Facteurs « déclenchants » du psoriasis Prédisposition génétique Caractéristiques du patient (âge, ethnie, sexe…) Régime alimentaire Infections (Streptocoques, VIH…) Mode de vie (tabac, alcool…) Psoriasis Stress, facteurs émotionnels Médicaments Traumatismes physiques (Koebner) Psoriasis 2010 - D’après Njisten R., O029 1

Place de l’amygdalectomie dans le psoriasis chronique L’association entre psoriasis en goutte et infection à streptocoque bêta-hémolytique est connue Les infections ORL peuvent être responsables d’une aggravation d’un psoriasis préexistant (psoriasis induit poststreptococcique) Les patients psoriasiques présentent 10 fois plus d’infections ORL que les témoins Rémissions rapportées de psoriasis après amygdalectomie Existence de lymphocytes T réactifs spécifiques d’antigènes streptococciques avec une réponse contre des protéines du soi (kératine) par mimétisme moléculaire avec des antigènes streptococciques (protéine M) Étude prospective contrôlée islandaise sur 2 ans 30 patients avec un psoriasis chronique, avec poussées avérées après infection ORL Pas de traitement systémique pendant les 2 mois précédents 15 amygdalectomies contre 15 contrôles Diminution significative du PASI dans le groupe amygdalectomie (p < 0,001) mais pas du DLQI Les infections ORL à streptocoque sont un facteur possible de poussée L’amygdalectomie garde une place de choix uniquement dans les psoriasis, dont les poussées sont associées à une infection ORL Psoriasis 2010 - D’après Prinz J., O026 Psoriasis 2010 - D’après Valdimarsson H., O027 2 2

Psoriasis induit par les médicaments Effets des médicaments sur le psoriasis Exacerbation d’un psoriasis Exacerbation de lésions préexistantes Exacerbation sur zones antérieurement saines Modification du phénotype de psoriasis Induction d’un psoriasis (de novo) Définitions psoriasis déclenché/induit « Déclenché » : persiste à l’arrêt du traitement « Induit » : amélioration/rémission à l’arrêt Absence de critères diagnostiques Prise médicamenteuse ? Chronologie compatible ? Autres facteurs déclenchants ? Histoire familiale ou personnelle de psoriasis ? Autres signes cliniques de psoriasis ? Evolution à l’arrêt et à la réintroduction ? +/- Histologie cutanée si doute Les controverses Coïncidence : médicaments et pathologies fréquentes Psoriasis ou toxidermie psoriasiforme ? Évolution capricieuse du psoriasis Les controverses Association/Interaction ? Biais protopathique Rareté des études cas-contrôles La liste des traitements potentiellement inducteurs aggravant le psoriasis est longue Mais le niveau d’évidence reste faible dans la littérature Le diagnostic reste un diagnostic d'élimination L’arrêt du traitement doit être discuté au cas par cas selon les bénéfices/risques pour le patient Psoriasis 2010 - D’après Njisten R., O029 3

Principaux médicaments inducteurs de psoriasis Lithium Exacerbation > Induction Délai : 20-48 semaines Prise depuis plus de 5 ans 3,5 à 45 % des patients Amélioration à l’arrêt : 60 % Pas de caractère dose-dépendant Déplétion en inositol Beta-bloquants Cardio- et non cardio-sélectifs Exacerbation et induction Délai > 1 an Amélioration à l’arrêt : 50 % Diminution de l’AMPc, stimulation de la prolifération Antipaludéens de synthèse Chloroquine > Hydroxychloroquine Délai : 4-12 semaines Amélioration à l’arrêt : 30 % Stimule la prolifération Anti-TNF Induction et exacerbation 0,6-5,3 % des patients Délai : 6-9 mois (2 j-4 années) Psoriasis pustuleux > 40 % des cas Amélioration à l’arrêt : 80 % des cas Efficacité du changement d’anti-TNF a : 15 % Modification de la balance TNF - IFN Corticostéroïdes Traitement systémique > traitement local Lors de la décroissance : rebond Délai : court Stimulation de l’immunité Interféron Interféron 2 > Intérferon  Forme pégylée ou non Psoriasis 2010 - D’après Njisten R., O029 4

