Manifestations neurologiques au cours de l’infection VIH DIU Bujumbura Médecins promotion 6 Session 1, 22 juin 2011 Matthieu Revest, CHU Rennes

Plan Sémiologie neurologique Manifestations liées aux infections opportunistes Manifestations liées au VIH lui-même Manifestations liées au traitement

Plan Sémiologie neurologique Manifestations liées aux infections opportunistes Manifestations liées au VIH lui-même Manifestations liées au traitement

6 types de manifestations cliniques 1. Sémiologie neurologique 6 types de manifestations cliniques

Syndrome méningé Syndrome méningé: lié à une inflammation des méninges 1. Sémiologie neurologique Syndrome méningé Syndrome méningé: lié à une inflammation des méninges Céphalées Raideur de nuque Vomissements brutaux Photophobie Kernig, Brudzinski Signes de gravité: Choc Troubles de conscience Purpura

Troubles de conscience 1. Sémiologie neurologique Troubles de conscience Peut être révélateur de méningite Atteinte cérébrale Vérifier l’absence de signe de focalisation Importance d’une ponction lombaire

Déficit d’un hémicorps 1. Sémiologie neurologique Déficit d’un hémicorps Hémiplégie: déficit total Hémiparésie: déficit partiel Liées à une atteinte cérébrale

Signes neurologiques centraux

Déficit moteur des membres 1. Sémiologie neurologique Déficit moteur des membres Paraplégie Tétraplégie Atteinte médullaire: Rechercher une compression +++ Tuberculome Cryptocoque Autres causes: diagnostic plus difficile +++ Myélite: CMV, VZV Lymphome

Perte de sensibilité des pieds 1. Sémiologie neurologique Perte de sensibilité des pieds Associée à Paresthésies Sensation de marcher sur des oeufs Neuropathie périphérique

Manifestations psychiatriques 1. Sémiologie neurologique Manifestations psychiatriques Par atteinte directe du cerveau

Importance du diagnostic utile +++

Plan Introduction à la sémiologie neurologique Manifestations liées aux infections opportunistes Manifestations liées au VIH lui-même Manifestations liées au traitement

Toxoplasmose cérébrale 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Toxoplasmose cérébrale Toxoplasme: Parasite fréquent Reste latent dans le cerveau Si CD4 < 100/mm3: Réactivation Abcès cérébral Hémiplégie Convulsions Parfois fièvre (50%)

Imagerie de la toxoplasmose Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

Si déficit moteur focal: Toxoplasmose Traitement 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Si déficit moteur focal: Toxoplasmose Traitement

Toxoplasmose cérébrale: traitement 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Toxoplasmose cérébrale: traitement Traitement de référence Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises) + pyriméthamine 50 mg/j en une prise (+ Ac folinique : 5 mg/j) Alternative au Burundi Cotrimoxazole injectable : ≈ 75 mg/kg/j de sulfaméthoxazole Cotrimoxazole oral: 2 cps à 800 mg, 3 fois par jour Autres alternatives Fansidar, (Pyriméthamine + clindamycine), Atovaquone Sous traitement Réponse rapide en 2 semaines Durée totale de traitement d’attaque : 6 semaines

Cryptococcose neuro-méningée 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Cryptococcose neuro-méningée Survient le plus souvent dans un contexte de grande altération de l’état général Si CD4 < 50/mm3: Atteinte du cerveau et des méninges Céphalées +++ Hypertension intracrânienne Troubles de conscience Syndrome méningé Cryptocoque dans LCR Parfois atteinte cutanée

LCR, coloration à l’encre de Chine

Si céphalées importantes: Ponction lombaire Traitement 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Si céphalées importantes: Ponction lombaire Traitement

Cryptococcose neuro-méningée 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Cryptococcose neuro-méningée Diagnostic LCR Hyper protéinorachie et/ou hypo glycorachie et/ou hyper cellularité souvent modérée Encre de chine positive Ag. Cryptoccoque positif Importance +++ de la mesure de la pression intra-crânienne

