapies 1999 : Relâchement de la prévention dans les pays riches ?

Les atouts du VIH Multiplication massive (milliards/j) Mutations faciles Résistances aux traitements Résistances au système immunitaire Attaque le système immunitaire (tue le goal) Patient Silencieux Son principal mode de transmission (indispensable, répété) Son image

Les définitions Définition de la séropositivité VIH Définition du SIDA Toute personne porteuse d’anticorps anti-VIH Cas particulier des enfants nés de mère séropositive Transmission passive des anticorps Définition du SIDA Ensemble de pathologies secondaires à un état de déficit immunitaire en rapport avec le virus de l’immunodéficience humaine. Infections opportunistes Infections qui ne surviennent que chez des patients immunodéprimés

Évolution naturelle de l’infection Contamination Asymptomatique Primo-infection 1000 T4 Candidoses buccales, leucoplasie de la langue… PNEUMOCYSTOSE 200 CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE Charge virale TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE CYTOMÉGALOVIRUS MYCOBACTÉRIES Temps 1 à 6 mois 3 à 15 ans 11 19

Evaluation de l'efficacité protectrice de la circoncision chez l'adulte 1 % Age (années) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 19 20 21 22 23 24 Prévalence de l'infection à VIH en fonction de l'âge n = 4 643 Risque de transmission du VIH de la femme à l'homme diminué de 60 % par la circoncision (Auvert 2005) 3 autres essais randomisés montrent une réduction de la transmission du VIH-1 Kenya : 53 % (30 -76 %) Ouganda : 43 % (14-82 %) Afrique du Sud : 61 % (33-76 %) Circoncision permettrait de réduire le risque d'acquisition de l'infection par le VIH, particulièrement élevé chez les jeunes adultes (figure de droite) Données recueillies dans l'essai randomisé actuellement en cours au Kenya Bailey R.C., IAC 2006, Abs. TUAC0201

Facteurs de transmission sexuelle du VIH Infection sexuellement transmissible (IST) Risque augmenté de 3,3 fois si IST (toutes confondues) Ulcération génitale, RR : 4,2 (Inde) à 4,87 (Zimbabwe) Risque est 5 fois plus élevé lors de la transmission de la femme à l’homme (Hayes RI, J Trop Med Hyg 1995,98:1) Ecoulement urétral : RR : 1,75 fois, Bassett, JAIDS 1996,13:287 Herpes génital 21

Moyens de lutte contre la transmission du VIH Le Vaccin : espoirs déçus La connaissance De la séropositivité VIH De ses modes de transmission De sa prévention Transmission sexuelle PTME Lutte contre les facteurs socioculturels défavorables Education Lutte contre les discriminations Place de la femme dans le société 22

Engagement OMS pour 2005 Réduire d ’un quart la prévalence du VIH chez les jeunes de 15 à 24 ans Accès à l ’information pour 90% des jeunes Dépistage anonyme Accès aux préservatifs masculins et féminin Counselling Suivi de prise en charge

Réduire la transmission par le sang Programme d’échange de seringues et d’aiguilles pour les toxicomanes Utilisation de matériels à usage unique de préférence ou correctement stérilisé En milieu de soins Mais aussi pour le tatouages, scarifications Dépistage systématique des dons de sang (VIH- VHB, VHC et autres …) Proposition d’un traitement ARV des AES

Conclusion Infection VIH : Maladie à profil « évolutif » Découverte progressive de la pathologie Variations majeures de l ’épidémiologie Possibilités thérapeutiques en constante amélioration Modification du champ de difficultés Initialement (1981-1985) : diagnostic Secondairement (1986-1996): prise en charge du SIDA Actuellement (1997-…): thérapeutique au long cours Stopper les nouvelles contaminations