Le haut risque cardiovasculaire Comment l’évaluer ? Quelles conséquences thérapeutiques? Dr Marcant Fossaert Avril 2010

Rappel historique: l’étude de Framingham Débutée en 1948, dans la ville de Framingham 5209 patients Suivi > 20 ans 2000 publications + 2 générations descendants (5124 et 4095 pts), +conjoints (103 pts), OMNI (506 pts), 1 cohorte ayant participé à une étude histologique cérébrale (600 pts) Élaboration d’algorithmes de prédiction du risque CV

Facteurs de risques CV selon HAS (2004, 2005, 2006, 2007) Tabac, (ou arrêt depuis - de 3 ans). Hérédité: infarctus ou mort subite chez un parent du 1er degré <55 ans/H, < 65 ans/F LDL cholestérol > 1,6 g/l HDL < 0,40 g/l (HDL > 0,6 g/l = facteur protecteur) Diabète Tension artérielle >140/90 mmhg, ou HTA traitée <140/90 Homme > 50 ans, femme > 60 ans Si HTA ou Diabète2 : antc familliaux d’AVC avant 45 ans ATCD personnel de pathologie vasculaire (prévention secondaire)

Autres paramètres selon HAS (2004, 2005, 2006, 2007) Périmètre abdominal : >102 cm / homme > 88 cm/ femme Obésité : IMC > 30 Sédentarité Alcool > 3 verres/homme, 2/femme

Atteinte d’un organe cible selon HAS (2004, 2005, 2006, 2007) Hypertrophie ventriculaire Microalbuminurie >30 mg/J Proteinurie > 500 mg/J Clearance rénale < 60 ml/min

Risque cardiovasculaire global Risque absolu: c’est le risque, exprimé en %, pour un patient donné de présenter un événement cardiovasculaire dans une période de temps donnée (ex: les 10 ans à venir) Pb: Quand? Fourni un chiffre… absolu Risque relatif: Excès ou défaut de risque / individus de la même tranche d’age Part attribuée aux facteurs modifiables

Remarque Tout cela n’a d’intérêt qu’en prévention primaire: en prévention secondaire le patient est par définition à haut risque cardiovasculaire

Calcul du RCVG, selon « FRAMINGHAM » Issue de l’étude de « framingham » Utilise une calculette « informatique » ou site Internet http://www.cybermed.jussieu.fr/cgi-bin/fram.pl http://www.framinghamheartstudy.org/risk/index.html

Atrial Fibrillation (AF) (10-year risk) and calculator Congestive Heart Failure Coronary Heart Disease (10-year risk) Coronary Heart Disease (2-year risk) General Cardiovascular Disease Hard Coronary Heart Disease and calculator (10-year risk) Intermittent Claudication Recurring Coronary Heart Disease Stroke Stroke after Atrial Fibrillation and calculator Stroke or Death after Atrial Fibrillation and calculator

Estimation du risque cardiovasculaire/ « Framingham » Faible RCV < 5% à 10 ans Modéré RCV entre 5 et 10 % à 10 ans Moyen RCV entre 10 et 20 % à 10 ans Elevé RCV entre 20 et 40 % à 10 ans Très élevé RCV > 40 % à 10 ans 11

Calcul du RCVG, selon « FRAMINGHAM » AVANTAGES : Tient compte de la valeur réelle des items (pas ou peu d’effet de seuil) Apprécie la mortalité mais aussi la morbidité INCONVENIENTS Nécessite une « calculette » ou accès au site internet Ignore certains facteurs de risque Adapté à la population nord-américaine (risque X 1,5 à 2/ risque français) => score modifié de Laurier

« SCORE » Modèle européen (Systematic Coronary Risk Evaluation) conçu à partir des données collectées auprès de plus de 200 000 européens de 11 nations (dont la France) indique le risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans chez les individus âgés de 40 à 65 ans Prend en compte le sexe, cholestérol total, le tabagisme et la pression artérielle systolique. Son principal intérêt est d’avoir été calibré pour l’Europe et de moduler le risque en fonction de la zone géographique. La France est classée dans les zones à faible risque cardiovasculaire comme l’Espagne ou l’Italie alors qu’il existe un gradient nord-sud national susceptible de modifier cette appréciation

Calcul du RCVG, selon «SCORE» attention, il ne s’agit « que » de la mortalité

Estimation du risque cardiovasculaire/SCORE Faible RCV < 1% à 10 ans Modéré RCV entre 1 et 5 % à 10 ans Moyen RCV entre 5 et 9 % à 10 ans Elevé RCV > 10 % à 10 ans

