Controverse Implantation systématique d’un DAI si FE <35% CONTRE Dr Benoit LEQUEUX 19 septembre 2009 CHU Poitiers

Questions à se poser ? 1/ Un Pacemaker x3 chambre ne « suffit t’il » pas ? 2/ Rapport Cout / Bénéfice ? 3/ Les complications de la défibrillation

Les études CRT/DAI dans l’insuffisance cardiaque *IRIS, 2009 - ICD vs no ICD *REVERSE, 2008 - CRT vs no CRT *RethinQ, 2007 - Combined CRT + ICD vs no CRT *SCD-HeFT (ICD vs placebo), 2005 - ICD vs no ICD *SCD-HeFT (ICD vs amiodarone), 2005 - ICD vs no ICD *CARE-HF, 2005 - CRT vs no CRT *COMPANION (CRT vs MT), 2004 - CRT vs no CRT *MIRACLE-ICD-II, 2004 - Combined CRT + ICD vs no CRT *COMPANION (CRT+ICD vs CRT), 2004 - Combined CRT + ICD vs CRT *DEFINITE, 2004 - ICD vs no ICD *DINAMIT, 2004 - ICD vs no ICD *COMPANION (CRT+ICD vs MT), 2004 - Combined CRT + ICD vs no CRT no ICD *Leclercq, 2003 - CRT vs no CRT *CONTAK-CD , 2003 - Combined CRT + ICD vs no CRT *AMIOVIRT, 2003 - Combined CRT + ICD vs no CRT no ICD *RD-CHF, 2003 - CRT vs no CRT *MIRACLE-ICD-I, 2003 - Combined CRT + ICD vs no CRT *MUSTIC AF, 2002 - CRT vs no CRT *MADIT-II, 2002 - ICD vs no ICD *PATH-CHF, 2002 - CRT vs no CRT Garrigue, 2002 - CRT vs no CRT *MIRACLE, 2002 - CRT vs no CRT *CAT, 2002 - ICD vs no ICD *MUSTIC-SR, 2001 - CRT vs no CRT *MUSIT, 1999 - ICD vs no ICD

Un point sur les recommandations INDICATION PM X3 CHEZ LE PATIENT INSUFFISANT CARDIAQUE AVEC INDICATION DE DEFIBRILLATEUR Pourtant, Aucune étude randomisée comparant le CRT-P seul au DEF en classe III et IV de la NYHA en morbimortalité 1 étude comparant le CRT-P au CRT-D (COMPANION) Ethiquement difficile et intérêt des industriels ? NYHA III ET IV MALGRE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE OPTIMAL FEVG<35% DTD>55mm RYTHME SINUSAL QRS>120ms ESPERANCE DE VIE > 1AN IB *ESC Task Force on Cardiac Pacing And Cardiac Resynchronisation European Heart Journal Sept 2007

Etude COMPANION Critères d’inclusion : FE<= 35% , NYHA III IV , QRS > 120ms 3 bras Traitement optimal Traitement optimal + CRT-P Traitement optimal + CRT-D Critère primaire: Composite Décès et Hospitalisation de toute cause Critères secondaires: Décès de toute cause Décès ou hospitalisation pour cause cardiovasculaire Décès ou hospitalisation pour cause Insuffisance cardiaque Bristow, NEJM, 2004

Etude COMPANION Analyse a posteriori : Pas de différence significative entre les groupes CRT-P et CRT-D* Pour le critère primaire et secondaire (mortalité HR 0,92 p=0,33) Bristow, NEJM, 2004 *Bristow 2005

Etude MIRACLE-ICD Critères d’inclusion : FE<= 35% , NYHA III IV , QRS > 120ms 2 bras 369 patients Traitement optimal + ICD Traitement optimal + ICD+CRT Décès et Hospitalisation tout cause : Pas de différence ICD 47,3% VS ICD+CRT 48,3% Différence en qualité de vie, classe fonctionnelle et capacité à l’exercice Young 2003

Etude CONTAK-CD Critères d’inclusion : FE<= 35% , NYHA III IV , QRS > 120ms 2 bras 490 patients Différence non significative en mortalité et hospitalisation Traitement optimal + CRT-P Traitement optimal + CRT-D Young 2003

Le PM X3 chambre seul améliore t’il la survie ? Question Le PM X3 chambre seul améliore t’il la survie ?

