Cas cliniques infections opportunistes DIU Bujumbura, juin 2013 Matthieu Revest, Rennes

Cas clinique 1 Homme de 25 ans, étudiant Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre Marié, 4 enfants Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

Antécédents et histoire de la maladie Cas clinique 1 Antécédents et histoire de la maladie Depuis quelques jours, hémiparésie gauche Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse généralisée Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au niveau du pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

Cas clinique 1 Examen physique: Examens biologiques: Hémiparésie gauche Polyadénopathies TA 13/7 Examens biologiques: Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20% Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux Transaminases 2N FGE négatif

Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive? Diagnostic: probable stade SIDA Arguments: ulcération chronique = herpès génital chronique (stade 4), taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 bas Signes neurologiques probablement dus à une toxoplasmose cérébrale Diagnostics différentiels = tuberculomes cérébraux, lymphome cérébral primitif

Quelle est votre prise en charge spécifique? Traitement anti-toxoplasmique Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j Pour 6 semaines Deuxième intention: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique Amélioration attendue en une semaine Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole Traitement anti-retroviral

Quel sera le reste de votre prise en charge ? Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis Traitement herpès chronique Nursing pour hémiparésie, kiné motrice Counselling pour dépistage de sa femme et conseils pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool

Toxoplasmose et SIDA (1) Toxoplasma gondii Réactivation de kystes endogènes CD 4 < 100/mm3 Tableau neurologique focal +/- convulsions Fièvre dans 50% des cas Diagnostic: imagerie cérébrale Sérologie et PL peu informatives

Toxoplasmose et SIDA (2) Traitement d’attaque de 6 semaines Pyriméthamine Sulfadiazine Acide folinique (toxicité médullaire) Traitement d’entretien: Prophylaxie secondaire CD 4 > 200 pendant 6 mois ARV Prophylaxie primaire: Cotrimoxazole 800 mg/j tous les 2 jours Si CD 4 < 100 et sérologie toxoplasme positive

Cas clinique 2 Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale droite Cas clinique: Un enseignant de 28 ans, célibataire, a été diagnostiqué séropositif pour l VIH-1 il y a 2 ans, lors d’un dépistage volontaire avec son amie. Il a volontairement quitté son amie après avoir appris que son amie était séronégative alors que lui était séropositive. Depuis, il est déprimé. Depuis quelques semaines il se sent fatigué et a des sueurs nocturnes. L’examen clinique retrouve plusieurs grosses adénopathies cervicales. Sa température est de 37.9. Un frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire est négatif à l’examen direct. Une biopsie cervicale est donc effectuée et celle-ci montre un aspect de nécrose caséeuse. l’adénopathie est la suivante (montrer une diapo) -quel est le diagnostic le plus vraisemblable? -comment prendriez-vous en charge ce patient? -de quels autres problèmes souffrent ce patient? -que lui proposez-vous? Réponses: TB ganglionnaire Ttt antituberculeux Soutien psycho-social pour sa dépression

Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ? Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: Positif à l’examen direct Radio de thorax: normale Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif

Comment prendriez-vous en charge ce patient? Traitement antituberculeux Isoniazide 4mg/kg Rifampicine 10mg/kg Ethambutol 15mg/kg Pyrazinamide 20mg/kg Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin ARV dès que le traitement antituberculeux est bien toléré et dès que le patient est prêt

ARV & tuberculose Fréquence Aggravation de l’immunodépression  surestimation de l’immunodépression Beaucoup de comprimés !! Toxicité anti-TB  avec les ARV Interactions rifampicine & NNRTI & IP (taux plus faibles)

Quand débuter les ARV si TB ? Les antituberculeux sont prioritaires 2 INTI + EFZ (600 ou 800 mg) Les ARV sont à débuter le plus tôt possible et de toute façon dans les 2 mois qui suivent le début des anti-TB

78 IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai ACTG A 5164 (1) Étude randomisée : traitement immédiat vs différé au cours d’une infection opportuniste aiguë. Traitement ARV recommandé = 2 INTI + (INNTI ou IP/r) IO concernées : PCP, cryptococcose, histoplasmose, MAC, toxoplasmose, CMV, infection bactérienne avec CD4 < 200/mm3 (pneumonie, sepsis sévère) 48 sem Début traitement IO Bras Début ARV « immédiat » (n = 141) Bras Début ARV « Différé » (n = 141) 48 sem Période recommandée pour initier le traitement différé -14 2 28 42 84 224 J Inclusion Critère de jugement principal à S48 : évolution clinico-virologique définie comme pire : événement SIDA ou décès intermédiaire : absence de progression et CV > 50 c/ml optimale : absence de progression et CV < 50 c/ml Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142 18

