IO chez l’enfant : diagnostic, approche syndromique , traitement Pr C. Courpotin 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Plan Définition IO Particularité des IO en pédiatrie Description des principales IO Signes cliniques Traitement prophylaxie 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Objectifs pédagogiques Savoir définir une IO Connaître les particularités des IO chez l’enfant Savoir citer les principales IO rencontrées chez l’enfant Pour chacune d’entre elles, connaître : les signes cliniques permettant de l’identifier, les éléments du diagnostic positif Le traitement La prophylaxie (primaire et secondaire) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Définition d’une IO Une infection opportuniste est une infection due à des germes habituellement peu pathogènes mais dont la pathogénicité est amplifiée par le terrain immunitaire déficient du patient et sa sensibilité particulière aux infections. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Différence entre les adultes et les enfants La survenue d’une IO chez l’enfant témoigne plus souvent d’une primo infection que d’une réactivation. L’IO survient à une période où le système immunitaire est immature La présentation clinique est souvent différente de celle de l’adulte ( ainsi la grande fréquence des tuberculose extra pulmonaires et disséminées chez l’enfant) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Difficultés diagnostiques chez l’enfant Incapacité à décrire les symptômes Sérologies difficiles à interprétées du fait du transfert transplacentaire des anticorps maternels Difficultés à réaliser certains examens (expectoration, tubage gastrique) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Principales infections opportunistes de l’enfant Infections bactériennes sévères récidivantes et pneumopathies Candidose Varicelle/zona tuberculose Pneumonie à Pneumocystis jiroveci Infection à Mycobactéries atypiques Toxoplasmose Cryptococcose CMV 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Infections courantes les plus fréquentes chez l’enfant (infecté ou non par le VIH) Pneumonie +++ Paludisme (en zone d’endémie) Otites moyennes Infections ORL (à VRS comme les angines) Septicémies Méningites Diarrhées Rougeole Infections cutanées (impétigo, mycoses…) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Présentation de ces infections chez l’enfant infecté par le VIH Plus sévères Récidivantes D’évolution souvent plus prolongée À mortalité plus élevée 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Infections bactériennes sévères et récurrentes En raison des difficultés diagnostiques celui ci est souvent présomptif devant l’association d’une fièvre et de signes de localisation . La présentation clinique dépend en effet, de la localisation de l’infection : bactériémie, septicémie, arthrite septique, pneumonie, méningite, sinusite… Mais la présentation clinique est similaire à celle d’un enfant VIH négatif. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Infections bactériennes sévères et récurrentes : diagnostic Essayer d’isoler le germe à partir de sites normalement stériles : Sang (une bactériémie est souvent associée à la pneumonie), LCR, autres… Orienter les examens complémentaires en fonction de la localisation : Radiographie du thorax en cas de signes pulmonaires, PL en cas de signes méningés…. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Infections bactériennes sévères et récurrentes : épidémiologie Les germes les plus souvent en cause sont : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella non typhique. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Infections bactériennes sévères et récurrentes : traitement Traiter les enfants d’une façon empirique tant que la culture n’oriente pas le diagnostic : Ceftriaxone: 80-100 mg/kg en 1 ou 2 prises ou Cefotaxime: 150-200 mg/kg en 3 ou 4 prises ou Cefuroxime: 100-150 mg/kg en 3 prises 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Prophylaxie primaire des Infections bactériennes en cas d’infections bactériennes sévères et récidivantes Cotrimoxazole : - < 10 kg : 6 à 8 mg/kg/j de TMP ou ½ cp standard (TMP 80/SMX 400) - 10 – 25 kg : 1 cp standard - > 25 kg : 2 cp standard ou 1 cp fort (TMP 160 / SMX 800) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Prophylaxie primaire des Infections bactériennes sévères récidivantes Vaccins : chez l’enfant de moins de 5 ans vaccin anti H. influenzae type b et anti pneumococcique Immmunoglobulines IgG IV : 400 mg/kg toutes les 2 à 4 semaines Antibiothérapie préventive alternée 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Calendrier des vaccinations (OMS) Äge de l’enfant Vaccin obligatoire recommandés Naissance 6 semaines 10 semaines 14 semaines 9 mois BCG, VPO-0 DTC 1, VPO 1 DTC 2, VPO 2 DTC 3, VPO 3 Rougeole Haemophilus B 1, hépatite B 1 Haemophilus B 2, hépatite B 2 Haemophilus B 3, hépatite B 3 BCG = 0,05 ml avant 3 mois et 0,1 ml > 3 mois VPO : vaccin polio oral DTC : diphtérie, tétanos, coqueluche Le vaccin contre l’Hæmophilus influenzae de type B doit aussi être administré à 6, 10 et 14 semaines. Vaccin contre l’hépatite B. Le vaccin contre l’hépatite B doit être administré à 6, 10 et 14 semaines (3 doses), pour qu’il coïncide avec celui du DTC. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Prophylaxie secondaire des infections bactériennes si épisode antérieurs fréquents ou sévères Premier choix alternative Infections bactériennes sévères et invasives > 2 en 1 an TMP-SMX TMP-SMX < 10 kg : 6 à 8 mg/kg/j de TMP ou ½ cp standard (TMP 80/SMX 400) 10 – 25 kg : 1 cp standard > 25 kg : 2 cp standard ou 1 cp fort (TMP 160 / SMX 800) Immunoglobulines IV 400 mg/kg toutes les 2 à 4 semaines Prophylaxie antibiotique adaptée alternée. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Principales présentations des IO Respiratoires : tuberculose et pneumonie à pneumocystis jiroveci Neurologiques : méningite à cryptocoque, toxoplasmose, infection à CMV Muqueuses et cutanées : candidose orale ou oesophagienne, zona. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

