Evaluation du risque an cas de SCA non ST+ Damien Coisne

Cas clinique Mme Gue.. Agée de 78 ans, se plaint depuis 1 mois de douleur thoraciques constrictives? vit seule , autonome, active “au début j’avais un poids sur la poitrine en passant l’aspirateur, et le matin an allant chercher le courrier , et ce soir en me couchant c’était encore plus fort , ça a duré plus longtemps et j’étais un peu essouflée.”

ATCD: Facteurs de risque: Phlebite post op (chirurgie de genou) Meno metroragies sur fibrome utérin opéré il y a 3ans Syndrome dépressif reactionnel Facteurs de risque: Diabète non insulino dépendant Hypercholesterolémie non traitée

Examen clinique , ECG à la prise en charge 165 cm pour 85kg Bon état général Dyspnée modérée mais auscultation normale. SaO2. 97% en AA PAS : 125/85 , freq 75 c/mn. Souffle carotidien droit Aspirine. Pravastatine Metformine 800 mg

Scores de risque de saignement Quelle prise en charge? Efficacité Coronarienne Saignement Score de risque Timi Grace Scores de risque de saignement Terrain Bénéfice clinique net

The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non–ST ElevationMI Eliot Altman JAMA 2000 Less than 2 risk factors: Low risk patients Score predicting coronary events, not bleeding complications

  Analyse multivariée

Trop + ST deviation

Le risque de saignement

Multivariable Predictors of Bleeding 2 Derivation Cohort OR 95% CI Validation Cohort Baseline HCT <36% (vs. ≥ 36%) 434.6 2.28 2.11-2.46 2.17 1.92-2.44 CrCl (per 10 mL/min decrease) 433.2 1.12 1.10-1.13 1.11 1.09-1.13 Heart rate (per 10 bpm increase) 159.2 1.08 1.07-1.10 1.09 1.07-1.12 Female 77.8 1.31 1.23-1.39 1.33 1.19-1.50 Signs of heart failure 37.7 1.23 1.15-1.31 1.13 1.01-1.28 Prior vascular disease 30.4 1.19 1.12-1.27 1.10 0.98-1.24 Diabetes mellitus 26.6 1.16 1.10-1.23 1.25 1.12-1.40 SBP ≤ 110 mm Hg (vs. 110-180) 12.6 1.26 1.16-1.36 1.27 1.10-1.47 SBP ≥ 180 mm Hg (vs. 110-180) 1.24 1.14-1.35 1.18 1.02-1.37 c-Statistic 0.72 0.71 Using multivariable regression, we identified eight independent predictors of major bleeding. The eight independent predictors of major bleeding included 1….8. Age was nonsignificant after considering other variables such as CrCl, baseline HCT. The multivariable model accurately predicted major bleeding events with c-statistics of 0.72 in the derivation cohort and 0.71 in the validation cohort. Prior vascular disease defined as h/o stroke or peripheral arterial disease Note: Heart rate is truncated @ <70 bpm; CrCl: Cockcroft-Gault is truncated @ >90 mL/min

CRUSADE Bleeding Score Nomogram Predictor Range Score Baseline Hematocrit (%) < 31 31-33.9 34-36.9 37-39.9 ≥ 40 9 7 3 2 Creatinine Clearance (mL/min) ≤ 15 >15-30 >30-60 >60-90 >90-120 >120 39 35 28 17 Heart rate (bpm) ≤ 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 ≥ 121 1 6 8 10 11 Sex Male Female Signs of CHF at presentation No Yes Prior Vascular Disease Diabetes Mellitus Systolic blood pressure (mm Hg) ≤ 90 101-120 121-180 181-200 ≥ 201 5 FAISABILITÉ As seen in this nomogram each predictor receives a score based on the range of that predictor. For example, a patient with baseline hematocrit of 29 would receive a score of 9. To test the reliability of the CRUSADE Bleeding Score, we calculated c-statistics for the Bleeding Score in the derivation and validation cohort. Like the multivariate regression model, the Crusade Bleeding Score was able to accurately discriminate a patient’s baseline risk of major bleeding w/ a c-statistic of 0.71 in the derivation cohort and c=0.70 in the validation cohort. Note: Heart rate is truncated @ <70 bpm; CrCl: Cockcroft-Gault is truncated @ >90 mL/min; Prior Vascular disease is defined as prior PAD or stroke

Risk of Major Bleeding Across the Spectrum of CRUSADE Bleeding Score This figure depicts the rate of major bleeding across the spectrum of CRUSADE Bleeding score values. As you see with the shape of this curve, the rate of bleeding becomes much higher with the larger values of CRUSADE Bleeding Score. p<0.001 for trend; Derivation: C=0.71 Validation: C=0.70

For ease of ease of use and convenience we developed a website Here is an example of the user interface. After entering in the appropriate range of values for each predictor, this online calculator will immediatiely provide an output of the CRUSADE Bleeding Score and the corresponding Risk of in-hospital major bleeding.

Le risque hemoragique Replace 1 et 2

Le risque hemorragique Population d’étude rando, pas la vie réelle, pas SCA, femoral accès

En pratique Bleeding risk Age Sexe féminin Poids Ins rénale ATCD vasculaires Anémie Accès vasculaire

L’expérience montre que les patients a haut risque d’évolution ischémique péjorative sont les patient les plus exposés à un risque de saignement!!!

Evaluation du risque dans le Non ST + Est ce nécessaire? la prise en considération des risques en pré hospitalier ou en ED apporte t-elle un bénéfice au patient? Impact sur la conduite thérapeutique ultérieure? SI oui, comment procéder, quels outils, est ce que les outils disponibles sont applicables facilement?

Quelle est votre pratique ? Appliquez vous un score de risque ischémique? Un score de risque de saignement? Dans le SAMU Aux urgences. Est ce que la pratique de ces scores modifient la stratégie de traitement? Timing de l’angioplastie? La posologie des traitements. Est ce que vous n’utilisez pas un « intégrateur encéphalique de donnée cliniques » pour prendre vos décisions?