Dr Gilles RAGUIN, ESTHER Accès à la charge virale VIH dans les pays à faibles ressources: problématique et perspectives Dr Gilles RAGUIN, ESTHER

Déclaration conflit d’intérêt Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.

ESTHER est présent dans 18 pays et >180 sites de traitement Morocco Maroc Mali Chad Niger Senegal Burkina Faso Benin Asie Ghana Togo Central African Republic Liberia Cameroon Cote d’Ivoire Gabon Burundi Afrique Cambodia Laos Vietnam 3 3

Pourquoi avons-nous besoin de plus de charge virale dans les pays à faibles ressources? Proportion de pays d’Afrique subsaharienne avec un accès à la CV VIH en routine=6% (UNAIDS, 2009)

Couverture ARV dans les pays à faibles ressources, décembre 2008 Geographical region Estimated number of people receiving ARV therapy Estimated number of people needing ARV therapy Antiretroviral therapy coverage   Sub-Saharan Africa 2 925 000 6 700 000 44% Latin America and the Caribbean 445 000 820 000 54% East, South and South-East Asia 565 000 1 500 000 37% Europe and Central Asia 85 000 370 000 23% North Africa and the Middle East 10 000 68 000 14% Total 4 030 000 [3.7–4.4 million] 9 500 000 [8.6–10 million] 42% [40–47%]

Pourcentage cumulé de patients débutant un traitement de 2nd ligne = échec 3 % par an

PARCE QUE..... Les critères cliniques et immunologiques d’échec thérapeutique de l’OMS ne sont pas bons, résultant en switch trop précoces ou trop tardifs de la première ligne vers la seconde ligne. AIDS 2009; 23:697-700: Dans une étude récente, menée en South Africa, la sensibilité des critères immunologiques et cliniques pour détecter un échec virologique était de 21% et 15%, la spécificité de 95% et 88%. Mee P. AIDS 2008; 22:1971-1977. Selon les études, entre 30% et 50% des patients en échec immunologique ont une CV indétectable et sont switchés inutilement, TROP TOT. Van oosterhout JJ. Trop Med Int health 2009)( Hosseinipour MC, Curr HIV/AIDS Rep, May 2010 Inversement, 20-30% des patients sans critères d’échec clinique ou immunologique sont en échec virologique et seront switchés TROP TARD, alors que les résistances se seront accumulées et rendront plus incertaine l’efficacité d’une seconde ligne. Les switch tardifs augmentent la mortalité et la morbidité (MSF cohort, Pujades, CROI 2010) La mesure de la CV augmente la survie et, dans la plupart des pays, est coût efficace (kimmel, JAIDS, 2010;54:258)

Les Recommendations OMS 2010 Phase of HIV management Recommendé souhaitable Au diagnostic de HIV CD4 HBsAg, ?HCV test Pre ART CD4 (6 monthly) Charge Virale Au démarrage des ARV Hb pour AZT Tests Rénaux pour TDF Sous ART Lors d’un échec clinique Lors d’un échec immuno Seuil de CV > 5000 copies /ml pour définir un échec virologique

Selon le niveau de pyramide sanitaire Soins de santé Primaire tests de laboratoire Soins de santé Primaire District Niveau Régional ou central Dépistage HIV  Test de confirmation HIV - + Hémoglobine NFS CD4 (nombre et %) Test de grossesse ALAT Biochimie Tests de diagnostic pour IO et co infections Ziehl pour TB, frottis paludisme Examen du LCR Diagnostic HBV, HCV, cultures, PCP, autres IO, IST Charge Virale ?

Technologies de CV et niveau de soins Niveau de pyramide sanitaire Techniques de charge virale Laboratoire tertiaire de référence Méthodes moléculaires basées sur la PCR Roche Amplicor Roche Taqman Abbott RealTime Nuclisens EASYQ (Siemens) Biomerieux Techniques maison (Biocentric) Exavir? (RT) Niveau Secondaire PCR? Exavir? Niveau Primaire Tests de “Point of care” (POC)? Collection et transport sur DBS?