IO à manifestations respiratoires Tuberculose pneumocystose 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

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La tuberculose Interaction VIH et TB Le VIH augmente la transmission/dissémination de la tuberculose VIH et TB forment « une combinaison létale » Chacune aggravant l’autre Ratio TB maladie/TB infection très augmenté par le VIH TB : cause majeure de décès chez les PVVIH : 11 % des décès du sida dans le monde. VIH : cause majeure d’augmentation de l’incidence de la tuberculose 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

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Tuberculose Grande fréquence dans certaines régions Fréquence des formes extra pulmonaires et disséminées Difficulté du diagnostic +++ 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Diagnostic de la TB chez un sujet VIH + Souvent difficile : Clinique (fréquence des formes extra pulmonaires et atypiques) IDR 10 u ( anergie, Pb CD4…. Négative chez 30 à 70 % des patients contaminés) Biologie Diagnostic de présomption : traitement d’épreuve (?) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

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Diagnostic de la tuberculose Bactériologie : Frottis : sensibilité : 40 à 50% , spécificité : 95% Culture : sensibilité : 80 à 85%, spécificité : 100% Biologie PCR : spécificité : faible chez frottis – 48 à 53 %, spécificité : 95 à 98 % ϒ interféron : interféron sécrété par les lymphocytes spécifiques Elispot test : sensibilité 86 à 93 %, spécificité : 86 à 100% Quantiféron TB : sensibilité 63 à 78 %, spécificité : 94 à 98% (Ne permettent pas de différencier tub maladie d’infection latente) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Traitement TB Traitement de la tuberculose : Durée : 6 à 9 mois 2 mois ERHZ / 6 mois EH Rifampicine (R) : 10 mg / kg / j Isoniazide (H) : 5 mg / kg / j Pyrazinamide (Z) : 35 mg / kg/ j Ethambutol (E) : 20 mg /kg /J Durée : 6 à 9 mois 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Si co infection VIH / TB : qui traiter ? TOUS, car : Adulte et enfants Tuberculose pulmonaire : stade 3 Tuberculose extra pulmonaire : stade 4 OMS 2010 : Débuter le TARV chez tous les patients avec une TB active quel que soit le taux de CD4 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Attention : Interactions médicamenteuses ! La rifampicine est inducteur du système CYP 450 L’INH et le RTV sont inhibiteurs du système CYP 450 et Les IP et les INNRT sont métabolisés au niveau du Foie par le système du CYP450 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