Etude Pilier des recommandations actuelles du PM X3 chambre Etude CARE H-F Etude Pilier des recommandations actuelles du PM X3 chambre Critères d’inclusion : FE<= 35% , NYHA III IV , QRS >= 120ms, rythme sinusal 2 bras Traitement optimal Traitement optimal + CRT 813 patients inclus NEJM Mars 2005

Etude CARE H-F NEJM Mars 2005

Etude CARE-HF NEJM Mars 2005

Etude CARE-HF

Etude CARE-HF

Etude CARE-HF

Evaluation du risque rythmique d’un insuffisant cardiaque en stade III et IV ?

Etude MONA LISA Critères d’inclusion : 198 patients avec FE<= 40% , NYHA III IV , Traitement optimal , QRS >120ms Implantation d’un CRT-P seul selon les recommandations en vigueur en 2000 à savoir pas de DAI associé Objectif primaire : Incidence des TV soutenues Suivi et interrogation à 3, 6 et 12 mois Boveda EHJ Mars 2009

Etude MONA LISA Caractéristiques des patients inclus Boveda EHJ Mars 2009

Etude MONA LISA RESULTATS - Incidence 8 patients sur 198 ont présenté une TV soutenue soit une incidence de 4,3% Boveda EHJ Mars 2009

RESULTATS – Présentation clinique des TVs Etude MONA LISA RESULTATS – Présentation clinique des TVs Asymptomatique(190) 90,2% Changement en CRT-D : 4 Perdu de vue : 1 Refus de changement : 1 Symptomatique(8) 9,8% Syncope : 2 patients 4,9% Morts subites : 2 patients 4,9% Sur 198 Enregistrement de TVs dans les 2 jours précédents Boveda EHJ Mars 2009

Facteurs prédictifs de TVS Etude MONA LISA Facteurs prédictifs de TVS Boveda EHJ Mars 2009

Etude MONA LISA Au final Faible incidence de TVs chez les patients resynchronisés en stade III et IV Les TVs surviennent plus volontier chez les patients en classe IV de la NYHA (non répondeurs ?) Porte ouverte au développement de la télécardiologie … Boveda EHJ Mars 2009

North American randomization complete (CRT recommended in all pts) Etude REVERSE Critères d’inclusion : FE<= 40% , NYHA I et II, QRS >= 120ms, DTD>55, rythme sinusal, Traitement optimal, Baseline Assessment Successful CRT Implant CRT OFF (OMT ± ICD) 1 12 Months: North American randomization complete (CRT recommended in all pts) 24 Months: European randomization complete (CRT recommended in all pts) Randomized 1:2 CRT ON (OMT ± ICD) 2 Linde JACC 2008

Etude REVERSE Pas de différence sur la Mortalité et le nombre d’hospitalisation pout IC P=0,1 Linde JACC 2008

Etude REVERSE Linde JACC 2008

Etude MADIT CRT Critères d’inclusion : FE<= 30% , NYHA I et II, QRS >= 130ms, DTD>55, rythme sinusal, Traitement optimal Bras Traitement seul ? (SCD HEFT) Moss NEJM Sept 2009

Une meilleure optimisation des traitements SCD HEFT 2005 MADIT CRT 2009 Traitement PLACEBO AMIODARONE ICD CRT-ICD B- 69 93,2 93,3 Aldactone 21 19 20 31 32 IEC 87 85 83 77 ARA2 14 16 20,2 20,8 - 100 7 7,2 NYHA II et III NYHA I et II FE 25% 24%

