Doit on implanter tous les patients dont la FE<à 35%? POUR Dr Le Gal François Département Médico Chirurgical de Cardiologie CHU la Milétrie Poitiers

Généralités En France, les mort subites représentent 5-10% des décès. Le taux de récupération d’une mort subite n’est que de 2 à 5% en France contre 30% aux USA. Nous devons donc repérer les populations à risque avant que l’irréparable n’arrive. Pour cela nous devons nous rapporter à des données objectives.

Incidence de la MSC dans des populations spécifiques et nombre de décès annuels Population adulte Sous-groupes à risques Evenement coronarien IC avec fraction d’éjection <35% SCD-HeFT, companion Survivants de la mort subite (TV/FV) AVID, CASH, CIDS Focusing on cardiac arrest survivors is NOT the answer because these patients represent only a very small percentage of the total number of patients who experience SCA each year. To address the greatest number of patients, primary prevention therapies will be required. Today, we can effectively identify/treat a very small portion of the total number of patients who experience SCA. SCD-HeFT may significantly increase our ability to treat high-risk heart failure patients. Sous-groupes post-infarctus à risque très élevé MADIT, MUSTT 5 10 20 25 30 100,000 200,000 300,000 Incidence de la mort subite (% du groupe) Incidence de la mort subite par an (nombre) Myerburg et al. Circulation.1998;97:1514-1521

Risque de mort subite et insuffisance cardiaque NYHA II 12% 64% 24% CHF Other Sudden Death NYHA IV 56% 11% 33% NYHA III 26% 15% 59% N = 103 N = 27 MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.

Fraction d’éjection entre 30 et 35% Les recommandations de la SFC en notre possession valident l’implantation d’un DAI chez une grande majorité des patients dont la FE est inférieure à 35%. Ces indications reposent sur différentes données obtenues à partir d’études randomisées: Les patients ischémiques (MADIT 1 et MUST) Les Insuffisants cardiaques avec QRS >120 ms (Companion) Les cardiopathies non ischémiques: Definite, SCD-HeFT

Recommandations SFC 06

MADIT 1 Critères d’inclusion: 196 Patients coronariens avec une FE< à 35% avec TVNS IDM> à 3 semaines, PAC> à 2 mois et angioplasties> à 3 mois TV inductible malgré les anti arythmiques Objectif primaire: mortalité globale à 5 ans Deux bras: Un bras traitement conventionnel (101 patients) Un bras DAI (95 patients)

MADIT 1: pourcentage de mortalité 196 patients (95 ICDs, 101 AADs) Diminution de 57% du risque relatif Diminution de 59% du risque relatif The New England Journal of Medicine 1996;335:1933-40

MUSTT Objectif primaire: arrêt cardiaque et mort rythmique Objectif secondaire: mortalité globale Inclusion de 2202 patients coronariens avec une FE< à 40% à 1 semaine d’un infarctus avec des TVNS. 1396 patients non inductibles (registre) 767 patients inductibles 353 patients sans anti arythmique 351 patients traités et guidés par l’électrophysiologie Anti arythmiques (158 patients) Défibrillateur (161 patients)

Arrêt cardiaque et mortalité rythmique MUSTT-Résultats Baisse de 51% entre les groupes DAI et Sans AA Arrêt cardiaque et mortalité rythmique Diminution de 72% entre le groupe DAI et le groupe sans AA Mortalité globale L’inductibilité augmente le risque de mort subite mais ne permet pas de guider le traitement AA avec une efficacité supérieure au DAI Buxton et al, NEMJ 1999;341:1882

companion Première étude de mortalité comparant la resynchronisation seule et associée à un DAI 1520 patients randomisés en trois bras Traitement Optimal (Beta bloquant, IEC/ARA II, Spironolactone, diurétique) TO +Resynchronisation TO + Resynchronisation+ DAI) Objectif: Primaire: mortalité et hospitalisation Secondaire: mortalité globale Critères d’inclusion FE<35% , DTDVG>60 mm + NYHA III-IV+BBG>120 ms, PR>150 ms

Resynchronisation et mortalité CRT+DAI> CRT Objectif Primaire : mortalité et hospitalisations Objectif secondaire : Mortalité Globale Companion MR Bristow, LA Saxon, J Boehmer et al. Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure. NEJM 2004;350:2140-50.