Psoriasis chez un patient avec une hépatite C Avis spécialisé hépatologique Surveillance de la charge virale et du bilan hépatique régulier Traitements locaux Photothérapie - UVB large spectre UVB TL 01 Surveillance Risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire Si échec Acitrétine Etanercept Infliximab Adalimumab PUVA Si échec Méthotrexate Mycophénolate mofétil (Alefacept) Ciclosporine Azathioprine Psoriasis 2010 - D’après Simon M., O059 5

Traitements systémiques, biothérapies et hépatite C Acitrétine Absence d’action immunosuppressive Indication en cas d’infection chronique virale si contre-indication d’un traitement immunosuppresseur et nécessité d’un traitement systémique Lee CS et al. Expert Opin Drug Saf 2009;8:769-79 Anti-TNFα (infliximab, adalimumab, etanercept) Bonne efficacité et bonne tolérance en cas d’hépatite C Efficacité indépendante de l’activité virale Cavazzan I et al. Autoimmun Rev 2008;8:104-6 Ferri C et al. J Rheumatol 2008;35:1944-9 Li S et al. Clin Rheumatol 2009;28:787-93 Ustekinumab : aucune donnée actuelle L’etanercept peut être proposé en prophylaxie d'une poussée du psoriasis avant mise sous intérféron -ribavirine pour une hépatite C active Benham SE et al, Clin Exp Dermatol 2010;35:397-98 Psoriasis 2010 - D’après Simon M., O059 Psoriasis 2010 - D’après Vilarrasa E., et al., P013 actualisé 6

Obésité et psoriasis : chez l’adulte et l’enfant aussi ! Chez l’adulte, l’obésité est associée au psoriasis et à sa sévérité D’après la « Nurses health study II » le risque de psoriasis est corrélé au gain de poids après 18 ans : IMC 25-29,9 : R X 1,4 IMC 30-34,9 : R X 1,48 IMC > 35 : R X 2,69 Dans une population pédiatrique de 211 enfants, d’âge moyen 13 ans, affectés d’un psoriasis modéré à sévère : 32 % 4-11 ans avaient un IMC* > 95e percentile *indice de masse corporelle 41 % 12-17 ans avaient un IMC > 95e percentile 37 % avaient une surcharge pondérale versus 17 % dans la population générale des États-Unis Le retentissement du psoriasis et de l’obésité est plus sévère chez l’enfant et le jeune que chez l’adulte (36 % versus 13 %) et les stratégies d’adaptation moins efficaces (43 % versus 53 % ; p < 0,001) Conclusion : chez l’enfant et l’adolescent, une évaluation psychiatrique et un suivi psychologique semblent indiqués Psoriasis 2010 - D’après Kimball A.,O054 7

Syndrome des apnées obstructives du sommeil : encore une nouvelle comorbidité du psoriasis ? Objectif : évaluer la prévalence du SAOS dans une population de psoriasiques et rechercher une corrélation avec l’indice de masse corporelle (IMC), le PASI Méthode : chez 15 psoriasiques (9 H, 6 F), un enregistrement polysomnographique du sommeil a été réalisé Résultats : 10/15 malades soit 66,7 % des cas présentent un SAOS Caractéristiques des malades SAOS : 7 H/10, obèses (70 %), IMC moyen de 33, PASI > 10 (60 %), tabagiques (50 %) et traitement systémique (80 %) Le SAOS : Touche 5 à 15 % de la population générale, 9/10 patients l’ignorent. Prévalence de 35 % dans l’HTA, 35 % dans le diabète de type 2 et 77 % dans l’obésité Conclusion : étude préliminaire sur un petit effectif… mais il ne serait pas étonnant que le SAOS vienne s’ajouter aux comorbidités connues du psoriasis Psoriasis 2010 - D’après Vlami K., P136 actualisé 8

