Situation du VIH / sida en France Données au 31 mars 2005 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE

Sommaire I - Caractéristiques des découvertes de séropositivité VIH 2003-2004 Sexe, âge, nationalité et mode de contamination Stade clinique au moment du diagnostic VIH Région de domicile II - Surveillance virologique des infections VIH 2003-2004 Test d’infection récente Sérotypage du VIH III - Evolution au cours du temps des cas de sida Historique Mode de contamination, sexe et nationalité Cas décédés et cas vivants Connaissance de la séropositivité et traitement antirétroviral Pathologies inaugurales de sida Synthèse Note technique

I - Caractéristiques des découvertes de séropositivité VIH 2003 – 2004 NB : La notification obligatoire d’infection par le VIH a été mise en place en 2003. Les données des années 2003-2004 sont présentées ici soit globalement, soit par semestre de diagnostic. Les comparaisons entre semestres sont valides du point de vue qualitatif (comparaison de caractéristiques, pourcentages par sexe, âge, modes de contamination, etc) En revanche les effectifs ne représentent pas le nombre réel de découvertes de séropositivité (ce nombre doit être estimé par comparaison avec les données d’activité des laboratoires) et ne peuvent s’interpréter en terme de tendance. En effet, ces effectifs sont incomplets : ceux de l’année 2003, en raison de la montée en charge de la surveillance; ceux de l’année 2004 sont provisoires en raison des délais de déclaration; et ceux des deux années en raison de la sous-déclaration. La notification obligatoire de l’infection par le VIH a débuté en 2003, les données disponibles sont celles de 2003 et 2004. Les comparaisons d’effectifs sur cette période n’ont pas de sens, car l’année 2003 étant l’année de démarrage, elle est incomplète. De plus les effectifs vont être réactualisés en raison des délais de déclaration. Seules les comparaisons de proportions ont un sens. Pour estimer le nombre réel de découvertes de séropositivité, il est nécessaire de comparer les données de la notification obligatoire avec celles d’activité des laboratoires (enquête LaboVIH). (Cf. diapo 52)

* Données provisoires non redressées pour les délais de déclaration Répartition par sexe et semestre de diagnostic Découvertes de séropositivité, 2003-2004 InVS, données au 31/03/2005 * Données provisoires non redressées pour les délais de déclaration En 2003-2004, 41% des personnes découvrant leur séropositivité étaient des femmes. Pas d’évolution de la proportion hommes/femmes sur cette période.

Répartition par sexe et âge Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004 InVS, données au 31/03/2005 Nationalité d’Afrique subsaharienne Nationalité française La répartition par sexe et âge est très différente selon la nationalité : A gauche la pyramide d’âge des personnes de nationalité d’un pays d’Afrique subsaharienne qui ont découvert leur séropositivité en 2003-2004. Femmes majoritaires dans les classes d’âge < 40 ans. Femmes plus jeunes que les hommes (classe la plus représentée chez les femmes 25-29 ans, chez les hommes 35-39 ans). A droite celle des personnes de nationalité française : hommes largement majoritaires. Classe d’âge la plus représentée chez les hommes 35-39 ans. Les personnes de nationalité française sont plus âgées au moment du diagnostic que les personnes de nationalité d’un pays d’Afrique subsaharienne. Age moyen en 2003-2004 à la découverte de séropositivité VIH : Afrique sub-saharienne : Femmes 32,3 ans Hommes 37,5 ans France : Femmes 37,5 ans Hommes 40,0 ans

Age moyen au diagnostic d’infection VIH selon le mode de contamination par semestre de diagnostic Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004 InVS, données au 31/03/2005 L’âge moyen au moment de la découverte de séropositivité VIH varie selon le mode de contamination. Globalement sur la période 2003-2004 : Mode de contamination : Rapports homosexuels 37,3 ans Rapports hétérosexuels 36,6 ans Indéterminé 38,6 ans UDI (usage de drogues injectables) 37,0 ans (non présenté sur le graphique en raison du faible effectif cf. diapositive 8)

* Données provisoires non redressées pour les délais de déclaration InVS, données au 31/03/2005 * Données provisoires non redressées pour les délais de déclaration Répartition selon la nationalité par semestre de diagnostic Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004 Femmes Hommes La proportion de personnes de nationalité française est beaucoup plus importante chez les hommes que les femmes. Chez les hommes leur proportion augmente en fin 2004. La moitié des femmes qui découvrent leur séropositivité VIH sont de nationalité d’un pays d’Afrique subsaharienne. La proportion de personnes de nationalité d’un pays d’Afrique du Nord est très faible. Les nationalités du continent américain, incluant Haïti, représentent entre 5 et 10% des femmes et environ 5% des hommes. La catégorie « Autres nationalités » regroupe les pays d’ Asie, Europe hors France, Océanie). Afrique du Nord Afrique subsah. France Amérique/Haïti Autre Inconnu

