Florence LOT, Christine LARSEN Véronique BAUM-PARMENTIER, Anne LAPORTE Evaluation de la prise en charge thérapeutique des expositions récentes au VIH Florence LOT, Christine LARSEN Véronique BAUM-PARMENTIER, Anne LAPORTE Je vais donc vous présenter l ’évaluation qui est en cours et qui concerne la prise en charge thérapeutique des expositions récentes au VIH INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE

Contexte Avril 1998 : recommandations sur la prophylaxie élargies aux expositions non professionnelles Indication d’une prophylaxie : - délai exposition / consultation < 48h - évaluation du risque de transmission du VIH : . importance de l’exposition (sévère, intermédiaire, minime) . statut sérologique VIH de la source (positif ou inconnu) Evaluation nationale depuis juillet 1999 - condition de l’Agence du Médicament - accès au dispositif - tolérance, observance, efficience dans cette indication En septembre 1995, dans l’hypothèse d ’une réduction du risque de transmission virale,les premières recommandations sur la prophylaxie antirétrovirale après exposition professionnelle au VIH chez le personnel de santé ont été publiées par le Ministère de la Santé. En avril 1998, ces recommandations ont été revues et élargies aux expositions non professionnelles, et notamment aux expositions sexuelles et aux partages de matériel d ’injection chez les usagers de drogues. Il s ’agit de donner une trithérapie pendant 1 mois. L ’indication d ’une prophylaxie dépend tout d ’abord du délai entre l ’exposition et la consultation, qui doit être inférieur à 48h. Ensuite doit être évaluer le risque de transmission, qui est basé sur 2 facteurs : l’importance de l’exposition qui peut être sévère, intermédiaire ou minime et le statut sérologique VIH de la personne source au contact de laquelle a eu lieu l ’exposition. La prise en charge thérapeutique des personnes exposées au VIH fait l’objet d’une évaluation nationale depuis juillet 1999, coordonnée par l’Institut de Veille Sanitaire

Objectifs Décrire les caractéristiques des personnes consultant après une exposition au VIH et les situations d’exposition au VIH Analyser les prophylaxies prescrites Estimer la toxicité et l’observance Evaluer le suivi sérologique Les objectifs de cette évaluation sont de décrire les caractéristiques socio-démographiques des personnes consultant après une exposition au VIH, d’analyser le type de prophylaxie prescrite, d’en estimer la toxicité et l’observance et d’en évaluer l’efficience par le suivi sérologique des personnes exposées.

Méthode « Dossiers d’aide à la décision » 4 questionnaires standardisés non nominatifs Critères d’inclusion accord de la personne exposée toute exposition récente (datant de moins d’1 semaine au moment de la consultation initiale) professionnelle ou non au contact d’une source VIH+ ou de statut sérologique inconnu au moment de l’exposition (statut pouvant être déterminé ensuite) En juillet 1999, des “ dossiers d’aide à la décision ” ont été adressés à tous les médecins susceptibles de prendre en charge des personnes exposées au VIH, c ’est à dire aux médecins urgentistes, aux médecins “ référents pour le VIH ” et aux médecins du travail. Ces “ dossiers d’aide à la décision ” contiennent le protocole de l’évaluation, des grilles d’aide à la décision thérapeutique, des brochures d’information destinées aux personnes exposées et 4 questionnaires standardisés (pour la consultation initiale, la consultation à 1 mois, le suivi sérologique à 3 mois et le suivi à 6 mois) Après accord de la personne exposée, est incluse toute exposition récente, professionnelle ou non, au contact d ’une personne source séropositive pour le VIH ou de statut sérologique inconnu au moment de l ’exposition (dans ce cas, la personne source pourra être testée et son statut déterminé).

Résultats : Juillet 1999 - Avril 2000 4 271 expositions déclarées 2 874 (67%) expositions professionnelles chez le personnel de santé 971 (23%) expositions sexuelles 13 par partage de matériel d’injection 413 (10%) expositions « autres » De juillet 1999 à avril 2000, 4 271 prises en charge ont été déclarées: 2 874 après exposition professionnelle chez le personnel de santé ; 971 après exposition sexuelle : Ces expositions sexuelles se répartissent en 2/3 de rapports hétérosexuels et 1/3 de rapports homosexuels. De façon plus précise, il s ’agit de 196 rapports anaux réceptifs, de 330 rapports vaginaux réceptifs, de 351 rapport anaux ou vaginaux insertifs, de 64 fellations et de 30 autres pratiques; 13 après partage de matériel d’injection chez des usagers de drogues ; 413 après d’autres types d’exposition et notamment après piqûre par seringue abandonnée, ou contact cutané sanguin lors de bagarres ou de secours de blessés.

971 expositions sexuelles 2/3 rapports hétérosexuels et 1/3 homosexuels Type de rapport : 20 % de rapports anaux réceptifs, 34 % de rapports vaginaux réceptifs, 36 % de rapports insertifs, 7 % de fellations et 3 % autres 60% d’hommes Age médian : 29 ans [13, 79] (20-29 : 43%) 218 (23%) viols Partenaire occasionnel : 76% (viols exclus) Pas d’utilisation du préservatif dans 42% (viols exclus) Les expositions sexuelles concernent une majorité d ’hommes. 23% de ces expositions concernent des viols. 42% de ces expositions résultent d’un défaut de prévention, avec non utilisation du préservatif, les 58% restants étant soi-disant des ruptures ou glissements de préservatif. Il s ’agit essentiellement d ’expositions sévères au contact d ’une personne source dont le statut sérologique n ’a pu être déterminé. Une prophylaxie a été prescrite pour 1 mois dans 77% des expositions sexuelles .