Cryptococcose neuro-méningée 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Cryptococcose neuro-méningée Traitement d’attaque anti-infectieux Amphotéricine B : 0,7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au moins 15 jours + Prémédication : hydrocortisone, hydratation ± 5-fluorocytosine : 100/kg/j en IV pendant 15 jours Traitement de relais : Fluconazole, 400 mg/j (10 semaines) Durée totale de traitement d’attaque : 12 semaines Alternative Fluconazole à fortes doses 800 mg/j pendant 10 jours Puis 400 mg/j Si traitement concomitant avec rifampicine, espacer les prises de fluco et rifam de 12h

Cryptococcose neuro-méningée 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Cryptococcose neuro-méningée Le traitement de l’HTIC PLCR > 250 mm d’eau Une ponction évacuatrice de 20-30 cm3/j Jusqu’à  à 200 mm d’eau ou 50% valeur initiale Puis deux à trois fois par semaine

Cryptococcose neuro-méningée 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Cryptococcose neuro-méningée Prévention secondaire Amphotericine B : 1 mg/kg/semaine Ou Fluconazole : 200 mg/j Arrêt si : CD4 > 200 mm3 pendant au moins 6 mois Évolution sous traitement d’entretien Sous ampho B : 50% de décès au Burundi Traitement ARV dès la fin du traitement d’attaque

Tuberculose Trois types d’atteinte: Méningite tuberculeuse: 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Tuberculose Trois types d’atteinte: Méningite tuberculeuse: Syndrome méningé inconstant Troubles pseudo-psychiatriques Fièvre Tuberculome: « nodule » intra-cérébral Clinique proche de la toxoplasmose

Tuberculose Trois types d’atteinte: Méningite tuberculeuse: 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Tuberculose Trois types d’atteinte: Méningite tuberculeuse: Syndrome méningé inconstant Troubles pseudo-psychiatriques Fièvre Tuberculome: « nodule » intra-cérébral Clinique proche de la toxoplasmose Mal de Pott: Douleur dans le dos Paraplégie

Rétinite à CMV (Cytomégalovirus) 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Rétinite à CMV (Cytomégalovirus) Profonde immunodépression Réactivation du CMV Cécité par destruction des cellules de la rétine Fond d’œil normal Rétinite à CMV

Autres infections opportunistes 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Autres infections opportunistes Beaucoup ++++ La plupart très difficilement traitable: Encéphalite CMV VZV: aciclovir IV Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP): tableau psychiatrique et déficitaire Lymphomes cérébraux: diagnostic différentiel de la toxoplasmose

Neuro-syphilis Sans doute plus fréquente qu’on ne le croit 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Neuro-syphilis Sans doute plus fréquente qu’on ne le croit Tableaux cliniques variés: Pas ou peu symptomatique Méningite Troubles de la marche Tableau psychiatrique Atteinte moelle épinière Diagnostic par ponction lombaire et sérologie syphilis dans le sang et le LCR Traitable +++

2. Manifestations liées aux infections opportunistes Diagnostics utiles ?

Plan Introduction à la sémiologie neurologique Manifestations liées aux infections opportunistes Manifestations liées au VIH lui-même Manifestations liées au traitement

Atteinte centrale Encéphalite VIH Stade avancé de la maladie 3. Manifestations liées au VIH lui-même Atteinte centrale Encéphalite VIH Stade avancé de la maladie Syndrome démentiel progressif Traitement anti-rétroviral Risque de séquelles +++

Atteinte périphérique 3. Manifestations liées au VIH lui-même Atteinte périphérique Atteinte des nerfs par le virus Stade avancée de la maladie, charge virale élevée Favorisée par: Age avancé Dénutrition et carences Alcoolisme Risque de séquelles +++

Stades avancés de la maladie Séquelles ARV Etat nutritionnel 3. Manifestations liées au VIH lui-même Stades avancés de la maladie Séquelles ARV Etat nutritionnel

Plan Introduction à la sémiologie neurologique Manifestations liées aux infections opportunistes Manifestations liées au VIH lui-même Manifestations liées au traitement