Vitamine E et stéatohépatite non alcoolique La prise de vitamine E (800 UI/j) améliore significativement la stéatohépatite non alcoolique des sujets non diabétiques par rapport au placebo Sanyal A.J. et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis.N Engl J Med. 2010 ;362(18):1675-85. Une piste thérapeutique à proposer à nos malades en cas de toxicité hépatique de l’acitrétine ou du méthotrexate ? Surveillance de la toxicité hépatique du méthotrexate selon L. Dubertret Enzymes hépatiques : 1 fois par mois Pro-collagène III : 1 fois tous les 3 mois Fibroscanner : 1 fois tous les 3 ans L’indication de la biopsie hépatique doit être posée par l’hépatologue, et non pas par le dermatologue. C’est une situation très rare actuellement Psoriasis 2010 - D’après Dubertret L., O034 9

Articulation temporo-mandibulaire et rhumatisme psoriasique L’atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) au cours du rhumatisme psoriasique est à connaître : Elle est rare, uni- ou bilatérale et parfois de survenue brutale Elle se manifeste par : Une douleur ou une sensibilité de l’ATM et des muscles masticateurs Une raideur matinale, un craquement articulaire et une fatigabilité de la mâchoire Occasionnellement, un œdème douloureux de la capsule de l’ATM Une limitation progressive de l’ouverture buccale Elle peut toucher l’enfant : Et précéder le rhumatisme psoriasique ou le compliquer CAT : faire une radio, éliminer une PR et envisager une prise en charge multi-disciplinaire Conclusion : si l’atteinte de l’ATM est un signe caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde, y compris chez le jeune, sa survenue au cours du rhumatisme psoriasique mérite d’être connue Psoriasis 2010 - D’après Garagiola U., P107 et Meghrabi R., P110 actualisés 10

Inhibiteurs topiques de la calcineurine et psoriasis L’inefficacité des inhibiteurs de la calcineurine sur le psoriasis en plaque, sauf avec une occlusion, est liée à leur insuffisance de pénétration dans la plaque, en raison de leur gros poids moléculaire Cependant, certaines localisations peuvent être traitées, car la peau est fine et/ou il existe une occlusion naturelle : le visage (à ne pas associer à une photothérapie) les plis les localisations génitales Prescription hors AMM ; c’est un traitement d’entretien recommandé dans le psoriasis des plis comme le calcipotriol dans certains guidelines En conclusion, ne pas les oublier ! Psoriasis 2010 - D’après Thaci D., O045 11

La climatothérapie dans le psoriasis au bord de la mer Morte, Israël Indications potentielles de climatothérapie dans la mer Morte, Israël Psoriasis +++ Rhumatisme psoriasique Parapsoriasis Dermatite atopique Ichtyose vulgaire Mycosis fongoïde (stade débutant) Lichen plan Morphée Vitiligo Acné conglobata Modalités du séjour Patients israéliens : 2 semaines, 2x/an Patients européens : 4 semaines Exposition graduelle au soleil Baignade dans la mer Morte, 2x/ jour Durée de rémission moyenne : 6 mois Répétition des cures Mécanismes d’action Exposition solaire (photothérapie naturelle) Baignade en mer Effets sur le psychisme (relaxation) Rôles des minéraux et oligoéléments de la mer Morte ? Efficacité de la climatothérapie au bord de la mer Morte, Israël Mars 2003 – avril 2006, 85 patients (47 H, 38 F, âge moyen 52 ans), durée du séjour : 14 jours 69,5 % des patients sont restés entre 12 et 14 jours ; exposition 4 à 6 h/j (69 % des cas) PASI 75 : 55,1 % ; PASI 75 : 57 % si exposition entre 4 h et 6 h Psoriasis 2010 - D’après Cohen A., O038 12 12