Plateformes commerciales de mesure de la Charge virale disponibles sur le marché Roche > 56% Abbott = 5% BioMerieux 18% Siemens 21%

Techniques “maison” Ce sont des systèmes ouverts Comme les tests BIOCENTRIC (ANRS, PASTEUR) Les Réactifs peuvent être utilisés sur différents types de machines Basées sur une technologie en temps réel Adaptés à une large diversité génétique de HIV (HIV2) Adaptables à d’autres microbes (HBV, HCV, H1N1, TB) Moins chers (9-12 €) Plutôt réservés aux centres de référence (système ouvert) Nécessitent une préqualification pour être éligibles auprès des bailleurs Assurance qualité et maintenance essentiels (ex PASTEUR)

DBS et tests de “Point of care” DBS pour les centres de PEC décentralisés? Ou technologies Point of Care? C’est rapide: Résultat en 30-60 minutes C’est facile: peu de qualification, prélèvement au bout du doigt C’est une machine portable et autonome, pas besoin d’un laboratoire spécialisé Stable et indépendant de la température Ce ne sera pas cher Mais: Ça ne peut pas faire de gros volumes La sensibilité est moins bonne (1000-5000 copies/ml) Cela doit être validé et testé sur le terrain Cela n’est pas encore disponible: 2011?

la charge virale HIV est faisable sur papier buvard (DBS) DBS 50 ml ARN Extraction MiniMAG Exemple avec le kit Biocentric Limite: extraction longue et sensibilité inférieure (seuil à 1000-5000 copies/ml) Amplification/Quantification kit Biocentric/MiniOpticon

Nouvelles technologies de CV: Exemples en développement NIH funded Benson/Schooley Cepheid, SAMBA, Alere, CIGHT, Iquum Liat, Micronics DxBox, Wave 80 ESCAPE-20 La plupart sont au stade de “preuve de concept” Pas encore testés sur le terrain

Les conditions de mise en place de la mesure de CV Un choix technique approprié au contexte Une méthodologie de validation et de contrôle de qualité appropriée Un programme d’Assurance Qualité approprié (EQA) Un contrôle de la qualité du rendu des données Une maîtrise de l’interprétation et de son usage aux sites cliniques de PEC Une homologation et une éligibilité auprès des bailleurs et des autorités nationales

Les difficultés de mise en place dans les pays à faibles ressources Les contextes varient au sein des pays Les ressources manquent: fonds, laboratoires, équipements et staff qualifié Autres difficultés: Coupures de courant, Circuits logistiques inefficients Sites périphériques non équipés du minimum Déficit de formation aux bonnes pratiques de laboratoire et à la gestion de laboratoire Faible présence des distributeurs et difficultés de maintenance Faible disponibilité et coût élevé de l’EQA

1 exemple: 11 machines à CV au Cameroun!!!! mais Site Type de machine à CV Commentaires Hôpital laquintinie de Douala ABBOT m2000RT0 Non fonctionnel car pas de réactif Hôpital Régional de LIMBE MASTER CYCLEUR EPPENDORF PCR des infections opportunistes, peut évoluer vers CV classiques de suivi des PVVIH, en cours d’installation. Hôpital Général de Douala CA ROCHE En installation des accessoires depuis…1an et 1/2 Hôpital Régional De Garoua bDNA ROCHE Inutilisé faute de demande Centre Hospitalier ESSOS Yaoundé livrée fin avril 2010, non installée Hôpital Régional de Bertoua Neuf, jamais mis en service depuis 1an Hôpital Régional de Bafoussam AUCUNE DES 7 MACHINES DISPONIBLES N’EST FONCTIONELLE Mais 4 machines opérationnelles dans les labo de recherche!

Comparison des prix des ARV de 1ère, 2ème et 3ème ligne, Juillet 2010 (source:, http://utw.msfaccess.org/)

Plaidoyer, intervention (impact sur le marché et faisabilité sur le terrain), recherche opérationnelle PROJET PASCAL PArtnership for SCaling up Access to viral Load testing in resource-constrained settings

Objectifs du projet PASCAL Conformément à la mission d’UNITAID : Réduire le coût des équipements et tests de CV en ouvrant le marché à de nouveaux producteurs et compétiteurs (promotion des systèmes ouverts) Favoriser l’innovation Améliorer l’accès, en volume et en qualité, et le bon usage de la CV dans les pays à faibles ressources Renforcer les capacités des autorités nationales et des laboratoires de référence

Systèmes Ouverts Différents types de distributeurs organisés en réseaux Equipements pour NA extraction Réactifs + Consommables Equipements pour Amplification et Détection Formation Maintenance Hot-line Qualité controle Formation Maintenance Hot-line Exemple : H1N1

Conclusions La mesure de la CV permet de détecter tôt la mauvaise observance et les echecs thérapeutiques, donc de préserver les options thérpeutiques ultérieures Le nbre de patients en échec de traitement est grossièrement surestimé en absence de CV L’accès à la CV améliore la rétention et la survie Des technologies alternatives de mesure de la CV sont nécessaires pour les PFR : adaptées à la décentralisation, faciles d’utilisation, moins coûteuses, robustes, modulaires