Atteinte neuro-musculaire 4. Manifestations liées au traitement Atteinte neuro-musculaire AZT (zidovudine) +++ Symptômes: Douleur musculaire Faiblesse musculaire Evolution chronique Arrêt AZT +++

Atteinte nerfs périphériques (1) 4. Manifestations liées au traitement Atteinte nerfs périphériques (1) d4T (Stavudine) +++ AZT ddi (Didanosine) INH (isoniazide) Symptômes: Paresthésies (fourmillement dans les pieds) Bilatérales et symétriques Perte des réflexes

Atteinte nerfs périphériques (2) 4. Manifestations liées au traitement Atteinte nerfs périphériques (2) Facteurs favorisant: Alcoolisme Carence vitaminique Diabète Traitement: Arrêt des médicaments en cause Arrêt alcool Vitamines Antalgiques

Jouons un peu !

Alfred, 25 ans Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre Marié, 4 enfants Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal Hémiparésie gauche depuis deux semaines

Examens clinico-biologiques Examen physique: hémiparésie gauche, polyadénopathies, TA 13/7 Examens biologiques: hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20%, ionogramme sanguin et fonction rénale normaux, transaminases 2N, FGE négatif

Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive ? Diagnostic: probable stade SIDA Arguments ulcération chronique = herpès génital chronique taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc de CD4 bas Signes neurologiques: complication opportuniste sévère Signes neurologiques Diagnostic probable : toxoplasmose cérébrale Diagnostics différentiels tuberculomes cérébraux lymphome cérébral primitif cryptococcose…

Quelle est votre prise en charge spécifique? Traitement antitoxoplasmique = pyriméthamine 100 mg le premier jour puis 50 mg les jours suivants, associée à de la sulfadiazine 4g par jour + acide folinique 5mg/jour pour 6 semaines + antiépileptiques, suivi d’un traitement d’entretien Si non disponible: cotrimoxazole Traitement de l’œdème cérébral si nécessaire;: corticoïdes en bolus Amélioration attendue en 7 à 10 jours

Quel sera le reste de votre prise en charge ? Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis Traitement herpès chronique: aciclovir 1 gramme par jour pendant 10 jours puis entretien 800mg par jour pendant 1 mois Nursing pour hémiparésie, kiné motrice Counselling pour dépistage de sa femme et conseils pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool

Sidonie, 26 ans Connue VIH+ depuis 4 ans: CD4 = 300/mm 3 Pas d’argent pour venir faire le suivi Est hospitalisée pour AEG (33 kg) Fièvre modérée Céphalées ++ Troubles du comportement

Sidonie, suite Que recherche t-on particulièrement à l’examen clinique ? En l’absence de signes focaux, quel est le geste à pratiquer ? Que demande t-on spécifiquement sur le LCR ?

Sidonie, suite Résultats de la PL 100 cellules/mm3 Prédominance de lymphocytes Glycorachie 3 mmol/L Protéinorachie 0,90 g/L Coloration de Gram négative  Que fait-on ?

Sidonie, suite Essayer d’obtenir la coloration à l’encre de Chine Débuter le traitement de la cryptococcose Amphotéricine 25 mg/j IV Mesure de la pression du LCR Ponction soustractive si > 250 mm H2O Modalités de surveillance PL Signes neurologiques Créatininémie

Sidonie, suite et fin Quand débuter le traitement ARV ? Quelles molécules proposer ?

René, 35 ans Séropositivité connue depuis 5 ans Pas de suivi Alcoolisme +++ Troubles de la mémoire qui s’installe depuis 6 mois

Michel, 42 ans Séropositivité connue depuis 5 ans Sous AZT+3TC+névirapine (a eu d4T pendant deux ans) Alcoolisme, diabète mal équilibré Troubles de la mémoire qui s’installe depuis 6 mois Fourmillement dans les deux pieds

Messages clés Hémiparésie +/- convulsions: toxoplasmose Céphalées +++ et altération état général: cryptococcose Troubles du comportement: BK, syphilis, VIH Fourmillement: ARV, VIH