* Données provisoires non redressées pour les délais de déclaration Modes de contamination par semestre de diagnostic Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004 Homosexuels 22% UDI 2% Hétérosexuels 56% Autres, non renseigné 19% InVS, données au 31/03/2005 * Données provisoires non redressées pour les délais de déclaration Parmi les personnes qui ont découvert leur séropositivité en 2003-2004, 22% étaient contaminées par rapports homosexuels, 56% par rapports hétérosexuels, 2% par injection de drogues. Le mode de contamination n’est pas renseigné pour 19% des cas. Augmentation significative (p=2.10-5) de la proportion d’hommes contaminés par rapports homosexuels entre le 1er semestre 2003 (19%) et le second semestre 2004 (26%) parmi l’ensemble des personnes qui ont découvert leur séropositivité en 2003-2004. n = 1 659* n = 2 132* n = 2 045* n = 1 735*

* Données provisoires non redressées pour les délais de déclaration Mode de contamination selon le sexe par semestre de diagnostic Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004 Homosexuels UDI Hétérosexuels Autres, non renseigné Hommes Femmes InVS, données au 31/03/2005 * Données provisoires non redressées pour les délais de déclaration Chez les hommes, au cours de la période 2003-2004, la proportion d’homosexuels a significativement augmenté (p=0,01) de 34% à 41% tandis que la part des hétérosexuels diminuait proportionnellement de 44 à 37%. Chez les femmes, si on exclut les ~20% dont le mode de contamination n’est pas renseigné, la quasi-totalité sont contaminées par rapports hétérosexuels. Les usagers de drogues injectables (UDI) représentent une faible proportion des cas : 2 à 3% des hommes et 1% des femmes. n=974* n=1 217* n=1 198* n=1 053* n=685* n=915* n=847* n=682*

Afrique subsaharienne Répartition des selon le sexe et la nationalité des personnes contaminées par rapports hétérosexuels Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004 InVS, données au 31/03/2005 * Données provisoires non redressées pour les délais de déclaration (1) Autres nationalités : Haïti, Afrique du Nord, Amérique, Asie, Europe hors France France Autres (1), inconnu Afrique subsaharienne Femmes 58% Hommes 42% N = 4 234* Parmi les personnes contaminées par rapports hétérosexuels, découvrant leur séropositivité en 2003-2004, 58% sont des femmes. Les personnes de nationalité d’un pays d’Afrique subsaharienne représentent 49% des cas hétérosexuels. Plus de la moitié des femmes contaminées par rapports hétérosexuels sont de nationalité d’un pays d’Afrique subsaharienne. Chez les hommes les proportions de nationalités d’un pays d’Afrique subsaharienne et de nationalité française sont identiques.

Stade clinique selon le mode de contamination, le sexe et la nationalité, par semestre de diagnostic Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004 InVS, données au 31/03/2005 Le stade clinique de l’infection VIH au moment de la découverte de la séropositivité, varie selon le sexe, le mode de contamination et la nationalité. Les hommes homosexuels découvrent leur séropositivité plus souvent (20%) que les autres groupes au stade très précoce de primo-infection. Les personnes de nationalités étrangères contaminées par rapports hétérosexuels sont rarement (2%) au stade de primo-infection au moment du diagnostic. Les hommes découvrent leur séropositivité plus souvent à un stade symptomatique, non sida (18%) ou sida (28%) et les femmes plus souvent à un stade asymptomatique (65%). Les personnes de nationalité française contaminés par rapports hétérosexuels sont plus souvent dépistées à un stade précoce de primo-infection que les personnes étrangères (10% des hommes et 12% des femmes). Comme chez les étrangers, on observe une différence hommes/femmes (plus de stades asymptomatiques chez les femmes 59% que chez les hommes 44%). Cette différence selon le sexe est en partie due au dépistage des femmes lors de la grossesse.

