Management of hyperglycemia in the Hospital setting Silvio E The New England Journal of medicine

Cas clinique Femme de 53 ans : DRA sur asthme avec pneumopathie, i/v, traitement adapté. Glycémie 1,83g/l puis 2,64g/l Patiente non diabétique, doit ton la traiter?

Problème Lhyperglycémie: Secondaire à une augmentation des hormones de stress en cas de pathologie aiguë. Effets délétères sur Vx, Hémodynamique, immunité surtout si >2,5g/l. Augmente le risque infectieux en chir cardiaque Augmente la mortalité dans lIDM, ICU médicaux ou chirurgicaux chez les diabétiques et les patients avec un diagnostic nouveau dhyperglycémie. Facteur de mauvais pronostic ou reflet de la gravité de la maladie?

Bénéfices dune insulinothérapie agressive ICU chirurgie cardiaque : diminution du risque infection de la sternotomie, mais manque de randomisation DIGAMI 1995: diminution de la glycémie à 24h et 3mois ainsi que de la mortalité à 3mois et 1an. DIGAMI 2: 3 bras, pas de différence pas de conclusion possible. GIK : IDM et post IDM effet bénéfique de linsuline non prouvé et glyc > groupe contrôle.

Van der Berge G 2001: Réanimation chirurgicale sur 1548 patients. Cible entre 0,8g/l et 1,1g/l. Diminution de 42% de la mortalité. Van der berge G 2006: Réanimation médicale sur 1200 patients: pas de diminution de mortalité. Lhypoglycémie défini par <0,4g/l plus fréquent mais pas effets délétères dans les 2études. Sauf dans une étude allemande facteur indépendant de mortalité. En réanimation polyvalente: administration en s/c objectif<1,4g/l diminution de la mortalité. Pas étude sur une insulinothérapie intensive hors soins intensifs.

Facteurs influençant la stratégie du traitement Gravité de la maladie, traitement, jeun. Diabète, type, régime, taux de glycémie, durée dhospitalisation, HBA1c. Hyperglycémie découverte récente, doser HBA1c si >7% diabète préexistant.

Médicaments oraux Utilisation si pas de maladie aigüe grave et alimentation normale. Attention aux CI de la metformine. Glitazones arrêtées si insuffisance cardiaque ou hépatique. Si jeun pas inhibiteurs alpha-glucosidase ni de de sécréteur insuline. Si hyperglycémie à ladmission ou mauvais contrôle, passage à linsuline.

Insulinothérapie Dans ICU: échelle dynamique, surveillance horaire car risque hypoglycémique, relai par voie s/c dès que possible. Hors des ICU ces échelles sont utilisées surtout pour type 1 mais ne doit pas être utilisée seule. Schéma type basal bolus: insuline lente ou intermédiaire et insuline rapide avant les repas, cest le schéma physiologique. Rattrapage possible adaptés à la sensibilité individuelle à linsuline: pour type 2 avec petit besoin, petites doses nécessaire et ceux avec grosse insulinorésistance, grosses doses.

Si bon équilibre: dose répartie 1/1 entre dose de base et bolus. Adaptation doses: -Base:Lantus ou levemir, glyc du matin. NPH soit matin ou avant le repas du soir. -Bolus: sur glyc post-prandiale Adaptation du schéma: -Débit de base seul ou formule mixée si équilibre pas trop difficile à atteindre, surtout type 2 Si jeun :administration insuline toutes les 6h

Si glyc>2g : augmentation des doses voir changement de schéma Si glyc> 3g pendant >24h : considérer voie iv mais avec une cible mois stricte. Alimentation entérale: lente plus rattrapages toutes les 6h si nécessaire. Si arrêt prendre le relai par sérum glucosé iv pour éviter lhypoglycémie. Avant la sortie adapter le schéma au patient. Pour les patients avec un nouveau diagnostic dhyperglycémie même recommandations sauf que insulinodépendance passagère de 1 à 2 mois.

En pratique : Hyperglycémie hors ICU: HBA1c -Type 1, 2 insulinodépendant, nouvelle hyperglycémie: -Jeun: Dose basale(0,2-0,3U/kg/j) + rattrapage (échelle) toutes les 6h +(si besoin) adaptation des doses ( 10-20% toutes les 1-2 j)+ adaptation de léchelle Si échec considérer linsulinothérapie par voie iv

-Alimentation normale: Régime dose basale + bolus ( 0,05-0,1UI/kg/j) + rattrapage +(si échec) adaptation des doses de bases et bolus(1-2U/dose/1à 2 J) + adaptation de léchelle de rattrapage

-Type 2 traité par régime seul ou médicaments oraux -Jeun : arrêt agents oraux + rattrapage toutes les 6h +(si besoin) dose basale + adaptation de léchelle

-Alimentation normale: agents oraux +(si échec) arrêt médicaments + dose de base + bolus + rattrapage +(si échec) adaptation dose de base,bolus, échelle

Guidelines 2 conférences de consensus :extrapolation des études en ICU pour les services classiques American Diabetes Association: -ICU: 1,1g et <1,8g -Services : 0,9-1,3g et <1,8 post prandial American College of Endocrinology -ICU: <1,1g -Services: <1,1g préprandial et <1,8g postprandial

Incertitudes Régulation glycémique en ICU améliore la survie mais la cible, le mode dadministration et la population restent encore à définir. Gestion de lhyperglycémie à la phase aigüe de lIDM est incertain mais lhypoglycémie est délétère et augmente la mortalité. En revanche il y aurait un bénéfice sur les effets de linsuline autre que la régulation glycémique. Les bénéfices de linsulinothérapie intensive hors ICU ne sont pas prouvé.

Conclusion ICU médicaux et chirugicaux: <1,4g/l et peut-être <1,1g/l ICU cardiologique: <1,8g/l Mode administration iv plutôt que s/c pour titration plus rapide. Hors ICU: -Préprandial 0,9g-1,5g/l Le plus important est de ne pas ignorer le diabète pendant lhospitalisation plus que davoir un objectif uniformisé.

Critiques Paru dans le New England: -Comment débuter une insulinothérapie dans linsuffisance rénale? -Lutilisation des glucocorticoïdes modifie le rapport 1/1 avec une augmentation des bolus. Place de la pompe à insuline? Parait une alternative au recours à linsulinothérapie iv, avec une modulation plus facile quun schéma classique, un risque moindre dhypoglycémique et un surveillance moins stricte quen iv.

Recommandations sont surtout pour les patients diabétiques, mais quid des patients avec une découverte dhyperglycémie? Nouvelles études en cardiologie sur SCA et patients non diabétique(heart 2007): Lhyperglycémie traitée par insuline diminue le risque de décès à 7 jours et à 30j versus hyperglycémie non traitée. Le bénéfice de linsulinothérapie intensive à la phase aiguë de lIDM est quand même prouvé par létude de DIGAMI 1. En conclusion: OUI, il faut traiter lhyperglycémie, mais il faut surtout penser à la rechercher même chez les patients non diabétique.