79 IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai ACTG A 5164 (2) Traitement ARV immédiat Traitement ARV différé p OR (IC 99 %) Mise sous ARV 100 % 92 % Délai médian début ARV (IQR) 12 j (9 - 13) 45 j (41 - 55) Nature du traitement ARV IP/r INNTI 89 % 11 % 85 % 16 % Critère principal à S48 Décès ou événement SIDA 14, 2 % 24,1 % p global = 0,215 Absence de progression et CV > 50 c/ml 38,3 % 31,2 % Absence de progression et CV < 50 c/ml 47,5 % 44,7 % Critère secondaire = décès ou progression 14,2 % p = 0,035 OR = 0,51 (0,23 - 1,15) Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142 19

Probabilité d’absence de survenue de décès ou de nouvel événement SIDA 80 IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais Résultats de l’essai ACTG A 5164 (3) Probabilité d’absence de survenue de décès ou de nouvel événement SIDA 1 0,8 HR = 0,53 (IC 99 % : 0,25 - 1,09) p = 0,023 0,6 0,4 Traitement ARV immédiat 0,2 Traitement ARV différé 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 Semaines Délai médian obtention CD4 > 100/mm3 = 4,3 semaines (traitement immédiat) versus 12,1 semaines (traitement différé) (p < 0,001) Pas de différence entre les 2 bras pour le % de CV < 50 c/ml à S48, l’observance, la fréquence de modifications de traitement ARV, la fréquence d’IRIS et d’EI de grade 2 à 4 Conclusion : recommandation de débuter rapidement le traitement ARV devant une IO aiguë Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142 20

Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? Éviter D4T car association avec l’INH dans un contexte de dénutrition Pas de NVP car association avec rifampicine AZT 300mgX2 3TC 150mgX2 EFV 800 mg (600 mg) le soir au coucher (si >60kg)

Cas clinique 3 Femme, 26 ans HDM: céphalées depuis quelques semaines, nausées et diplopie depuis quelques jours, perte progressive de 10 kilos en 2 mois. Examen clinique: Température à 38°C, pas de syndrome méningé Paralysie du nerf abducteur de l’œil droit Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille. Plaques blanches buccales. Un militaire de 26 ans se plaint depuis quelques semaines de céphalées et de nausées depuis quelques jours. Il a progressivement perdu 10 kilos de poids en 2 mois. Depuis quelques jours il se plaint également de diplopie. Son examen clinique montre une température à 38°C, pas de syndrome méningé, une paralysie du nerf abducteur de l’œil droit. L’ examen cutané révèle plusieurs lésions indolores non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras. Ces lésions sont apparues 4 mois auparavant et augmentent progressivement de taille. L’examen buccal révèle des plaques blanches. Il vit à Bujumbura mais sa famille habite à 200 km de la capitale. Il est célibataire, mais sa famille lui a d’ores et déjà choisi une femme. Il n’est pas possible d’effectuer un scanner. -quels sont vos hypothèses diagnostiques ? -quelle est votre prise en charge?

Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses ? Ses lésions cutanées sont probablement une maladie de Kaposi. Ce patient présente d’autre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire. Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi. Ce patient présente d’autre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire. Les céphalées, la fièvre, la paralysie du nerf abducteur orientent donc vers une pathologie opportuniste. Les 2 pathologies les plus vraisemblables dans ce contexte sont la cryptococcose méningée et la tuberculose méningée. Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent. Le diagnostic de cryptococose méningée peut être fait par une recherche de cryptocoques par encre de chine sur le LCR. La sensibilité de cet examen est de 60 à 80%. Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée. En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse. 50% des patients atteints de méningite tuberculeuse présentent également une localisation pulmonaire. Seulement 20% des patients avec une tuberculose méningée présentent des BAAR au direct dans le LCR. Dans le cas de ce patient, le diagnostic de cryptococcose méningée a été confirmé. Traitement médical: attaque = amphotéricine B 0.7-1 mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours, relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines. Entretien par fluconazole 200mg/jour. Les céphalées, nausées et la paralysie du nerf abducteur suggèrent le diagnostic d’hypertension intracrânienne. Des ponctions lombaires évacuatrices peuvent être effectuées. Amphotéricine actif également sur sa candidose. Sans traitement antirétroviral, son espérance de vie est très courte.

Méningite à cryptocoques Méningite tuberculeuse Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques? Méningite à cryptocoques Méningite tuberculeuse Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

Comment confirmez-vous le diagnostic? Ponction lombaire: recherche de cryptocoques par encre de chine Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée. En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse. La sensibilité de cet examen est de 60 à 80%. 50% des patients atteints de méningite tuberculeuse présentent également une localisation pulmonaire. Seulement 20% des patients avec une tuberculose méningée présentent des BAAR au direct dans le LCR.

Prise en charge ? Traitement médical: Attaque = amphotéricine B 0.7-1 mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours Relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines. Entretien par fluconazole 200mg/jour. Ponctions lombaires évacuatrices en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc). Espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral Les céphalées, nausées et la paralysie du nerf abducteur suggèrent le diagnostic d’hypertension intracrânienne. Amphotéricine actif également sur sa candidose.