COMPANION

DEFINITE Objectif primaire: mortalité globale Objectif secondaire: mortalité rythmique Critères d’inclusion: Cardiomyopathie non ischémique avec une FE<35% TVNS de 5 à 15 complexes ou ESV>10/h sur le holter Traitement optimal (Beta bloquant, IEC, spironolactone) dans le bras DAI et dans le Bras contrôle Inclusion de 458 patients dont 71% d’hommes Traitement optimal insuffisance cardiaque Traitement optimal insuffisance cardiaque +DAI mono

Kaplan-Meier – Mortalité globale 1.0 .9 Mortalité à 2 ans ICD = 8.1% Standard = 13.8% ICD .8 Standard Probabilité de survie p=0.06 .7 Tendance à la baisse de 34% en faveur du DAI 1 2 3 4 5 Survie en année ICD 191 113 54 21 N Standard 187 107 53 15 DEFINITE

Kaplan-Meier – mortalité rythmique 1.0 ICD .98 .96 Probability of Survival .94 Standard .92 p=0.01; RR=0.26 1 2 3 4 5 Survival Time in Years No. at Risk No. at Risk Standard 187 107 53 15 ICD 191 113 54 21 DEFINITE

Risque relatif dans les sous groupes No. of Patients Female 132 Male 326 LVEF < 20 148 LVEF ≥ 20 310 QRS < 120 311 QRS ≥ 120 147 NYHA I 96 NYHA II 263 NYHA III 96 No Hx Afib 346 Hx Afib 112 All Patients 458 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 ICD Better Standard Better DEFINITE

Kaplan-Meier – NYHA Classe III 1.0 STD=16/49 (33%) ICD= 6/47 (13%) .9 ICD .8 Probability of Survival .7 Standard .6 p=0.009; RR=0.33 .5 1 2 3 4 5 Survival Time in Years No. at Risk Standard 35 18 8 3 ICD 38 23 11 3 DEFINITE

SCD-HEFT Inclusion de 2521 patients d’âge moyen 60 ans (77% d’hommes). Objectif primaire: mortalité globale Critères d’inclusion: CMD ischémique (52%) ou non (48%)avec une FE< à 35% +NYHA II-III+ TRT Optimal (Béta Bloquant et IEC) Trois Bras: Amiodarone (847 patients) – Placébo (845 patients) – DAI (829 patients)

SCD-HeFT: Mortalité globale mortality Months of follow réduction de mortalité globale de 23%

SCD-HeFT: ICD vs. Placebo Hazard Ratios pour d’autres sous-groupes Patient Group N= HR 97.5% CI LVEF ≤ 30% 1390 0.73 0.57-0.92 >30% 285 1.08 0.57-2.07 QRS ≥ 120 ms 699 0.67 0.49-0.93 <120 ms 977 0.84 0.62-1.14 Beta blockers Yes 1157 0.68 0.51-0.91 No 519 0.92 0.65-1.30 1.0 better worse

SCD-HeFT: ICD vs. Placebo (Hazard Ratios) Patient Group N= HR 97.5% CI All pts 1676 0.77 0.62-0.95 NYHA II 1160 0.54 0.40-0.74 III 516 1.16 0.84-1.61 CHF type Ischemic 884 0.79 0.60-1.04 Non-isch 792 0.73 0.50-1.04 1.0 better worse

SCD-HeFT- Résultats La mortalité des patients en classe NYHA II ou III avec une FE < 35%, dans le groupe Placebo, est de 7,2% par an sur 5 ans. Un DAI simple chambre délivrant juste des chocs, diminue la mortalité de 23%. L’Amiodarone utilisée en agent de première intention n’améliore pas la survie.