Quel surcout ? COMPANION – Coût et Survie selon les différents bras QALY = Quality Adjusted Life Year / QALY 1 = 1 année en bonne santé +7% +13% +5% +24% Feldman JACC 2005

Quel surcout ? COMPANION – Coût et Survie selon les différents bras Feldman JACC 2005

Les complications de la Défibrillation * Les chocs inappropriés * Les ruptures de sondes * Les complications psychiatriques: névrose, psychose * Baisse de la qualité de vie (contraintes…) * Hématomes, infections, endocardites, perforation ventriculaire

Les complications de la Défibrillation Les chocs inappropriés MADIT II Daubert , Zareba JACC 2008

Les complications de la Défibrillation Les chocs inappropriés MADIT II Daubert , Zareba JACC 2008

Les complications de la Défibrillation Les chocs inappropriés MADIT II Daubert , Zareba JACC 2008

Les complications de la Défibrillation Les chocs inappropriés s’associent à une hausse significative de la mortalité MADIT II Daubert , Zareba JACC 2008

Le coût des complications 264 patients implantés entre 1989 et 2003 Indication primaire et secondaire Complications = 502 journées d’hospitalisation avec un coût total de 285625,2 euros soit 3283,4 euros/complication Les complications les plus couteuses : 1- Infections (24,5 jours d’hospitalisation) 2- Bris de sondes (5,75 jours) 3- Hématomes post opératoires (5,5 jours) TISSEAU , Archive MCVV 2007

Meilleur screening des patients à risque d’arythmie Bilan rythmique FEVG Echographie FEVG istopique Scanner IRM SVP Holter ESV TVNS Variabilité sinusale Turbulence du rythme Potentiels tardifs Epreuve d’effort Alternance de T

CONCLUSION Compte tenu de l’impact clinique et économique de la défibrillation , « la possibilité de détecter les arythmies sévères de manière fiable et continue, et le passage à la défibrillation seulement en cas de TV soutenue prouvée objectivement, pourrait être une alternative sûre et économiquement justifiée à l'implantation systématique d'un défibrillateur en prévention primaire ». MONA LISA Study

BACKUP

SVP: Prévention secondaire FEVG < 30% ou > 30% Patients ayant déjà eu des troubles du rythme ventriculaires graves Etude AVID (Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator) 572 pts (67% EP inductible TV/FV) Inductibilité: mauvais critère de prédiction des FV/TV récurrentes ou de mort SVP pas d’intérêt dans évaluation pronostique Le déclenchement de TV lentes est corrélé à une récidive plus précoce Brodsky , Am Heart J 2002;144:478-84

SVP: Prévention primaire FEVG < 30% Etude MADIT II 583 des 742 Pts dans le bras défibrillateur 0,07 ns Les patients ayant une TV déclenchable ont plus fréquemment une TV traitée par le DAI que les non inductibles Ne permet pas d’identifier les patients susceptibles d’utiliser leur DAI pour une arythmie maligne Les patients ayant une FV déclenchable ont moins de chocs délivrés par le DAI que les non inductibles 0,08 SVP pas d’intérêt pour prédire le risque de mort par arythmie ventriculaire JP Daubert et al. PACE 2003; 26:960

SVP : Prévention primaire 30%< FEVG <40% Etude MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial) Sélectionne les patients qui feront plus fréquemment une arythmie ventriculaire que les patients non déclenchables Buxton AE et al. Circulation 2002;106:2466

SVP: Prévention primaire FEVG> 40% Pronostic des arythmies est moins défavorable Mortalité non négligeable 12% pour des TV lentes dans le registre AVID Tolérance hémodynamique meilleure et fréquence moins rapide Pas de données sur la valeur pronostique de SVP dans les arythmies ventriculaires bien tolérées SVP en classe II b dans l’évaluation pronostique de l’IDM Nécessité d’associer d’autres critères