*les populations de référence sont les résultats du recensement 1999 Découvertes de séropositivité VIH par région de domicile Cas notifiés du 01/04/2004 au 31/03/2005 Régions Notifiées du 01/04/04 au 31/03/05 Taux par million d’habitants Alsace 75 43.2 Basse Normandie 17 12.0 Aquitaine 141 48.5 Haute Normandie 76 42.7 Auvergne 33 25.2 Pays de Loire 91 28.2 Bourgogne 30 18.6 Picardie 39 21.0 Bretagne 77 26.5 Poitou-Charentes 40 24.4 Centre 103 42.2 P.A.C.A. 163 36.2 Champagne- Ardennes 38 28.3 Rhône-Alpes 219 38.8 Corse 3 34.6 Guadeloupe 132 312.4 Franche-Comté 46 41.2 Martinique 67 175.7 Ile de France 1 953 178.3 Guyane 177 1125.9 Languedoc Roussillon 82 35.7 Réunion 29 41.1 Limousin 54.9 Métropole 3525 60.2 Lorraine 56 24.2 Métropole et D.O.M. 3930 65.3 Midi-Pyrénées 100 39.2 Etranger 158 - Nord/PDC 98 24.5 Inconnu 123 Ce tableau permet de comparer les régions en rapportant le nombre de notifications de découvertes de séropositivité VIH reçues à l’InVS à la population. Les différences entre régions reflètent bien sûr la répartition géographique des personnes atteintes mais aussi les pratiques de notification : la sous-déclaration est hétérogène d’une région à l’autre. Ce qui rend les comparaisons difficiles surtout pour les régions dont le nombre de cas notifiés est faible. Cependant certaines disparités sont incontestables : les départements français d’Amérique (DFA), en particulier la Guyane, ont les taux les plus élevés. En métropole, l’Ile-de-France présente un taux nettement plus élevé que les autres régions. NB : Il ne s’agit pas d’un nombre de cas diagnostiqués en une année (nombre qui est provisoire en raison des délais de déclaration) mais du nombre de cas dont les notifications sont parvenues à l’InVS en une année (nombre définitif). Ces cas incluent des diagnostics des années précédentes. Pour comparaison, le même type de tableau est présenté pour les cas de sida cf. diapositive 29. *les populations de référence sont les résultats du recensement 1999 InVS, données au 31/03/2005

Taux par million d’habitants Découvertes de séropositivité selon la région de domicile Cas notifiés du 01/04/2004 au 31/03/2005 Martinique Guadeloupe Guyane Réunion InVS, données au 31/03/2005 12- 37 38- 43 44- 99 Taux par million d’habitants 100-1126 Cette carte présente les taux de découvertes de séropositivité VIH du tableau de la diapositive 12.

Proportions de personnes de nationalités étrangères, selon la région de domicile Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004 % Afrique subsah. % Afrique du nord % Amérique/Haïti Martinique 57% 9% 78% Guadeloupe Guyane Réunion 18-24% 25-39% 40-79% Proportion de personnes de nationalité étrangère * 38% 45% 52% 4% 4% 21% 2% 41% 28% 29% 5% 24% 39% * nationalité inconnue exclue InVS, données au 31/03/2005 D’une région à l’autre, la proportion de découvertes de séropositivité chez des personnes de nationalité étrangère diffère beaucoup. Les régions dans lesquelles cette proportion est la plus élevée (>40%) sont l’Ile-de-France, le Centre, la Haute-Normandie, la Picardie et le Limousin. Les pourcentages indiqués sur certaines régions correspondent aux nationalités qui y sont les plus représentées. En Ile-de-France la part des personnes d’Afrique subsaharienne est la plus importante : 52%. En Provence Alpes Côte d’Azur, les personnes d’Afrique subsaharienne ne représentent que 9% des découvertes de séropositivité et la proportion de personnes d’Afrique du Nord est plus élevée que dans les autres régions, 5%. Dans les DFA, une proportion importante des découvertes de séropositivité en Guyane et en Guadeloupe concernent des personnes d’Amérique, notamment d’Haïti, et pour la Guyane, également du Suriname ou du Guyana.

II - Surveillance virologique du VIH 2003 et 2004 Le CNR du VIH (Pr Barin, Tours) pratique un test d’infection récente et un sérotypage pour toutes les découvertes de séropositivité pour lesquelles le biologiste lui a adressé un buvard, sauf si la personne testée en a exprimé le refus (Cf. diapositive 53). CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05

Proportion d’infections récentes par semestre de diagnostic Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004 Proportion globale d’infections récentes : 25 % IC [23,8-26,0] CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 Le test d’infection récente permet de déterminer si la contamination date de moins de 6 mois ou pas. Ce test a pu être pratiqué pour 73% (5764/7902) de l’ensemble des découvertes de séropositivité notifiées (Cf. diapositive 54). Globalement la proportion d'infection récente est de 25% sur la période 2003-2004. Mis à part le premier semestre 2003, cette proportion est stable au cours des semestres suivants. La différence entre le 1er semestre 2003 et les suivants est en cours d’investigation, il s'agirait peut-être d’un biais de déclaration lié au démarrage de la surveillance.

CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 Proportion d’infections récentes selon le sexe, par semestre de diagnostic Découvertes de séropositivité VIH, 2003 - 2004 CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 La proportion d’’infection récente est globalement de 18% chez les femmes et de 30% chez les hommes qui ont découvert leur séropositivité en 2003-2004. Cette différence est liée principalement au mode de contamination (Cf. diapositive 19).

CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 Proportion d’infections récentes selon l’âge au diagnostic Découvertes de séropositivité VIH, 2003 - 2004 CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 La proportion d’infection récente diminue lorsque l’âge au diagnostic augmente.

CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 Proportion d’infections récentes selon le mode de contamination, par semestre de diagnostic Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004 CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 Globalement, la proportion d’’infection récente chez les personnes qui ont découvert leur séropositivité en 2003-2004 diffère selon le mode de contamination : Homosexuels 46% Hétérosexuels 18% UDI 15% (non présenté sur le graphique en raison du faible effectif cf. diapositive 8) La proportion élevée d’infection récente chez les homosexuels reflète à la fois une transmission active du virus dans cette population, mais aussi un recours au dépistage plus fréquent que chez les hétérosexuels.

CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 Proportion d’infections récentes selon la nationalité, par semestre de diagnostic Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004 CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 Globalement, la proportion d’’infection récente chez les personnes qui ont découvert leur séropositivité en 2003-2004 diffère selon la nationalité: Personnes d’Afrique subsaharienne 10% Personnes françaises 36% Cette différence est bien sûr en lien avec le mode de contamination (diapositive précédente), mais elle persiste si on observe uniquement les cas contaminés par rapports hétérosexuels (données non présentées sur le graphique) : Personnes d’Afrique subsaharienne / hétérosexuels 10% Personnes françaises / hétérosexuels 29%

CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 Détermination du type de virus, groupe et sous-types Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004 Parmi l’ensemble des découvertes de séropositivité : 1,7% de VIH-2 [IC = 1,4 - 2,0] dont 0.3% co-infection VIH-1 – VIH-2 [IC = 0,2 - 0,4] 0.2% de virus du groupe O [IC = 0,1 - 0,3] Parmi les VIH-1 sous-typables: 48% de sous-types Non B [IC = 46,3 - 49,1] Le sérotypage effectué par le CNR a permis de préciser la proportion de VIH-2 parmi les séropositivités VIH découvertes en 2003-2004 à près de 2%, celle du groupe O à 0,2%. Ces examens permettent aussi de montrer que près de la moitié des séropositivités VIH-1 découvertes actuellement en France sont liées à des sous-types non B. CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05

Proportion globale de sous-types non B : 48% Proportion de sous-types non-B par semestre de diagnostic Découvertes de séropositivité VIH-1 sous-typables, 2003 - 2004 Proportion globale de sous-types non B : 48% CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 Globalement la proportion de sous-types non-B, parmi les découvertes de séropositivité VIH-1 pour lesquelles le sous-type a pu être déterminé (N=5 160), est de 48% sur la période 2003-2004.

CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 Proportion de sous-types non-B selon le sexe Découvertes de séropositivité VIH-1 sous-typables 2003 - 2004 CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 Globalement la proportion de sous-types non-B, parmi les VIH-1 sur la période 2003-2004, est de : 66% chez les femmes 34% chez les hommes Cette différence est liée principalement à la nationalité (cf. diapositive 26).

CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 Proportion de sous-types non-B selon l’âge Découvertes de séropositivité VIH-1 sous-typables, 2003 et 2004 CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 La proportion de sous-type non-B est la plus élevée (60%) chez les personnes de moins de 30 ans au moment du diagnostic, en lien avec le sexe et la nationalité. En effet, on observe une forte proportion de personnes d’Afrique subsaharienne, et notamment de femmes, parmi les plus jeunes (cf. pyramide d’âge diapositive 5), et une forte proportion de sous-types non B chez les personnes d’Afrique subsaharienne (cf. diapositive 26).

CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 Proportion de sous types non-B selon le mode de contamination par semestre de diagnostic Découvertes de séropositivité VIH-1 sous-typables, 2003 - 2004 CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 Parmi les VIH-1, la proportion de sous-types non-B est très liée au mode de contamination, elle est élevée chez les hétérosexuels et plus faible, mais non négligeable chez les homosexuels. Globalement sur la période 2003-2004, elle est de : 13% chez les homosexuels 61% chez les hétérosexuels 17% chez les UDI (non présenté sur le graphique en raison du faible effectif cf. diapositive 8)

CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 Proportion de sous types non-B selon la nationalité et par semestre de diagnostic Découvertes de séropositivité VIH-1 sous-typables, 2003 et 2004 CNR du VIH et InVS, données du 31/03/05 La proportion de sous-types non-B chez les personnes de nationalité d’un pays d’Afrique subsaharienne est beaucoup plus élevée que chez celles de nationalité française. Cependant la proportion de sous-type B chez les personnes d’un pays d’Afrique subsaharienne qui découvrent leur séropositivité et à l’inverse de sous-types non–B chez les français ne sont pas négligeables. Globalement sur la période 2003-2004, la proportion de sous-types non-B parmi les VIH-1 est de : 81% chez les personnes d’ Afrique subsaharienne 22% chez les français.

III - Evolution au cours du temps des cas de sida NB : Les cas et les décès sont notifiés avec un certain délai, dont on tient compte en redressant les données des deux dernières années, à l'aide d'un modèle mathématique [Heisterkamp SH, Jager JC, Ruitenberg EJ, Van Druten JAM, Downs AM: Correcting reported AIDS incidence: a statistical approach. Stat Med 1989, 8:963-976] . L’estimation est moins fiable pour l’année la plus récente et doit donc être interprétée avec prudence.

