Agents biologiques actuellement disponibles 2009 2005 2007 2004 Humain Ustekinumab Chimérique Infliximab Humain Adalimumab Protéine de fusion Etanercept Anticorps Monoclonaux Antagoniste de cytokine Récepteur soluble Anti-IL12/IL23 Anti-TNFα TNF = Tumour Necrosis Factor LFA = Lymphocyte Function Associated Antigen Murin Humain Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020

Bilan préthérapeutique avant biothérapie Recommandations européennes (JEADV 2009) Éliminer les contre-indications Absolues : traitement immunosuppresseur associé, hépatite B chronique active, tuberculose, infections localisées, insuffisance cardiaque (NYHA III/IV) Relatives : infections récurrentes, patient vivant dans une zone géographique de tuberculose endémique, lupus systémique, sclérose en plaques, cancers et maladies lymphoprolifératives, vaccin vivant, hépatite C, > 200 traitements par PUVA (d'autant plus si ATCD de ciclosporine) Examen clinique Absence d'adénopathies, de cancers cutanés NFS plaquettes, ASAT, ALAT, créatinémie, CRP Sérologies VHB, VHC, VIH IDR (ou Quantiferon®) et radiographie thoracique Test de grossesse et contraception Psoriasis 2010 - D’après Papoutsaki M., O021 2

Nombre de patients atteints de psoriasis traités par biothérapie Données actualisées 2010 924 000 Nombre de patients Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020

Mode de prescription des biothérapies du psoriasis NON OUI Adaptation au poids Auto-injection /2 semaines /8 semaines 1 à 2 x/semaine /12 semaines Fréquence d'administration Dose initiale sous-cutané Perfusion intraveineuse Mode d'administration Adalimumab Infliximab Etanercept Ustekinumab Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020 4

Efficacité comparée des biothérapies du psoriasis Réponse PASI 75 et PASI 90 de l'infliximab (à la semaine 10) et de l'etanercept, de l'adalimumab et de l'ustekinumab (à la semaine 12) (données issues d'études non comparatives) 100 PASI 75 PASI 90 80 80 76 68 67 57 60 51 49 Patients (%) 42 37 40 34 21 20 11 Etanercept 25 mg Etanercept 50 mg Infliximab 5 mg/kg Adalimumab 40 mg/kg Ustekinumab 45 mg Ustekinumab 90 mg Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020

Efficacité et tolérance des biothérapies du psoriasis Données issues de meta-analyses (10 RCT, n = 4 426) Efficacité Excès de chance (%) par rapport au placebo d'obtenir une réponse PASI 75 aux semaines 10-16 77 % Infliximab 5 mg/kg 30 % Etanercept 25 mg BIW 44 % Etanercept 50 mg BIW 64 % Adalimumab 20 40 60 80 100 Données issues de meta-analyses (8 RCT, n = 2 251) Tolérance Taux d'incidence mensuel d'effets indésirables (%) Infliximab 5 mg/kg 17,8 % Not reported Etanercept 25 mg BIW Etanercept 50 mg BIW 17,6 % Adalimumab 16,6 % 20 40 60 80 100 Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020

ACCEPT : ustekinumab versus etanercept dans le psoriasis Ustekinumab plus efficace que l’etanercept (ACCEPT) Ustekinumab versus etanercept dans le psoriasis en plaques PASI 75 et PASI 90 à S12 100 PASI 75 100 PASI 90 80 74** 80 68* 57 60 60 Patients (%) 45*** 40 40 36*** 23 20 20 Etanercept (n = 347) Ustekinumab 45 mg (n = 309) Ustekinumab 90 mg (n = 347) Etanercept (n = 347) Ustekinumab 45 mg (n = 309) Ustekinumab 90 mg (n = 347) Nombre d’injections 24 2 2 24 2 2 * p = 0,012 supériorité versus etanercept ; ** p < 0,001 supériorité versus etanercept ; *** p < 0,001 versus etanercept D’après Griffiths CEM et al. N Engl J Med 2010;362(2):118-28