Comparaison des thérapies dans le psoriasis modéré à sévère (pourcentage de patients ayant atteint un PASI 75) 90 80 80 68 68 67 70 63 60 60 60 49 49 50 40 34 30 30 20 10 PUVA Acitrétine (50 mg/j) Infliximab CsA (5 mg/kg/j) UVB TL01 Ustekinumab (45 mg) CsA (2,5 mg/kg/j) Etanercept 50 mg X 2 Etanercept 25 mg X 2 Adalimumab Méthotrexate Psoriasis 2010 - D’après Paul C., O039 13

Tolérance à long terme de l'ustékinumab Incidence du carcinome cutané 2 Jusqu’à S 12 ou S 20 Suivi 3 ans 1,8 1,6 1,4 1,13 (0,14-4,09) 1,2 0,98 (0,12-3,55) Incidence pour 100 patients.années (IC95) 1 0,74 (0,15-2,16) 0,77 (0,47-1,19) 0,71 (0,49-1,00) 0,8 0,64 (0,35-1,08) 0,6 0,49 (0,01-2,75) 0,4 0,2 Phase contrôlée 3 ans N 732 790 792 1 582 Années-patients 177 203 406 Nn événements 2 1 3 1 319 1 906 3 117 2 178 2 591 4 769 14 20 34 Placebo Ustekinumab 45 mg Ustekinumab 90 mg Ustekinumab combinés Psoriasis 2010-D’après Gordon K et al. Poster P 047 actualisé 14

Ces petits traitements systémiques oraux en développement qui deviendront (peut-être) des grands… (liste non exhaustive) Mode d’action Nom, laboratoire Mode d’action Nom, laboratoire Inhibiteur de la nucleoside phosphorylase en purine R3421, Roche-BioCryst Inhibiteur de Jak 3 CP-690.550, Pfizer Analogue de la vitamine D Doxécalciférol, Genzyme Agoniste du récepteur de l’adénosine A3 CF101, Can-Fite Biopharma Inhibiteur de la cathepsine D RWJ- 445380, Johnson & Johnson Inhibiteur de la phosphodiestérase 4 Apremilast, Celgene Corp Agoniste du récepteur de la sphingosine 1 phosphate ACT-12880, Actelion Pharma Inhibiteur de la calcineurine Voclosporine, Isotechnika Pharma Inhibiteur de la dihydrofolate réductase BMS-582949, Bristol-Myers-Squibb Inhibiteur de l’IL-23-R APG2365, Allostera pharma Inc. Inhibiteur de la kinase p18 CH-1504, Chelsea Therapeutics Promoteur PPE-1 armé avec HSV-TK VB-201, Vascular biogenics Ltd. Inhibiteur de la PKC AEB071, QuatRx Pharma Inhibiteur de la protéine kinase Erlotinib, OCI pharmaceuticals Psoriasis 2010 - D’après Menter A., O036

Inhibiteur lymphocytaire T Nouvelles thérapeutiques du psoriasis dans le pipeline : Traitements topiques Type Inhibiteur JAK 1-2 Inhibiteur lymphocytaire T Dérivé de la vitamine D Inhibiteur phosphodiestérase type 2 Analogue vitamine D Inhibiteur Cystéine protéase Inhibiteur phosphodiestérase type 4 Vitamine D et hydrocortisone Antagoniste HMGB1 Nom INCB18424 IP10.C8 M518101 AN2728 CD2027, COL 121 AS101 Rotlumilast LEO 80190 CT327 Laboratoire pharmaceutique Incyte Immune Tech and Med Maruho Co Ltd Anacor Pharmaceuticals Galderma BioMAS Ltd Nycomed LEO Pharma Creabilis Therapeutics Psoriasis 2010 - D’après Menter A., O036