Nombre de cas de sida par année de diagnostic France, données redressées pour les délais de notification InVS, données au 31/03/2005 Après la forte diminution du nombre de cas de sida, observée en 1996 à la suite de la diffusion des associations d’antirétroviraux (HAART), ce nombre a continué à décroître légèrement entre 1998 et 2002. Cette diminution semble s’être accentuée à partir de 2003, mais il s’agit probablement d’une augmentation de la sous-déclaration lors de la mise en place du nouveau système de surveillance de l’infection par le VIH en 2003. En effet, cette diminution s’observe surtout pour les diagnostics de sida chez des personnes non dépistées avant le sida (données non présentées).

Cas de sida notifiés par région de domicile Régions Notifiés du 01/04/04 au 31/03/05 Taux par million d’habitants Alsace 23 13,3 Basse Normandie 12 8,4 Aquitaine 54 18,6 Haute Normandie 30 16,9 Auvergne 14 10,7 Pays de Loire 36 11,2 Bourgogne 18 Picardie 7 3,8 Bretagne 29 10,0 Poitou-Charentes 20 12,2 Centre 15 6,1 P.A.C.A. 97 21,5 Champagne- Ardennes 9 6,7 Rhône-Alpes 91 16,1 Corse 26,9 Guadeloupe 32 75,7 Franche-Comté 1 0,9 Martinique 28 73,4 Ile de France 656 59,9 Guyane 74 470,7 Languedoc Roussillon Réunion 19 Limousin 22 30,9 Métropole 1 316 22,5 Lorraine 13 5,6 Métropole et D.O.M. 1 469 24,4 Midi-Pyrénées 35 13,7 Etranger - Nord/PDC 37 9,3 Inconnu 10 Ce tableau permet de comparer les régions en rapportant le nombre de notifications de sida reçues à l’InVS à la population. Les taux de cas de sida rapportés à la population sont très hétérogènes selon la région de domicile. Pour la plupart des régions, ils sont deux à 3 fois plus faibles que les taux de découvertes de séropositivité (cf. diapositive 12). Les régions les plus touchées restent les DFA, en particulier la Guyane. En métropole, l’Ile-de-France présente un taux nettement plus élevé que les autres régions. NB : Il ne s’agit pas d’un nombre de cas diagnostiqués en une année (nombre qui est provisoire en raison des délais de déclaration) mais du nombre de cas dont les notifications sont parvenues à l’InVS en une année (nombre définitif). Ces cas incluent des diagnostics des années précédentes. InVS, données au 31/03/2005 *les populations de référence sont les résultats du recensement 1999

Taux par million d’habitants Diagnostics de sida selon la région de domicile Cas notifiés du 01/04/2004 au 31/03/2005 InVS, données au 31/03/2005 Martinique Guadeloupe Guyane Réunion 1- 10 11- 20 21- 50 Taux par million d’habitants 51-471 . Cette carte présente les taux de cas de sida du tableau de la diapositive 29.

Cas de sida par région de domicile et année de diagnostic (Les données entre parenthèses sont les données redressées pour les délais de notification) InVS, données au 31/03/2005 Ce tableau présente le nombre de cas de sida par année de diagnostic. Les données redressées tiennent compte des délais de déclaration. Ces redressements sont indispensables pour interpréter les évolutions récentes (années 2003 et 2004).

Cas de sida par année de diagnostic pour les principaux modes de contamination France, données redressées pour les délais de notification Les personnes contaminées par rapports hétérosexuels représentent 52 % des nouveaux cas de sida en 2003-2004, les hommes contaminés par rapports homosexuels 24 % et les personnes contaminées par usage de drogues injectables 11 %. Le mode de contamination n’est pas renseigné pour 10% des cas de sida. Chez les personnes contaminées par rapports hétérosexuels, le nombre de cas a augmenté entre 1999 et 2002 pour se stabiliser ensuite. Le nombre de cas chez les homosexuels s’était stabilisé entre 2001 et 2003, puis a diminué en 2004. Le nombre annuel de cas de sida chez les usagers de drogues a diminué assez régulièrement entre 1997 et 2004. InVS, données au 31/03/2005

Évolution du nombre de cas de sida selon la nationalité (française / étrangère) France, données redressées pour les délais de notification Nb de nouveaux cas InVS, données au 31/03/2005 A partir de 1998 et jusqu’en 2002, le nombre de cas de sida a augmenté chez les étrangers, de 39%. Dans le même temps le nombre de cas de sida a diminué de 33% chez les personnes de nationalité française. Les nombres de cas de sida diagnostiqués chez les Français et chez les étrangers en 2004 se sont rapprochés : environ 800 chez les Français et environ 500 chez les étrangers.