SCORE: risque relatif

Calcul du RCVG, selon «SCORE» AVANTAGES : Population européenne Utilisation plus simple INCONVÉNIENTS Surestime certains risques comme le diabète (qui est immédiatement à haut risque) Ignore certains facteurs de risque Néglige la morbidité

En pratique Quand évaluer le risque cardiovasculaire globale? - fumeur d’âge moyen - un ou pls FDR connus - antdts familiaux de maladie cardiovasculaire précoce ou de FDR important - symptômes suggérant une atteinte cardiovasculaire ESC 2007

Quand ne pas utiliser les scores de risque? Maladie cardiovasculaire confirmée DNID ou DID avec protéinurie Diabète type 2 + 2 autres FDR FDR isolé très élevé TA > 180 et/ou TA diastolique>110 HTA + 3 autres FDR Atteinte d’un organe cible + +: Hypertrophie myocardique Microalbuminurie >30 mg/J Protéinurie > 500mg/J Insuffisance rénale : clairance <60 => ces patients ont déjà un risque cardiovasculaire élevé + + +

Exemple: Sylvie… Mme SYLVIE, 61 ans, consulte pour une sinusite profession secrétaire Andts familiaux: décès/IDM chez 2 oncles à l’âge de 60 ans Andts personnels: HTA traitée/ périndopril Examen clinique: TA : 130/85 Poids 77 kg/ 1,60 m (BMI 30,1) Périmètre abdominal 122 cm, Biologie: Créat 9, clairance à 72, Glycémie à jeun : 1,10 g/l Cholestérol total : 2,5 g/l HDL cholestérol : 0,38 g/l LDL cholestérol : 1,85 g/l = > Quels sont les FDR CV de Sylvie?

= > Quels sont les FDR CV de Sylvie? Mme SYLVIE, 61 ans, consulte pour une sinusite profession secrétaire Andts familiaux: décès/IDM chez 2 oncles à l’age de 60 ans Andts personnels: HTA traitée/ périndopril Examen clinique: TA : 130/85 Poids 77 kg/ 1,60 m (BMI 30,1) Périmètre abdominal 122 cm, Biologie: Créat 9, clairance à 72, Glycémie à jeun : 1,10 g/l Cholestérol total : 2,5 g/l HDL cholestérol : 0,38 g/l LDL cholestérol : 1,85 g/l

= > Quels est son risque cardiovasculaire à 10 ans?

=> risque cardiovasculaire à 10 ans avec échelle ajustée à la population française Résultats CORONAIRES AVC Framingham Laurier Risque absolu du sujet p=12,56% p=6,93% p=1,75% Risque absolu idéal p=6,50% p=3,16% p=1,30% Risque relatif 1,93 2,19 1,35 Excès de risque 6,06% 3,76% 0,46% Le risque absolu idéal est le risque d'une personne de même âge et même sexe et dont les caractéristiques sont les suivantes : Pression artérielle systolique : 120 mmHg. Cholestérol total : 5,17 mmoles/l (2 g/l), HDL cholestérol : 1,19 mmoles/l (0,46 g/l), non fumeur, non diabétique et sans hypertrophie ventriculaire gauche. Le risque relatif est le rapport risque absolu du sujet/risque absolu idéal. L'excès de risque est la différence entre le risque absolu du sujet et le risque idéal. Cette expression du risque cardiovasculaire tempère l'influence de l'âge et du sexe.

Atrial Fibrillation (AF) (10-year risk) and calculator Congestive Heart Failure Coronary Heart Disease (10-year risk) Coronary Heart Disease (2-year risk) General Cardiovascular Disease Hard Coronary Heart Disease and calculator (10-year risk) Intermittent Claudication Recurring Coronary Heart Disease Stroke Stroke after Atrial Fibrillation and calculator Stroke or Death after Atrial Fibrillation and calculator

Avec échelle de Framingham anglosaxone Adding up the points Age 8 pts         LDL-C or Chol 2 pts HDL-C 2 pts Blood Pressure 0 pts Diabetes 0 pts Smoker 0 pts Point total 12 pts risque de 15 % à 10 ans Population de même âge à bas risque: 8% Risque relatif 1,85 Excès de risque 7%

Calcul du RCVG, selon «SCORE» Risque de mortalité cardiovasculaire 1 %, pas de sur risque

Intérêt de l’évaluation du risque cardiovasculaire 1- Intérêt pédagogique 2 - Intérêt thérapeutique