TARV de la co-infection VIH / TB Quand débuter le TAR si tt TB associé selon les recommandation OMS 2009 : Débuter le TARV chez tous les patients avec une TB active quel que soit le taux de CD4 Débuter le traitement de la TB en premier, suivi du TARV le plus tôt possible après le début du traitement TB.(ne doit pas excéder 8 semaines) Utiliser de préférence l’EFV comme INNRT chez les patients qui débute un TARV alors qu’ils sont sous traitement TB 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

AZT + 3TC + EFV (dose standard) Quels ARV utiliser chez un patient VIH + avec indication de mise sous TAR ? Quels ARV ? Choix proposé proposé par les recommandation OMS 2009 : Débuter une des trithérapies suivantes chez les patients naïfs avec une indication de mise sous TARV AZT + 3TC + EFV (dose standard) alternative TDF + 3TC ou FTC + EFV 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Traitement VIH si association VIH + TB Enfant de moins de 3 ans : Pas d’EFV avant 3 ans… NVP (dose standard) ? Associer 3 INRT AZT + 3TC + ABC Alternative AZT + 3TC + NVP 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Tuberculose : prophylaxie primaire pathogène indication Mycobacterium tuberculosis Isoniazid-sensitive Test cutané, > 5mm ou contact avec un cas de tuberculose prouvée quelque soit le résultat du test cutané « tous les nourrissons ou enfants exposés à la TB à travers un contact familial et sans évidence de tuberculose active devraient commencer une prophylaxie préventive par INH (OMS 2009) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Tuberculose : prophylaxie primaire Le plus souvent non recommandée 1er choix alternative Isoniazide 10-15 mg/kg/j (max 300 mg) po pendant 6 mois (OMS 2009) Rifampicine, 10-20 mg/kg/j (max 600 mg) po pendant 4-6 mois 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Traitement préventif par INH (TPI) Tous les enfants de moins de 5 ans exposés au VIH à travers un contexte familial devront être mis sous traitement préventif par INH Les enfants infectés par le VIH de plus de 12 mois qui ne présentent pas de tuberculose active mais qui ont été exposés à la tuberculose doivent recevoir 6 mois d’INH La dose d’INH à prescrire est de 10 mg/kg/j pendant 6 mois (maximum 300 mg/j) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Enfant sous TARV qui présente une tuberculose active Le traitement anti tuberculeux doit être débuté dès le diagnostic posé et le TARV doit être continué Le TARV doit être adapté en fonction des risques de toxicité et d’interaction médicamenteuse Si 2 INRT + NVP substituer EFV si > 3 ans Si substitution impossible du fait de l’âge : assurer une dose de NVP de 200 mg / m2 X 2 Si le régime contient LPV/r augmenter la dose de RTV dans un rapport LPV/R de 1 afin d’assurer une concentration active de LPV 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Infection à Mycobacterium avium complex Devenues rares depuis la trithérapie Se pose souvent devant le diagnostic d’une fièvre prolongée (hémoculture sur lowenstein) Atteinte pulmonaire possible Traitement curatif : Association : clarithromycine (zeclar) : 7.5 mg/kg (max 500 mg) po 2 fois par jour , éthambutol (myambutol) : 25 à 30 mg / kg / j et (enfant de plus de 6 ans) Rifabutine (ansatipine): 300 mg po par jour pendant 3 à 6 mois. 26/03/2017 Formation Soignants Nouahchott

Infection à Mycobacterium avium : prophylaxie primaire pathogène indication Mycobacterium avium complex Pour enfants âgé >6 ans CD4+ < 50 / mm3 âgé 2-6 ans CD4+ < 75 / mm3 âgé 1-2 ans CD4+ < 500 / mm3 âgé <1 an CD4+ < 7 50 / mm3 26/03/2017 Formation Soignants Nouahchott

Infection à Mycobacterium avium : Prophylaxie primaire 1er choix alternative Clarithromycine (zeclar) 7.5 mg/kg (max 500 mg) po 2 fois par jour pendant 9 mois, ou Azithromycine (zithromax), 20 mg/kg (max 1,200 mg) po par semaine pendant 4 à 6 mois Azithromycine (zithromax) 5 mg/kg (max 250 mg) po par jour Enfant > 6 ans Rifabutine (ansatipine), 5 mg / Kg (maximum 300 mg ) po par jour 26/03/2017 Formation Soignants Nouahchott