Evolution du nombre de cas de sida chez les étrangers France, données redressées pour les délais de notification Nb de nouveaux cas InVS, données au 31/03/2005 La majorité (deux tiers en 2003-2004) des cas de sida chez des personnes étrangères sont diagnostiqués chez des personnes de nationalité d’un pays d’Afrique subsaharienne. De 1999 à 2002, l’augmentation la plus importante du nombre de cas de sida est observée chez les personnes d’Afrique subsaharienne. Les pays les plus concernés sont le Cameroun, la Côte d’Ivoire, le Congo, le Mali et La République Centre Africaine. En 2003-2004, ce nombre se stabilise. Une augmentation beaucoup moins importante a été observée chez les personnes de nationalité d’un pays du continent américain, entre 1998 et 2001 et notamment chez les personnes d’Haïti. Pour l’Afrique du Nord ou l’Europe, le nombre de nouveaux cas de sida est stable depuis 2001.

Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle Cas de sida par année de diagnostic, nationalité et sexe France, données redressées pour les délais de notification Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle InVS, données au 31/03/2005 Evolution / nationalité / année / sexe : Le nombre de cas chez des hommes de nationalité française continue à diminuer (en 2003-2004 ils représentent 67% des hommes) , le nombre de cas chez des hommes de nationalité d’un pays d’Afrique subsaharienne a augmenté de 1999 à 2002 puis s’est stabilisé (17% des cas masculins en 2003-2004). Le nombre de cas chez des femmes de nationalité d’un pays d’Afrique subsaharienne a augmenté de 1999 à 2002 puis s’est stabilisé en 2003-2004. Depuis 2003, les nationalités d’un pays d’Afrique subsaharienne et la nationalité française sont en proportion semblable parmi les cas de sida chez les femmes.

Cas de sida par année de diagnostic, décès par année de décès et nombre cumulé de vivants France, données redressées pour les délais de notification InVS, données au 31/03/2005 Après la forte diminution du nombre de décès de personnes au stade sida, observée en 1996 à la suite de la diffusion des associations d’antirétroviraux (HAART), ce nombre a continué à décroître légèrement entre 1998 et 2002 (environ 600 décès). En 2003 et 2004, ce nombre était plus faible (entre 400 et 500 décès par an). Le nombre annuel de nouveaux cas de sida étant supérieur au nombre annuel de décès, le nombre de personnes vivantes ayant développé un sida continue à augmenter, il est d’environ 26 000 au 31 mars 2005 (28 000 si on tient compte de la sous-déclaration des cas et des décès).

Décès de personnes atteintes de sida par année de décès, pour les principaux modes de contamination France, données redressées pour les délais de notification InVS, données au 31/03/2005 L’évolution du nombre de décès selon le mode de contamination n’est pas différente de l’évolution du nombre de décès parmi l’ensemble des cas de sida (cf. diapositive 36).

Cas de sida par année de diagnostic selon la connaissance de la séropositivité et le traitement antirétroviral avant le sida, par mode de contamination France, données redressées pour les délais de notification InVS, données au 31/03/2005 Presque la moitié (47 %) des personnes pour lesquelles un diagnostic de Sida a été posé en 2003-2004 ignoraient leur séropositivité au moment du diagnostic, 27% la connaissaient mais n’avaient pas bénéficié d’un traitement antirétroviral pré-sida. L’ignorance de la séropositivité au moment du diagnostic de sida est plus fréquente chez les personnes contaminées par rapports hétérosexuels (55%) que chez les homosexuels (37 %) et les UDI (15%).

Cas de sida par année de diagnostic selon la connaissance de la séropositivité et la prescription d’un traitement antirétroviral avant le sida, par nationalité France, données redressées pour les délais de notification Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle Traités Dépistés non traités Non dépistés Nb total de cas InVS, données au 31/03/2005 L’ignorance de la séropositivité au moment du diagnostic de sida est beaucoup plus fréquente chez les personnes d’Afrique subsaharienne (62 %) que chez les Français (39 %).

* Données provisoires non redressées pour les délais de déclaration Découvertes simultanées VIH-sida Découvertes de séropositivité VIH et diagnostics sida en 2003-2004 VIH sida Migrants d’Afrique subsah. Français femmes 66% femmes 50% InVS, données au 31/03/2005 * Données provisoires non redressées pour les délais de déclaration Les données de la déclaration obligatoire du VIH montrent que, parmi les personnes découvrant leur séropositivité en 2003-2004, une proportion similaire (environ 20%) de personnes de nationalité d’un pays d’Afrique subsaharienne et de Français étaient à un stade clinique de sida. En revanche la surveillance du sida montre que respectivement 62% des personnes d’Afrique subsaharienne et 39% des Français ignoraient leur séropositivité au moment du diagnostic du sida, en 2003-2004 (cf. diapositive 39). En 2003-2004, les diagnostics concomitants d’infection VIH et de sida chez des personnes d’Afrique subsaharienne concernaient autant d’hommes que de femmes. Alors que les découvertes de séropositivité à un stade plus précoce chez des personnes d’Afrique subsaharienne concernaient en majorité de femmes.