PHOENIX 1 : étude de phase III Ustekinumab dans le psoriasis en plaques PASI 75 scores jusqu’à 3 ans 100 80 Ustekinumab 90 mg Ustekinumab 45 mg Patients (%) 60 Le psoriasis est une maladie cutanée chronique justifiant souvent un traitement au long cours. L’ustekinumab semble bien toléré et bénéficier d’une efficacité se maintenant sur une durée de 3 ans. L’amélioration clinique s’accompagne notamment d’une amélioration significative de la qualité de vie des patients. Cependant, étant donné le manque de recul, il faudra rester vigilant en ce qui concerne les risques d’infections, de cancers et de maladies cardiovasculaires, voire la mortalité. Un seul et premier cas de tuberculose à M. tuberculosis rapporté dans un essai en Asie chez un patient avec une IDR négative et une radiographie montrant une lésion fibronodulaire du lobe supérieur droit. 40 26 % des patients sont passés à 1 fois/8 sem. à S28 ou S40 En ouvert après S76 20 4 16 28 40 76 88 100 112 124 136 148 Semaines 45 mg (n) 90 mg (n) 382 384 255 253 254 248 250 243 368 355 286 251 309 278 328 304 332 315 332 312 330 313 320 295 Phoenix 1, data on file 2009

L’incidence n’augmente pas avec le temps Tolérance à long-terme de l’ustekinumab Infections nécessitant un traitement anti-infectieux Placebo Ustekinumab 45 mg 100 Ustekinumab 90 mg Ustekinumab combinés 80 L’incidence n’augmente pas avec le temps Incidence pour 100 patients.années 60 36,2 37,4 38,8 38,1 37,2 36 36,6 40 34,9 34,7 34,8 20 Période contrôle 1,5 ans 3 ans N 732 790 792 1 582 Années-patients 177 203 406 1 110 1 156 2 266 1 113 1 138 2 251 1 319 1 906 3 117 2 184 2 596 4 782

Efficacité et tolérance du briakinumab contre l’etanercept dans le psoriasis modéré à sévère Schéma de l’étude PASI 75 à S12 200 mg briakinumab à S0 et S4, 100 mg briakinumab à S8 100 *p < 0,001 81,9* 80 50 mg ETN 2 x/sem. Jusqu’à S11 56 60 Screening < 28 jours PGA0/1 PASI 75 Pourcentage des patients atteignant PASI 75 à S12 40 Placebo 20 Critère principal PGA 0/1 PASI 75 7,4 Semaine 0 Semaine 12 Placebo (n = 68) ETN (n = 141) Briakinumab (n = 138) PASI 90 à S12 100 Le briakinumab, un nouvel anticorps humanisé anti-IL-12/23, est supérieur au placebo et à l’ETN Aucun décès, ni accident cardiovasculaire n’ont été rapportés De plus, aucune différence entre les groupes quant aux complications infectieuses sévères et aux cancers 80 *p < 0,001 59,4* 60 Pourcentage des patients atteignant PASI 90 à S12 40 23,4 20 1,5 Placebo (n = 68) ETN (n = 141) Briakinumab (n = 138) Psoriasis 2010 - D’après Gottlieb A. et al, P023 actualisé 10

Étude PSUNRISE : efficacité et tolérance de l’infliximab chez les patients contrôlés insuffisamment par etanercept Répondeurs en échec sous etanercept (> 4 mois) Tous les patients (n = 217) ont reçu en étude ouverte de l’Infliximab 5 mg/kg ; début du traitement deux semaines après la dernière dose d’ETN Infliximab infusion S0 79,1 51,7 28,4 11,4 76,3 64,6 54,5 30,1 15,8 20 40 60 80 100 PASI 50 PASI 75 PASI 90 PASI 100 PASI < 5* Semaine 10 Semaine 26 *12,6 % des patients avaient un PASI < 5 à S0 Pourcentage de patients Infliximab infusion S2 Infliximab infusion S6 Critère principal : % patients atteignant un score PGA minimal (1) ou blanchiment (0) S10 Infliximab infusion S14 Infliximab infusion S22 Évaluation finale de l’efficacité S26 L’infliximab apparaît comme une alternative en cas d’échec de l’etanercept (65,4 % des patients ont atteint un PGA 0 à 1) Évaluation finale de la tolérance S30 Psoriasis 2010 - D’après Gottlieb A. et al, P050 actualisé 11

