Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH et de leurs enfants Bujumbura, Avril 2008 Dr Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou, Rennes, France 1

Histoire naturelle de la TME Risque de transmission nul pendant les 2 premiers trimestres – Etude thymus de 100 fœtus du 2ème trimestre par PCR = tous négatifs, sauf 1 co-infecté VIH- toxoplasmose – Donnée confirmée par la comparaison des traitements précoces et tardifs Transmission – Dernières semaines (< 5%) – Péri-partum (15-20%) –Allaitement (10-15%) 4

Grossesse et VIH

Principaux déterminants de la TME Charge virale VIH maternelle (CV) +++ –Mesurée en routine dans le sang –Bon reflet de la CV sécrétions génitales –Mais il nexiste pas de seuil en dessous duquel le risque est nul Rupture prématurée des membranes (durée) –Risque de TME linéaire Accouchement prématuré Etat immunitaire de la mère (CD4) Infection génitale (IST) 5

Principaux déterminants de la TME –Fièvre pendant le travail –Chorio-amniotite –Gestes invasifs ou traumatisants en cours de grossesse amniocentèse cerclage version par manœuvres externes amnioscopie –Pas dincidence de lépisiotomie, déchirure vaginale, extraction instrumentale –Transmission post-natale : allaitement 6

Prévention de la TME Dépistage précoce et systématique –Objectif < 1% de refus si proposé, quelque soit le pays –< 10% de grossesses non dépistées en France –Une règle dor: ne pas compliquer le parcours des femmes enceintes –A renouveler en cours de grossesse si FDR Suivi rapproché (grossesse à risques) Encadrement multidisciplinaire –Notamment psycho-social Traitement antirétroviral +++ Eviter gestes invasifs si accouchement voie basse 7

Historique des essais de prévention 8

La zidovudine réduit des deux tiers le risque de transmission materno-fœtale de VIH-1 (ACTG 076) Étude randomisée, en double aveugle, de la zidovudine vs placebo : –ante-partum : 500 mg par jour (début : 14 à 34 eme semaine) –intra-partum : 2 mg/kg en perfusion dune heure puis 1 mg/kg/heure –nouveau-né : 2 mg/kg per os, 4 fois par jour pendant 6 semaines Mères avec CD4 > 200/mm 3, pas de ZDV préalable. Connor et al. N Engl J Med. 1994, 331: ,3 % 25,5 % 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % zidovudineplacebo Risque de transmission calculé sur 363 naissances 9

Prévention de la transmission materno-fœtale de VIH-1 par zidovudine et charge virale de la mère (ACTG 076) Sperling et al. N Engl J Med. 1996, 335: ,1 % 26,2 % 18,8 % 40,6 % 13,3 % 5,9 % 7,5 % 2,5 % 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 % < > copies/ml Charge virale de la mère (RT-PCR) Risque de transmission zidovudine placebo couples mère-enfants

Prévention de la transmission materno-fœtale de VIH-1 par zidovudine et taux des CD4 de la mère : lexpérience française Mayaux et al. J Pediatr. 1997, 131: Lymphocytes CD4+ de la mère 15 % 4 % 3 % 36 % 14 % 8 % 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 < > 500/mm 3 % de transmission ZDV (n = 354)pas de ZDV (n = 122) 12

Grossesse et VIH

HIVNET 012 : zidovudine abrégée versus névirapine en Ouganda (nouveau-nés nourris au sein) Zidovudine : 600 mg per os en début de travail puis 300 mg / 3 heures 4 mg/kg x 2 /j au nouveau-né pendant 1 semaine Névirapine : 200 mg per os en début de travail 2 mg/kg au nouveau-né au cours des 72 premières heures de vie Guay et al. Lancet. 1999, 354: ,1 % 13,1 % 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % ZDVNVP Risque d'infection de l'enfant à 16 semaines de vie (p = 0,0006) 14

Prévention TME et allaitement au sein : lexpérience PETRA The Petra Study. Lancet. 2002, 359 : % enfants infectés ,7 8,9 15,3 14, ABCD à 6 moisà 18 mois Allaitement au sein dans 74 % des cas 16

Grossesse et VIH Augmente le risque de transmission entre 10 et 15 %

Infection à VIH : Transmission virale de la mère à lenfant Groupe VIH Initiative, avec laide du laboratoire GlaxoSmithKline

Grossesse et VIH Mortalité chez les nourrissons infectés par le VIH DélaiAllaitement artificielAllaitement maternel 3 mois4,3 %1,5 % 7 mois9,3 %4,9 % 12 mois10,9 %9,5 % 18 mois62 %48 % Enfants infectés VIH 18 mois33 %53 % Thior I et al. JAMA 2006

Grossesse et VIH

Trithérapie + allaitement 501 femmes enceintes VIH incluses (Tanzanie ) Traitement par ZDV + 3TC + NVP à partir du 3 ème trimestre et jusqu'à 6 mois après l'accouchement Durée moyenne de lallaitement maternel = 24 semaines Taux de transmission VIH à S6 : 4,1% et à M6 : 5%

Grossesse et VIH Etude Amata (Rwanda, 2007) Méthodes –Les mères choisissent avant la naissance entre allaiter, sous traitement ARV poursuivi donner du lait artificiel –Dans les 2 cas les mères reçoivent d4T+3TC+NVP à partir de S26 les nouveaux-nés reçoivent une dose de NVP et 7 jours dAZT Résultats –573 femmes incluses ont accouché (juillet 2007) : 238 (43 %) : allaitement maternel + traitement ARV 316 (57 %) : allaitement artificiel –Transmission (431 enfants suivis) : n = 7 (1,6 %) –6 à la naissance –1/176 à M7 sous allaitement maternel (0,6%)

Transmission du VIH de la mère à lenfant –40% en Afrique –1 à 2% en France

Grossesse et VIH

Results PMTCT - Tanzania PMTCT at Kagera Regional Hospital, Bukoba, Tanzania, 2002–2005 –12,605 (77% from other urban & rural clinics) women received HIV pre-test counselling. –12,159 (96%) consented to HIV Testing. –754 (6.2%) were HIV+ of which 678 (90%) agreed to enroll on PMTCT 90% 60% 41%

Grossesse et VIH PTME Bukoba, Tanzanie (suite) Activités de PTME: Juillet 2006 à Janvier 2007 –Nombre de femmes enceintes dépistés: –Nombre de femmes enceintes positive:1606 (7,8%) –Nombre daccouchements notifiés: 777 (48%) –Nombre denfants suivis et testés (Tests sérologiques) à 18 mois: 207 (26,6%) –Nombre denfants testés positifs: 15 (7%)

Grossesse et VIH Tests diagnostiques rapides des bébés Février 2007 à Février 2008 –Nombre de femmes enceintes testées: 3582 –Nombre de femmes infectées par le VIH: 206 (5,7%) –Nombre denfants testés: enfants mis sous CTX 34 PCR positives –20 enfants ont été référés pour traitement ARV –11 sont sous traitement –3 décès

Grossesse et VIH

Prévention de la transmission mère-enfant 1 – Prévenir les grossesses non désirées 2 - Dépistage systématique VIH dès le diagnostic de grossesse 3 – Diminuer la transmission materno-foetale –In Utero : identifier les mères justifiant dun traitement ARV durant la grossesse (signes cliniques, CD4 bas) Trithérapie systématique au dernier trimestre –lors de laccouchement Traitement ARV mère + bébé Précautions obstétricales 4 - Lors de lallaitement : trithérapie pour la mère