Infection à Mycobacterium avium : Prophylaxie secondaire 1er choix alternative Clarithromycin, 7.5 mg/kg (max 500 mg) po 2 fois par jour , plus Ethambutol, 15 mg/kg/j (max 900 mg) po ; avec ou sans rifabutine, 5 mg/kg/j (max 300 mg) po par jour Azithromycin, 5 mg/kg (max 250 mg) po par jour plus ethambutol, 15 mg/kg/j (max 900 mg) po ; avec ou sans rifabutine, 5 mg/kg/j (max 300 mg) po 26/03/2017 Formation Soignants Nouahchott

La pneumocystose pulmonaire Atteinte pulmonaire +++ : fièvre, toux sèche ou peu productive rebelle Auscultation pulmonaire normale Parfois insuffisance respiratoire aigue Stade 4 OMS Le plus souvent diagnostic de suspicion (LBA) Rx Thorax : infiltrat interstitiel réticulé bilatéral à prédominance hilaire 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

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Diagnostic différentiel : pneumonie interstitielle lymphoïde Clinique : plus fréquente : - enfants > 2 ans - syndrome lympho-prolifératif associé important (poly adénopathies, hépato-splénomégalie, parotidite) - enfants africains ou originaires des caraïbes. clinique : polypnée ,toux sèche sans anomalie de l’auscultation, apyrexie 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Parotidite bilatérale 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Hippocratisme digital 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

pneumonie interstitielle lymphoïde Histologie : Infiltration diffuse des septa alvéolaires par des lymphocytes matures et immatures. Parmi les lymphocytes on trouve des lymphocytes B et T avec une majorité de CD8 (40% environ). 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Pneumonie interstitielle lymphoïde Le diagnostic : Radio du thorax : un aspect réticulo-nodulaire diffus bilatéral et symétrique avec ou sans adénopathie hilaire LBA : montre une hyper-cellularité globale avec une hyper-lymphocytose importante faite en majorité de CD8 et une absence de polynucléaire. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Radiographie de LIP 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Pneumonie interstitielle lymphoïde Le traitement TT antirétroviral +++ TT des surinfections Prévention anti-infectieuse : TMP-SMX ou immunoglobulies polyvalentes si insuffisance respiratoire chronique : discuter une corticothérapie débutée par la prednisone à la dose de 2 mg/kg/j suivie d’une posologie adaptée en fonction de l’état clinique et de la saturation en oxygène. Enfin pratiquer une vaccination contre le pneumocoque et l’hémophilus influenzae type B 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

pneumocystose traitement curatif : Cotrimoxazole : TMP 15/ SMX 75 mg / kg / j IV pendant 3 semaines ou Pentamidine : 3 mg /kg /j en IV 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Prophylaxie primaire au cotrimoxazole * situation Enfant exposé au VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH < 1 an 1 – 5 ans > 5 ans Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD4 Stade 2, 3 et 4 quelque soit le % des CD4 ou CD4 < 25 % quel que soit le stade clinique Recommandations adultes Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect d’être infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructres de soins limitées. * OMS 2009 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Posologies quotidiennes de SMX/TMP * Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5ml = 200mg/40mg Comprimés enfants 100 mg/20mg Comprimés adultes 400mg/80mg Comprimés adultes forts 800mg/160mg < 6 m ou < 5kg 100mg / 20 mg 2.5 ml 1 cp écrasé ¼ cp _ 6m – 5 ans 5 – 15 kg 200 mg / 40 mg 5 ml 2 cp ½ cp 6 – 14 ans 15 – 30 kg 400 mg / 80 mg 10 ml 4 cp ½ cp > 14 ans > 30 kg 800 mg / 160 mg En 1 prise par jour * OMS 2009 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Prophylaxie primaire et secondaire : pneumocystis jiroveci 1er choix alternative TMP-SMX Selon tableau précédent Dapsone (enfant >1 mois), 2 mg/kg/j (max 100 mg) ou 4 mg/kg/sem (max 200 mg) po 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Quand arrêter la prophylaxie ? Population cible recommandations Enfants exposés au VIH Arrêter la prophylaxie CTM quand l’infection VIH est exclue Enfants infectés par le VIH Maintenir la prophylaxie CTM jusqu’à 5 ans quel que soit le stade clinique et le statut immunitaire Chez les enfants de plus de 5 ans, l’indication peut être réévaluée et l’arrêt peut être envisagé selon les recommandations de l’adulte et de l’adolescent. La prophylaxie secondaire ne doit pas être arrêtée quel que soit le stade clinique et le statut immunitaire 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Effets secondaires du CTM Le CTM est le plus souvent bien toléré. Sa tolérance et son observance doivent être évaluées à chaque consultation Effets secondaires les plus fréquents : nausées, vomissements ou diarrhée (15 premiers jours) Autres effets secondaires : Rash et fièvre (rares) Suppression médullaire : anémie ou neutropénie (attention avec AZT ne pas les introduire en même temps ; délai 4 semaines) Hépatite ou élévation de transaminases (attention avec NVP séparer de 8 à 12 semaines) Contre indications : allergie aus sulfamides, insuffisance rénale sévère (créat X 3), insuffisance hépatique sévère (Transa x 5) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Points clefs La prophylaxie par le cotrimoxazole peut diminuer la mortalité de 50 % chez les enfants infectés par le VIH Son coût est évalué à 0,03 USD par enfant et par jour soit 10 USD par enfant et par an 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