Méthotrexate et folates : quand et comment les prescrire ? Différencier acide folique (Speciafoldine®) et acide folinique (Lederfoline®) L’acide folique : 5 mg/jour sauf le jour de la prise du méthotrexate Permet de diminuer les effets indésirables hématologiques et digestifs et d’améliorer clairement la qualité de vie des malades L’acide folinique : En urgence, voie intra-veineuse si toxicité hématologique aiguë Évaluer préalablement le taux sérique du méthotrexate pour adapter la dose d’acide folinique en fonction : 20 mg d’acide folinique i.v. si MTX < 0,5 mol/l 100 mg de plus pour chaque mol/l supplémentaire Répéter le traitement toutes les 6 h jusqu’à MTX < 0,01mols/l Attention aux situations à risque Personne âgée, insuffisance rénale Macrocytose préexistante Prise concomitante d’acide acétyl-salicylique, d’AINS à forte dose ou de cotrimoxazole Bactrim® Erreur d’administration ou de délivrance : prise quotidienne et non pas hebdomadaire Psoriasis 2010 - D’après Dubertret L., O034 et Warren R., O017 12

Choisir entre l’acitrétine et la ciclosporine : le phénotype idéal La patiente idéale pour la ciclosporine Le patient idéal pour l’acitrétine 5 1. JEUNE 2. EN BONNE SANTÉ 1. JEUNE 2. MINCE 3. MINCE PRESSION DIASTOLIQUE BASSE 3. SANS DYSLIPIDÉMIE Psoriasis 2010 - D’après Dubertret L., O034 13 13

Combiner la photothérapie et les traitements systémiques Rétinoïdes Acitrétine 0,75 mg/kg Isotrétinoïne 1 mg/kg Amélioration de l’efficacité, meilleure tolérance, diminution de la fréquence, de la durée des séances et de la dose cumulée d’UV Réduction du risque de carcinome épidermoïde Préférer l’isotrétinoïne chez la femme jeune, mais hors AMM Re-PUVA, Re-PUVB-TL01 Méthotrexate Association PUVA-MTX dans des cas sévères sélectionnés, association possible avec les UVB TL01 MTX-PUVA, MTX-UVB Ciclosporine Contre-indication en association à la PUVA ou chez les patients ayant déjà reçu de la PUVA : risque carcinogène +++ Aucune expérience avec les UVB TL01 Biothérapie Peu de données sur les UVB Alefacept + UVB > alefacept seul Etanercept + UVB > etanercept … mais études actuelles sans bras contrôle UVB seul Aucune étude sur l’efficacité et la tolérance avec la PUVA Psoriasis 2010 - D’après Hönigsmann H., O040 14 14

Cancers cutanés et photothérapie : où en est-on en 2010 ? Photothérapie UVB large spectre et UVB-TL01 Données rassurantes Pas d’augmentation de l’incidence des cancers cutanés Lee E, et al. Int J Dermatol 2005;44:355-360 Weischer M, et al, Acta Derm Venereol 2004;84:370-4. Black B, et al. J Dermatol 2006;154:566-7. Hearn RMR et al; B J Dermatol 2008;159:931-5. Photothérapie UVA : un biais dans les données ! Études fondées sur des patients ayant recu la PUVA aux États-Unis en 1975-1976 Risque individuel inconnu, traitement au long cours, pas de combinaison thérapeutique PUVA 1974-1989 1990-2010 Patients à haut risque de cancers cutanés Inclusion Exclusion Co-carcinogènes Exposition Éviction Protocole Inadapté Optimisé Séances Long cours Courtes Autres traitements Non Monothérapie Oui Combinaison Psoriasis 2010 - D’après Tanew A., O042 15 15

Le psoriasis unguéal n'est pas lié à l' HLA - CW0602 CW0602 positif CW0602 négatif 100 p = 0,007 p = 10-6 p = 0,124 p = 10-7 80 60 Patients (%) 40 p = 0,175 p = 0,001 p = 0,065 p = 0,254 20 Cuir chevelu Visage Bras Jambes Tronc Ongle Oxter Anogénital Psoriasis 2010 - D’après McGonagle D., O020

Facteurs prédictifs d'une atteinte articulaire Psoriasis unguéal OR : 2,93 (1,68-5,12) Psoriasis du cuir chevelu OR : 3,89 (2,18-6,94) Psoriasis périnéal OR : 2,35 (1,32-4,19) Psoriasis 2010 - D’après Kirkham B.,O025

Résultats de l'imagerie dans le psoriasis articulaire : radiographie et échographie Érosions Ostéolyse Enthésophytes Syndesmophytes Périostite Ankylose Échographie Érosions Ostéolyse Enthésophytes Syndesmophytes Ténosynovite Épanchement articulaire Inflammation des tissus mous Plus sensible que la radiographie Psoriasis 2010 - D’après Kirkham B.,O025