Pathologies isolées inaugurales de sida les plus fréquentes, par année de diagnostic France, données redressées pour les délais de notification InVS, données au 31/03/2005 La première pathologie opportuniste indicative de Sida isolée (c’est-à- dire non associée à une autre pathologie) est prise en compte. Elle ne représente que le mode d'entrée dans le Sida, les patients pouvant présenter d'autres pathologies au cours de la maladie. En 2003-2004, 19 % des pathologies inaugurales de sida sont des tuberculoses isolées, 17 % des pneumocystoses isolées, 10 % des candidoses oesophagiennes isolées, 9 % des toxoplasmoses cérébrales isolées et 7 % des kaposi isolés. Depuis 2002, les fréquences annuelles de ces pathologies se sont peu modifiées.

* Données provisoires non redressées pour les délais de déclaration Principales pathologies opportunistes inaugurales de sida diagnostiquées en 2004 chez les adultes, selon le dépistage et le traitement antirétroviral avant le sida InVS, données au 31/03/2005 * Données provisoires non redressées pour les délais de déclaration La première pathologie opportuniste indicative de Sida et celles éventuellement diagnostiquées dans un délai de 1 mois sont prises en compte. La fréquence des pathologies inaugurales de sida est très différente selon que la personne a reçu ou non un traitement antirétroviral avant le sida. Ainsi, la pneumocystose et la tuberculose sont plus fréquentes en l’absence de dépistage avant le sida (respectivement 22% et 17%) que chez les personnes qui ont bénéficié d’un traitement antirétroviral avant le sida ( 11% et 14%). Les pathologies multiples sont également plus fréquentes chez les personnes non dépistées. A l’inverse, les candidoses et les lymphomes représentent respectivement 7% et 3% des diagnostics chez les personnes non dépistées, par comparaison ces proportions sont de 17% et 9% chez les personnes traitées. Dans «pathologies autres» sont regroupées des pathologies permettant le diagnostic de sida mais de fréquence plus faible (syndrome cachectique, encéphalopathie à VIH, leucoencéphalite multifocale progressive, infection à HSV, infection à CMV, cryptosporidiose, cryptococcose, etc…) .

Synthèse (1) Prépondérance des cas hétérosexuels Majorité de femmes parmi les nouveaux diagnostics VIH et principalement des personnes de nationalité d’un pays d’Afrique subsaharienne Transmission du VIH active chez les homosexuels Indicateurs en faveur d’une transmission active : proportion élevée parmi les nouveaux diagnostics, proportion élevée d’infection récentes -cet indicateur reflète également les pratiques de dépistage- Confirmée par d’autres indicateurs : augmentation des Ist Faible transmission du VIH chez les UDI Proportion faible d’UDI parmi les DO VIH et sida. InVS, données au 31 mars 2005

Synthèse (2) Estimation du nombre de découvertes de séropositivités environ 7000 en 2004 / mise en parallèle des notifications VIH et des données de surveillance de l’activité de dépistage du VIH dans les laboratoires (LaboVIH) Surveillance des sous-types circulant en France 1,7% HIV-2 proportion élevée de non B (48%) Proportion de contaminations < 6 mois dépend de l’incidence, du recours au dépistage [et du nombre de personnes diagnostiquées?] objectif = estimer l’ incidence dans le futur Nombre de découvertes de séropositivité Cf. diapositive 52 L’estimation du nombre de découvertes de séropositivité, de 6 000 pour l’année 2003 et de 7 000 pour l’année 2004 se situent dans des intervalles de plausibilité qui sont proches, respectivement [3 900-10 900] et [4 300-11 700]. S’appuyant sur un plus grand recul depuis la mise en place de la surveillance, l’estimation pour 2004 est probablement plus fiable que celle produite pour 2003. On peut s’attendre à ce que les estimations pour les prochaines années soient plus robustes. Attention, ces chiffres ne peuvent pas être interprétés en termes de nouvelles contaminations, puisqu’une proportion importante de personnes ayant découvert leur séropositivité en 2003 ou 2004 ont été contaminées plusieurs années auparavant. InVS, données au 31 mars 2005

                   Pour en savoir plus Sur le site web de l’InVS http://www.invs.sante.fr/ Modalités de notifications BEH n°46-47 (29 novembre 2005) Numéro thématique Infection VIH-sida en France : vision d’ensemble et spécificités des départements français d’Amérique Tableaux, cartes et figures régulièrement actualisées Rubrique : Maladies à déclaration obligatoire ou : http://www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/ Rubrique : Dossiers thématiques VIH/sida Données épidémiologiques Situation des cas de sida en France Situation des infections à VIH en France ou : http://www.invs.sante.fr/surveillance/vih-sida/default.htm. ou : http://www.invs.sante.fr/beh/2005/46_47/beh_46_47_2005.pdf