IO à manifestations neurologiques Toxoplasmose cryptococcose Infection à CMV 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Toxoplasmose Forme neurologique +++ : Tableau d’un processus expansif intracérébral : Progressif ou brutal Céphalées, fièvre, somnolence, désorientation Tableau complet associe : Un syndrome infectieux Un syndrome d’HIC : vomissements , céphalées, troubles de la conscience Des signes neurologiques en foyer : hémiplégie, hémiparésie, convulsions, paralysie des nerfs craniens 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Toxoplasmose Forme neurologique +++ : De tels signes chez un sujet VIH + contre indiquent la PL (risque d’engagement) Stade 4 OMS Le traitement sera le plus souvent fait sur une suspicion : le meilleur argument diagnostique est l’évolution favorable sous traitement d’épreuve. Sérologie de toxoplasmose peu utile Scanner, IRM. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

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Traitement de la toxoplasmose traitement curatif : Sulfadiazine (adiazine®) : 150 mg / kg /j en 2 prises Pyriméthamine ( malocide®) : 4 mg / Kg / j ( max 25 mg) Ac. folinique (osfolate) 5 mg tous les 3 jours Pendant 6 semaines 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Toxoplasmose : prophylaxie primaire pathogène indication Toxoplasma gondii Anticorps anti IgG à la toxoplasmose ou immunosuppression sévère (CD4 < 200 ou CD4 < 15 %) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Prophylaxie primaire de la toxoplasmose fortement recommandées infections Premier choix alternative Toxoplasmose IgG + toxo Immuno -depresssion sévère TMP-SMX < 10 kg : 6 à 8 mg/kg/j de TMP ou ½ cp standard (TMP 80/SMX 400) 10 – 25 kg : 1 cp standard > 25 kg : 2 cp standard ou 1 cp fort (TMP 160 / SMX 800) Dapsone (> 1 mois) 2mg/kg/j po (max 100mg) + Pyriméthamine 1 mg/kg/j po + Ac folinique 5 mg tous les 3 jours ou Atovaquone 1 à 3 mois et > 24 mois : 30 mg/kg/j po 4 – 24 mois : 45 mg/kg/j po 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Prophylaxie secondaire de la toxoplasmose infections Premier choix alternative Toxoplasmose Après encéphalite à toxoplasme sulfadiazine 85 -120 /mg/kg/j en 2 à 4 prises po + Pyriméthamine 1 mg/kg/j po Ac folinique 5 mg tous les 3 jours clindamycine 20 à 30 mg/kg/j po en 4 fois Pyriméthamine 1 mg/kg/j po + 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

cryptococcose Atteinte méningo - encéphalitique (fièvre modérée , céphalées persistantes, troubles psychiques, faible syndrome méningé, sans signes neurologiques déficitaires ) Rarement méningite aigue fulminante Diagnostic : LCR : réaction cellulaire modérée ou absente, protéinorachie très modérément élevée, glycorachie normale. Antigène cryptococcique dans le sang et le LCR LCR : examen direct à l’encre de chine 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