Intérêt pédagogique Mettre un chiffre sur le risque cardiovasculaire du patient Utiliser le risque relatif Comparer ce chiffre au risque une fois les FDR maîtrisés

RHD (ESC 2007) « SCORE » < 5% ou « Framingham » <20% Risque CV élevé ou « SCORE » >5% ou « Framingham » > 20% Arrêt tabac Perte de pds si IMC > 25 kg/m2 Pas de prise de pds supplémentaire si périmètre abdo >88 cm/fe, 102 cm/ho 30 min exercice plusieurs fois/sem Alimentation saine RHD pour maintenir le risque le plus bas possible Réévaluation régulière du risque

Intérêt thérapeutique: les dyslipidémies (AFSAPS Mars 2005) Facteurs de risque cardiovasculaires devant être pris en compte pour le choix de l’objectif thérapeutique (C-LDL) - Age: homme > 50 ans, femme > 60 ans - Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce - infarctus du myocarde ou mort subite < 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin ; - infarctus du myocarde ou mort subite < 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin. - Tabagisme actuel ou arrêté depuis < 3 ans - Hypertension artérielle permanente traitée ou non - Diabète de type 2 traité ou non - HDL-cholestérol < 0, 40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe Facteur protecteur: HDL-cholestérol > 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors "un risque" au score de niveau de risque

Intérêt thérapeutique: les dyslipémies (AFSAPS Mars 2005, ESC 2007) OBJECTIF THERAPEUTIQUE: -en l’absence de FDR: C-LDL < 2,20 g/l (5,7 mmol/l) -en présence d’1 FDR: C-LDL < 1,90 g/l (4,9 mmol/l) -en présence de 2 FDR: C-LDL < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) -en présence de > 2 FDR: C-LDL < 1,30 g/l (3,4 mmol/l)

3 catégories de patients à HAUT RISQUE CV +++ pour lesquels le C-LDL doit être < 1 g/l (2,59 mmol/l) (voir 0,8g/l /ESC 2007) 1/ Les patients en prévention secondaire 2/ Les patients ayant un diabète de type 2, sans antécédent vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire défini par - une atteinte rénale, - microalbuminurie (> 30 mg/24 heures) - au moins deux FDR associés 3/ Les patients ayant un risque >20% de faire un événement coronarien dans les 10 ans selon « Framingham » (AFSAPS 2005), > 5% selon SCORE (ESC 2007)

Intérêt thérapeutique: la TA (ESH/ESC 2003) PA normale haute (130-139/85-89 mmHg) : Traitement médicamenteux immédiat si - antécédents d’AVC, maladie coronarienne, diabète - ou patients à risque CV élevé (F:20-30 % à 10 ans) ou très élevé (F: > 30 % à 10 ans) HTA grade 1 ou 2 (140-179/90-109 mmHg) : traitement médicamenteux si - risque CV élevé (F: 20- 30 % à 10 ans) ou très élevé (F: > 30 % à 10 ans) - après au moins 3 mois d’observation si risque modéré (F:15 à 20 % à 10 ans) - Si après 3 mois de surveillance, persistance d’une HTA grade 1 (140-159/90-99 mmHg) et si risque faible (F < 15 % à 10 ans) : traitement en concertation avec le patient. HTA grade 3 (> 180/110 mmHg) : traitement immédiat.

Prise en charge de l’HTA ESC 2003 et 2007 « SCORE », « FRAMINGHAM » PA norm < 130-85 PA norm hte 130-139/85-89 HTA grade 1 140-159/90-99 HTA grade 2 160-179/100-109 HTA grade 3 > 180/110 Bas < 1%, <15% RHD TT si persistance TT Modéré [1-4%], [10-20%] +/- TT Élevé [5-9%], [20-30%] Très élevé > 10%, > 30%

Choix du TT antihypertenseur 4 classes ont prouvé une réduction équivalente de la morbimortalité Diurétique thiazidique Béta-bloquant Agoniste calciques IEC En fonction d’une pathologie associée et des contre-indications de chaque produit - Diabète: IEC - Insuffisance cardiaque : IEC, ßbloquants, diurétique - Insuffisance rénale : IEC

et l’aspirine ? Prévention secondaire Prévention primaire - « SCORE » > 10% (ESC 2007) - « Framingham » > 10% (ACCP 2008)

CONCLUSION « Les prévisions sont difficiles, surtout lorsqu’elles concernent l’avenir » Pierre Dac