Actualités sur la thyroide, à propos d’un cas composite Soirée du 18 mai B MYCINSKI

Thyrogen Tchernobyl Nouvelle classification des cancers de la thyroide

Cas composite Madame C , conductrice de rames du shuttle ,agée de 32 ans, présente un nodule antérieur du cou , qu’elle a découvert elle-même par l’autopalpation Que faîtes-vous? Vous diagnostiquez un problème thyroidien et arrive dans la conversation ,le rôle de tchernobyl dans son problème… Que peut-on en dire actuellement?

Les éléments à rassembler au stade clinique S’assurer qu’il s’agit d’une lésion thyroidienne Age,sexe antécédent d’irradiation du cou Caratéristiques du nodule et de la thyroide Éléments cliniques d’un éventuel déséquilibre hormonal thyroidien

Quels examens sont incontournables devant un nodule Dosages hormonaux? Oui, tsh, tct Échographie? Repérage des kystes , taille précise du nodule Recherche d’autres nodules, caractéristiques échographiques Donc , oui Scintigraphie? Faible sensibilité pour dépister les cancers Donc , non Cytoponction à l’aiguille fine? Examen le plus sensible pour dépister le cancer Donc , oui

En deuxième intention FT3, FT4,si tsh anormale Scintigraphie thyroidienne si tsh basse Par contre le dosage des anticorps n’a qu’assez rarement d’indication dans ce cas;le dosage de thyroglobuline n’a d’indication dans ce cas que très exceptionnellement

Rechercher des critères cliniques en faveur de la malignité,amenant à la chirurgie de principe - ATCD d’irradiation ATCD familiaux de cancer throidien(indic chir à pondérer) - âge < 20 ans fixé, douloureux, gênant Signes de compression - adénopathie - taille > 30 à 40 mm

Intérêt de la Cytoponction à l’aiguille fine Apprécier la nature bénigne ou maligne Sensibilité: 95-98 % Spécificité: 97-98 % Nécessité d’un matériel suffisant (sinon frottis inadéquats) 4 types de réponse : bénin, douteux, malin, ininterprétable

Technique Réalisée à l’aiguille 25 G sans aspiration 2 ou 3 passages par nodule

Intérêt de l’échographie Méthode de détection la plus sensible (trop ?): détecte les nodules de 2 à 5 mm Nodule(s) unique ou multiple, taille Autre lobe

kyste

TUMEUR BÉNIGNE probable

Pour notre malade TSH normale TCT normale

inclusion intranucléaire Cytologie inclusion intranucléaire Carcinome papillaire

Examen anapath Architecture Papillaire

En conclusion Découverte d’un carcinome papillaire de taille 2,5 cm chez une femme jeune.CAT?

Cancers de la thyroïde 1) Cancers d’origine vésiculaire - différenciés de bon pronostic (85 %) . papillaire (lymphophile) : 50-60 % . vésiculaire (hématogène) : 10-20 % - peu différenciés de pronostic intermédiaire - indifférenciés (anaplasiques) : 5-10 % 2) Cancers dérivés des cellules C : médullaire 5 % - sporadique - familial 3) Autres : lymphome, métastase : 1 %

Adapter la thérapeutique aux facteurs pronostiques : bien différencié, unique, encapsulé,-45 ans Thyroïdectomie totale, curage homolatéral Totalisation à l’iode 131 une fois TSH élevée ( séjour en chambre protégée) Traitement frénateur T4 (objectif TSH basse inférieure à 0,1) Surveillance clinique, écho, Tg et scinti totale en défreination ou sous TSH recombinante ( Thyrogen) selon des protocoles adaptés Surveillance à vie

Pour notre malade, conductrice de navette de shuttle La tolérance à l’arrêt du levothyrox a été très difficile Pour la surveillance intérêt du thyrogen

Le thyrogen TSH humaine recombinante Permet une stimulation du tissu thyroidien restant , mais moindre que le sevrage en levothyrox Indiquée pour surveillance de cancer bien différencié par dosage de thyroglobuline stimulé par tsh et scintigraphie Permet d’éviter la phase d’hypothyroidie , souvent mal tolérée et entraînant souvent arrêt de travail

Thyrogen:effets indésirables Nausées , vomissement, 13% Céphalées 9% Pour l’instant pas d’autoanticorps -J1 et J2 injection IM de thyrogen à domicile -J3:injection d’iode 131 -J5 :dosage de thyroglobuline stimulée J1 J2 J3 J4 J5 J6 -Entre J5 et J6 scintigraphie à l’iode 131

Et que lui répondre sur TCHERNOBYL? Les cancers thyroidiens dans les alentours proches de tchernobyl ont touché les enfants de moins de 15 ans à l’époque (sensibilité particulière de la thyroide aux radiations ionisantes dans l’enfance(facteur de RR de l’ordre de 100

En France , même dans les régions les plus exposées la dose reçue a été de 100 à 1000 fois moins que les doses reçues par les enfants de Tchernobyl

Entre 1975 et 1990 ,l’incidence des cancers a été multipliée par 3 en France Autant les adultes que les enfants Augmentation d’incidence présente dans tous les pays du monde L’accroissement a été constaté dès 1975 et ne s’est pas majoré depuis 1986 ou 1991 Pas de gradient est-ouest en France Pas de réarrangement chromosomique, comme dans la population irradiée de tchernobyl

Plutot il s’agit d’un plus grand dépistage Nodules thyroidiens davantage explorés Recours à chirurgie plus précoce Effet thyroidectomie totale(actuellement cancers occultes représente 30% des cancers de thyroide) Nb:dans les séries autopsiques (5à 30% porteurs de foyers de cancer thyroidien non diagnostiqués

Quelles mesures préventives envisageables Confinement des centrales Prendre rapidement 100mg d’iode(50mg chez l’enfant)à répéter éventuellement au bout de 36 heures(réduit de 98% l’irradiation thyroidienne)