cryptococcose Traitement curatif : Amphotericine B (fungizone) IV 0.7 à 1 mg / kg /j et flucytosine (ancotil) po ou IV 100 mg /kg/j en 4 prises. Pendant 15 jours relais par fluconazole (triflucan) po 6 mg/kg/j pendant 8 semaines Puis 3 mg/kg/j en traitement d’entretien à vie 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

cryptococcose La prophylaxie primaire par le fluconazole n’est pas recommandée chez l’enfant elle peut se faire chez les enfants très immuno-déprimés par : Fluconazole 3 à 6 mg/kg/j po ou comme alternative Itraconazole 2 à 5 mg/kg toutes les 12 à 24 h po 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Cryptococcose : prophylaxie secondaire 1er choix alternative Fluconazole, 3-6 mg/kg/j po Amphotericin B, 1.0 mg/kg IV 1-3 fois par semaine itraconazole, 2-5 mg/kg po chaque 12-24h . 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

CMV Lésions rétiniennes Atteinte digestive : diarrhée chronique, foie et voies biliaires Encéphalite souvent associée à une atteinte multi viscérale ( rétine, poumon, digestive..) Diagnostic : CMV dans le LCR (culture, PCR) Survient avec moins de 50 CD4 +++ 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

CMV Traitement : 10 mg/kg/jour de ganciclovir par voie intraveineuse en 2 doses divisées, pendant 2 à 3 semaines. 180 mg/kg/jour de foscarnet en 3 doses divisées, pendant 14 à 21 jours, pourront s'utiliser en présence de la menace d'une rétinite à CMV. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

CMV prophylaxies La prophylaxie primaire n’est pas recommandée Prophylaxie secondaire : 1er choix alternative Ganciclovir, 5 mg/kg/j IV ou Foscarnet, 90-120 mg/kg/j IV (pour rétinite) Ganciclovir implant longue durée Tous les 6 à 9 mois + Ganciclovir po 30 mg/kg 3 fois par jour 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

IO à manifestations cutanéo muqueuses Varicelle Zona candidoses 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Varicelle/zona (VZV) Sont sévères : Varicelle grave extensive (atteinte neurologique) Zona 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

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Varicelle/zona (VZV) Traitement curatif : attaque : Aciclovir (zovirax) : attaque 8 à 10 jours N Né : 10 mg / Kg toutes les 8 heures Après 3 mois : 250 mg / m2 toutes les 8 heures IV sans méningo encéphalite, 500 mg / m2 toutes les 8 heures avec ME 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Varicelle/zona Prophylaxie secondaire Prophylaxie primaire Vaccin anti varicelle non recommandé Si contage prouvé (le plus souvent impossible du fait du coût) Administration préventive d’aciclovir po 200 mg x 4 / j pendant 2 semaines Immunoglobulines spécifiques anti-VZV dans les 4 jours (mieux dans les 48 h) : 1.25 ml / 10 kg (max 6.25 ml) IM dans les 48 heures après le contage Prophylaxie secondaire Bénéfice non prouvé Restauration immunitaire +++ 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Candidose La candidose orale (muguet) isolée est fréquente chez le tout petit et sans valeur pronostique seul le muguet buccal chronique ou récidivant a une signification péjorative. De même que les candidoses graves persistantes, extensives ou récurrentes Lorsque la candidose s’étend à l’œsophage : dysphagie et douleurs rétrosternales empêchant l’alimentation Les prophylaxies primaires et secondaires ne sont généralement pas recommandées 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

candidose Traitement curatif Candidose buccale : traitement local nystatine (mycostatine®) , miconazole (daktarin®) ou amphotéricine (fungizone®) Candidose oesophagienne : traitement général Fluconazole (triflucan®) 3 à 6 mg/kg/j po Itraconazole (sporanox®) 5 mg/kg/j po 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Prévention secondaire des candidoses si épisode antérieurs fréquents ou sévères infections Premier choix alternative candidose Oropharyngée Récurrence fréquentes/sévères Fluconazole 3 – 6 mg/kg/j po Candidose Oesophagienne Itraconazole solution 5 mg/kg/j po 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Je vous remercie 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011