Etude Zimbabwe 2 groupes de traitement Fluconazole 800 mg pendant 10 semaines d’induction et Traitement ARV par d4T/3TC/Viramune Fluconazole pendant 10 semaines et traitement ARV débuté à 10 semaines 30

31

Cas clinique 4 Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

Description des lésions et hypothèse(s)? Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées Diagnostic: cryptococcose Que faites-vous ?

Une ponction lombaire 10% des cryptococcoses neuro-méningées ont des lésions cutanées

Cas de Célestine Célestine, âgée de 25 ans, 3 enfants, secrétaire, vient consulter car depuis 4 mois Elle tousse de plus en plus, avec apparition d’une dyspnée d’effort puis de repos Elle a un peu maigri (-2 kg en trois mois) Elle a de la fièvre quasiment tous les jours (38-39°C), sans frissons L’examen clinique ne retrouve pas grand-chose de plus et il n’y a pas de diarrhées

Célestine (2) La radiographie pulmonaire Autres explorations Syndrome interstitiel bilatéral Autres explorations NFS, créatininémie normale BH: cytolyse à 3xN Recherche de BK dans les crachat négative Sérologie VIH + Quels diagnostics probables ? Quelles explorations ?

Diagnostics/Explorations Pneumocystose ? Hépatopathie associée VHC, VHB Alcool ? Examens complémentaires Sérologies des hépatites CD4 et charge virale

Célestine (4) Diagnostics final retenu Pneumocystose Hépatite B active Infection VIH Stade IV CD4= 190/mm3 CV = 20 000 copies/mL  Quelle prise en charge thérapeutique ?

Célestine (5) Traitement de la pneumocystose Cotrimoxazole 75 mg/kg/j Max 6 comprimés de Bactrim® Forte/j 2 cps à 800 mg x 3/j = 4800 mg = 64 kg Corticoïdes en cas de forme sévère En théorie PO2< 70 mmHg Quel traitement antiviral de 1ère ligne et sur quel arguments ? TDF + FTC + EFV

Célestine (6) Tout se passe bien pour Célestine, elle a repris du poids, la pneumocystose est guérie et elle est en forme… …Donc elle un 4ème enfant  Que proposer à Célestine ?

Célestine (7) Problème de l’HBV Problème du cotrimoxazole Problème de l’efavirenz Problème de la procréation : mari HIV + ou HIV- Si + pas de rapports protégés Si – inséminations à domicile si possible Pas d’arrêt du traitement HBV Attitude à moduler en fonction de la restauration immune obtenue TDF et FTC « compatibles » avec grossesse jusqu’à preuve du contraire, rapport bénéfice/risque en faveur de la poursuite dans ce cas. Remplacer EFV par IP ou NVP. Mais pour NVP risque de réaction d’intolérance si les CD4 sont beaucoup remontés. Probablement pas de risque majoré d ’hépatotoxicité non immuno-allergique si l’hépatopathie B est contrôlée par les INTI. LE cotrimoxazole devrait être arrêté si les CD4 sont remontés

Cas clinique 6 Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée, non suivie Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an

Cas clinique 6 Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic? Quel élément va particulièrement vous orienter pour votre traitement et pour définir son statut immunitaire?

Cas clinique 6 Description: Grands placards érythémato-squameux, Desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans, Intervalles de peau saine. Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD4<100 Traitement: kétoconazole topique ici car pas d’atteinte unguéale

Cas clinique 7 Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines

Quel est votre diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ? Classification OMS?

Cas clinique 7: herpès génital chronique Traitement d’attaque: Aciclovir 200mgX5 par jour pendant 5 à 10 jours jusqu’à disparition des lésions Antalgiques Traitement entretien: 200mg X 4 par jour pendant 1 mois Débuter ARV car stade IV OMS

HSV - Éruption vésiculeuse en bouquet, récidivante non spécifique VIH Forme cutanéo-muqueuse ulcérante, chronique extensive, confluent, absence résolution spontanée non spécifique VIH spécifique VIH (stade avancée)

Cas clinique 8 Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans, non traité, CD4 non disponible Consulte pour lésions au niveau du visage et autour du pubis

Cas clinique 8 Description? Hypothèse diagnostique et traitement?

Cas clinique 8 Description: lésions papuleuses, ombiliquées en leur centre, couleur peau, prédominant au visage et en région pubaire Molluscum contagiosum Traitement: ablation à la curette

Molluscum contagiosum Poxvirus Petites papules ombiliquées Nombre variable Face et régions génitales Diagnostic différentiel: cryptococcose cutanée Fréquence, nombre et extension avec importance déficit immunitaire

Cas clinique 9 Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

Cas clinique 9 Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic et votre traitement? Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?

Cas clinique 9 Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique Zona thoracique Antalgiques Sérologie VIH, classification OMS stade II

Quelle est votre conduite à tenir si la lésion est la suivante?

Atteinte oculaire avec risque de cécité Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours

Cicatrices de zona thoracique

Zona fréquence VIH > non VIH absence de corrélation survenue zona et déficit immunitaire corrélation intensité déficit immunitaire et manifestations cliniques déficit immunitaire profond localisations multimétamériques évolution hémorragique et nécrosant