413 expositions « autres » 75% d’hommes Age médian : 33 ans [2, 69] 50% d’expositions professionnelles (femmes de ménage, policiers, éboueurs…) piqûres par seringue abandonnée, contacts cutanés sanguins (bagarres, secours blessés) Les expositions « autres » concernent essentiellement des hommes, qu  ’elles soient professionnelles ou non. Ce sont essentiellement des expositions minimes à type de piqûre par seringue abandonnée ou de contact cutané sanguin, au contact d ’une source dont le statut sérologique n ’a pu être déterminé. Globalement, une prophylaxie a été prescrite pour 1 mois dans 40% de ces expositions.

Importance de l’exposition

Statut sérologique de la source

Prescription d’une prophylaxie

Type de prophylaxie prescrite Trithérapie avec IP 75% Bithérapie 19% Trithérapie avec INN 4% Quadrithérapie 1% Autres / inconnu 1%

Pourcentage de personnes traitées en fonction de l’évaluation du risque de transmission du VIH * Globalement, une prophylaxie a été prescrite dans 30% de l ’ensemble des expositions Et si on regarde la proportion de prophylaxies prescrites en fonction du statut sérologique de la source et de l ’importance de l ’exposition, on remarque que Lorsque la personne source est VIH+ (1ère ligne du tableau), que l ’exposition soit sévère, intermédiaire ou minime, respectivement 93%, 86% et 50% des personnes exposées sont mises sous prophylaxie. Lorsque la source est de statut sérologique VIH inconnu (3ème ligne du tableau), ces pourcentages sont respectivement de 75%, 47% et 23%. Parmi les expositions d’importance minime à une source VIH inconnu, on note qu’une prophylaxie a été prescrite dans 63% des fellations, 43% des expositions autres et 8% des expositions professionnelles. Ces situations sont les seules où la prophylaxie n ’est pas recommandée. * Professionnels de santé exclus

Suivi à 1 mois des prophylaxies prescrites* Disponible pour 357 (39%) prophylaxies prescrites Expositions autres : 45% Expositions sexuelles : 37% Partage de matériel d’injection : 33% Durée médiane de traitement : 29 jours [1;49] Effets secondaires : symptômes d’intolérance : 249 / 357 (70 %) anomalies biologiques : 36 / 357 (10 %) ayant motivé l’arrêt de la prophylaxie dans 39 cas (11 %) Le suivi à 1 mois est disponible pour 493 des 1280 personnes mises sous prophylaxie, soit 39%. On n ’observe pas de différence significative dans le suivi à 1 mois en fonction du type d ’exposition. La durée médiane de traitement est de 29 jours. Globalement, des symptômes d’intolérance ont été observés chez 73% des personnes mises sous prophylaxie et des anomalies biologiques chez 11% d ’entre elles. Ces effets secondaires ont motivé l’arrêt prématuré de la prophylaxie chez 11% des personnes mises sous traitement. * Professionnels de santé exclus

Suivi sérologique à 3 mois et/ou 6 mois * Disponible pour 193 (16%) personnes exposées à une source VIH+ ou de statut inconnu - exposition « autre » 21 % - exposition sexuelle 14 % - partage de matériel d’injection 9 % Aucune séroconversion VIH rapportée Le suivi sérologique VIH à 3 ou 6 mois est disponible pour 16% des personnes exposées à une source VIH positive ou de statut sérologique inconnu. Ce suivi sérologique diffère selon le type d ’exposition : il est le meilleur pour les expositions « autres » Parmi ces suivis réalisés, aucune séroconversion VIH n’a été rapportée. * Professionnels de santé exclus

Conclusion 1 397 déclarations d’exposition au VIH (hors professionnels de santé) recueillies sur 10 mois sur une centaine d’hôpitaux 971 expositions sexuelles 42% de défaut de prévention 43% de 20-29 ans viols exclus 74% d ’hommes 66% de prophylaxies prescrites pour 1 mois Faible suivi à 1 mois et à 3 mois Recommandations suivies sauf pour expositions minimes avec source de statut VIH inconnu Effets secondaires très fréquents  prophylaxie ? - pour expositions minimes avec une source VIH+ - pour expositions intermédiaires avec une source VIH inconnu Cette analyse repose sur plus de 4000 déclarations d’exposition au VIH recueillies pendant 10 mois sur une centaine d’hôpitaux. Le nombre de prises en charge après partage de matériel d’injection chez les usagers de drogues est très faible. Une prophylaxie, et le plus souvent une trithérapie, a été prescrite pour1 mois dans 30% des expositions. Cette évaluation met en évidence un faible suivi à 1 mois et un faible suivi sérologique. Il semble donc nécessaire de renforcer les moyens pour améliorer l’information donnée aux personnes exposées sur l’importance d’un suivi. La décision de mise en route d’une prophylaxie après exposition suit, le plus souvent, les recommandations officielles, sauf en cas d’exposition d’importance minime au contact d’une source de statut VIH inconnu. Les effets secondaires aux prophylaxies prescrites sont très fréquents et motivent parfois l’arrêt prématuré du traitement. Est-il justifié de prescrire une prophylaxie pour des expositions minimes auprès d ’une source VIH+ ou pour des expositions intermédiaires avec une source inconnue. Ceci impliquerait de revoir les recommandations actuelles.