Alternance de onde T Le principe Resultats Analyse fréquentielle sur une partie fixe de onde T Au repos ou au cours d’un effort pour un RR stable avec fréquence cible entre 95 et 120/mn De multiples spectres sont générés pour les différentes mesures sur T et moyennés Resultats Valt > 1.9 μV Rapport signal sur bruit > 3 Alternance présente< 110/mn Durée >10 sec Soutenue si >1 mn et persiste au dela de 110/mn Bloomfield JCE 2002,13:502-512

Morts subite arrêt card. ou TV Mort subite ou arrêt card. Alternance de onde T 129 pts type Madit II IDM plus d’un mois FEVG< 30% Suivi à 24 mois Pas d’événement si alternance négative 15.6% d’événement dans l’autre groupe Prédicteur indépendant d’arythmies ventriculaires spontanées Morts subite arrêt card. ou TV Mort subite ou arrêt card. Permettrait d’identifier les patient à faible risque de tachycardie qui pourraient ne pas avoir de DAI - Gold MR, JACC 2000;36:2247 - Hohnloser S, et al Lancet 2003;362:125

Turbulence du rythme cardiaque Définition Exprime le raccourcissement relatif du RR après la pause compensatrice de l’ESV L’accélération et la décélération du rythme sinusal après une ESV Turbulence onset: Moyenne des deux RR après moins moyenne des deux RR précédant l’ESV divisé par moyenne des deux RR avant Nle < 0% Turbulence pente Nle > 2.5 ms / RR Résultats mortalité Onset Pente <0 > 0 < 2.5 ms >2.5ms EMIAT 11% 24% 26% 9% MPIP 11% 20% 27% 9%

Variabilité sinusale: Kleiger (Multicenter post infarction program) 808 pts Holter 24 H 11 j après IDM Baisse du SDNN <50 ms associé à une augmentation de mortalité dans les 4 ans (mortalité 5.3 fois supérieure à ceux ayant un SDNN > 100 ms ) A un an plus d’un tiers des patients vont récupérer une variabilité sinusale normale Facteur pronostic indépendant de l’augmentation de FC la baisse de la FEVG La sévérité de excitabilité ventriculaire Kleiger Am J Cardiol 1987 ; 59: 256-62

Variablite sinusale : Etude Alive (Azimilide post infarct survival evaluation ) Définition Post IDM précoce entre 5 et 21 j FEVG entre 15 et 35 % Variabilité basse Prédicteur indépendant de la mortalité totale N’est pas un prédicteur de la mortalité rythmique Camm J, et al; Circulation 2004;109:990

Variabilité sinusale: Etude DINAMIT Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction Criteres d’inclusion IDM récent (6 à 40 j) FEVG < 35% Variabilité sinusale altérée SDNN < 70ms Moyenne de RR de 24H < 750 ms Age de 18 à 80 ans Critères d’exclusion Co-morbidités IVG ou cl IV NYHA Espérance de vie <2 ans TTT associes PAC Angioplastie CI au TTT médical TV/FV soutenue 48 après l’IDM Hohnloser S, et al; N Engl J Med 2004;351:2481

Variabilité sinusale: Etude DINAMIT Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction Critère primaire Mortalité toutes cause Hohnloser S, et al; N Engl J Med 2004;351:2481

Critères secondaires: Variabilité sinusale: Etude DINAMIT Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction Critères secondaires: mort rythmique et qualité de vie

Variabilité sinusale: Etude DINAMIT Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction Les hypothèses: Les marqueurs de la dysfonction autonome identifient les patients à risque de mort par insuffisance cardiaque La DAI est efficace pour traiter les arythmies ventriculaires mais les patients meurent ensuite d’insuffisance cardiaque Donc critère intéressant mais à distance de IDM

Baseline MONA LISA

Caractéristiques REVERSE