Recommandations SFC 06 Le poids des preuves à fait reconnaître aux experts l’importance du DAI dans la prévention primaire de la mort subite chez tous les patients avec une FE< à 35%

Fraction d’éjection < 30%

MADIT II Critères d’inclusion Objectif primaire: Mortalité globale Fraction d’éjection < à 30% Coronariens> 1 mois post IDM ou Pontages> à 3 mois Objectif primaire: Mortalité globale 1232 patients randomisés en 2 bras DAI Traitement conventionnel

Résultats Les courbes de survie divergent après 9 mois. 12% de réduction de la mortalité globale à 1 an. 28% à 2 ans

Analyse des sous groupes Bénéfice pour l’ensemble des différents sous groupes

SCD-HeFT: ICD vs. Placebo Hazard Ratios pour les FE< à 30% Patient Group N= HR 97.5% CI LVEF ≤ 30% 1390 0.73 0.57-0.92 >30% 285 1.08 0.57-2.07 QRS ≥ 120 ms 699 0.67 0.49-0.93 <120 ms 977 0.84 0.62-1.14 Beta blockers Yes 1157 0.68 0.51-0.91 No 519 0.92 0.65-1.30 1.0 better worse

Recommandations SFC 06 Ces recommandations sont guidées par 2 études majeures: MADIT II et SCD-HEFT

MADIT CRT Population: Répartitions des patients en deux bras: 1820 patients ischémiques et non ischémiques FE<30% QRS> à 130 ms NYHA 1-2 Répartitions des patients en deux bras: DAI multisite (1089) ou DAI seul (731) Objectif primaire: Mortalité globale ou insuffisance cardiaque non fatale

MADIT CRT- RESULTATS Différence significative pour le critère composite global et pour les épisodes d’insuffisance cardiaque différence significative entre les deux groupes pour l’insuffisance cardiaque (baisse de 41%) Diminution du volume VG et augmentation FEVG en faveur du CRT (p<0.001)

MADIT CRT- sous groupes Un DAI multisite est nécessaire en cas de BBG> à 150 ms

Incremental Cost per Life-Year Saved Primary coronary stenting Coût du DAI Economically Unattractive Incremental Cost per Life-Year Saved Expensive Borderline Cost-effective Cost-Effective Highly Cost-Effective This slide provides us with a comparison of the cost-effectiveness of ICD technology to other cardiovascular interventions. For ICD therapy, we would intuitively expect that the the secondary prevention (AVID) studies would be more cost-effective than the primary prevention studies (MADIT I). However, MADIT I was actually much more cost-effective than AVID. In part, this stems from the superior mortality benefits in MADIT I versus AVID. MADIT I clearly falls into the cost-effective category. Most ICD clinical trials significantly underestimate the cost-effectiveness of ICD therapy because the follow-up periods are so short. ICD therapy has a high up-front cost and very little cost after that. This is very different from drug therapy. Many trials such as MADIT II have follow-up periods of only 18 months. Given a current battery life of 7 years, only 20% of the life of the device will be used by the end of a typical follow-up period, yet the full cost of the device is used in these calculations. When reviewing these results, it is important to understand the specific type of patient who is receiving each therapy. Note WPW for post cardiac arrest patients is a cost-saving therapy – it costs less and provides more live saving benefit than competing therapy. For example, PTCA results are shown twice; with it being much more cost-effective for patients with chronic CAD, severe angina, 1 VD than for patients with chronic CAD, mild angina, 1 VD. Here is another estimate for primary prevention alone or with risk factors: a 50 year old man with cholesterol level of 290mg/dl but no additional risk factors has a CE ratio of $135,000/Life year gained (in 1985 dollars). If he was a smoker with hypertension and diabetes the CE ratio is $58,000/life year gained. REF: Oster G, et al. JAMA. 1987;258:2381-2387. MADIT 1 study CE : Mushlin. Circulation. 1998 CABG (Chronic CAD, mild angina, 3 VD) Primary coronary stenting (CAD, Angina, 1 VD, Male, age 55) PTCA (Chronic CAD, mild angina, 1 VD) Hypertension therapy (Diastolic 95-104 mmHg) Cardiac Transplant (CHF, transplant candidate) Lovastatin (chol. = 290 mg/dL, 50 yrs old, male, no risk factors) ICD- MADIT SCD- HeFT ICD- MADIT II* estimate Bénéfice acceptable au dessous de 60 000 $

La discussion n’est plus: Conclusion La discussion n’est plus: Faut il implanter un DAI au dessous de 35% de FE? Mais, quel type de DAI doit on proposer? Comme nous venons de le démontrer, dès que la fraction d’éjection est altérée au dessous de 35%, les patients tirent un bénéfice de l’implantation d’un DAI. Le bénéfice obtenu par le patient et la société est grandement acceptable par rapport au coût.