Note technique

1- Organisation de la surveillance du VIH / sida Surveillance du sida de 1982 à 2002: mise en place en 1982, obligatoire depuis 1986 (article L.3113-1 du Code de Santé Publique, décrets du 6/05/1999 et du 16/05/2001), définition O.M.S./ C.D.C. du sida, établie en septembre 1982, modifiée en décembre 1985, août 1987, définition européenne depuis 1993 [BEH 1987/51, 1993/11 et 1995/11]. Surveillance du VIH et du sida depuis 2003 : notification obligatoire des diagnostics d’infection à VIH, de sida et des décès principes du dispositif : 1- protection accrue de l’anonymat (utilisation d’un code d’anonymat) 2- information individuelle des personnes 3- implication des biologistes comme des cliniciens Surveillance virologique du VIH : couplée à la notification obligatoire des infections à VIH chez l’adulte/adolescent étude pilotée par l’InVS et le CNR du VIH participation volontaire des biologistes possibilité de refus de la part des personnes testées InVS

2- Circuit des notifications d’infection par le VIH [ guide «déclarer/agir/prévenir» http://www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/index.htm.] InVS

3- Circuit des notifications de sida [ guide «déclarer/agir/prévenir» http://www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/index.htm.] InVS

4- Fonctionnement de la surveillance du VIH (1) VIH : de fin 2003 à début 2005, entre 1700 et 1900 fiches de notification par trimestre, augmentation courant 2005. Implication des praticiens de ville confirmée par la répartition des notifications VIH reçues à l’InVS : biologistes cliniciens ville 29% 23% hôpitaux / cliniques 71% 77% Doublons : 23% des notifications VIH et 14% des notifications de sida (détectés au moyen du code d’anonymat). InVS

12 801 notifications VIH reçues au 31/03/2005 4- Fonctionnement de la surveillance(2) : bilan des notifications VIH reçues InVS, données au 31/03/2005 Infections VIH déjà connues Volets biologiste seuls Découvertes de séropositivité Doublons Notification obligatoires VIH : définition de cas = toute sérologie VIH confirmée positive pour la première fois dans un laboratoire Sur les 2 premières années, reçu près de 13 000 fiches correspondant à cette définition. 12 801 notifications VIH reçues au 31/03/2005

Enquête LaboVIH 2004 ~ 11 700 Hors CDAG ~ 10 300 Notifications de cas diagnostiqués en 2004 6 700 / 10 300 = 65% de sérologies positives notifiées, soit : ~ 35% de sous-déclaration Arrivées avant le 31-12-2005 : 6 450 ~ 250 attendues en 2006 + ~ 6 700 Découvertes de séropositivités diagnostiquées en 2004 Enregistrées avant le 31-03-2005 : 3 590 ~ 1 080 attendues enregistrées entre 04/2005 et 12/2006 ~ 4 700 4 700 / 0,65 , soit : ~ 7 000 découvertes de séropositivité en 2004 4- Fonctionnement de la surveillance du VIH (3) : estimation de la sous-déclaration Pour estimer la sous-déclaration du VIH, on compare : les 10 300 sérologies VIH positives en 2004, recensées par l’enquête LaboVIH auprès de l’ensemble des laboratoires. les 6 700 notifications obligatoires d’infection VIH diagnostiquées en 2004 (estimation qui tient compte des délais de déclaration et de traitement et qui inclut les doublons). Le rapport de ces 2 nombres permet d’estimer à environ 35% la sous déclaration du VIH en 2004. On applique ensuite cette estimation de la sous-déclaration aux notifications qui concernent des découvertes de séropositivités, pour obtenir l’estimation du nombre réel de ces découvertes de séropositivité en 2004, soit environ 7000.

6- Surveillance virologique du VIH (1) : principes Consiste en deux examens : Test d’infection récente(1) (<= 6 mois) Test Elisa basé sur la détection d ’anticorps spécifiques dirigés contre l’épitope immunodominant (IDE) de la gp41 et la région V3 Sérotypage(2) Détermination des VIH-1 et VIH-2 et parmi les VIH-1, des groupes et sous-types Objectifs de santé publique : Caractériser les personnes récemment infectées Estimer l’incidence du VIH, en lien avec les données de dépistage Surveiller les sous-types circulants au niveau national pour tous les nouveaux diagnostics d’infection à VIH Parallèlement à la déclaration obligatoire du VIH, une surveillance virologique a été mise en place en 2003. Le biologiste qui diagnostique une séropositivité dépose 6 spots de sérum sur un buvard, et l’adresse au CNR du VIH à Tours (F Barin), avec un des feuillets de la notification obligatoire sur lequel figure le code d’anonymat correspondant. Le CNR effectue sur ces buvards 2 examens, test d’infection récente et sérotypage. (2) Barin F et al. AIDS Res Hum Retroviruses 1996; 12 (13) : 1279-89. (1) Barin F et al. JCM 2005; 43(9) : 4441-7. CNR du VIH et InVS

6- Surveillance virologique du VIH (2) : disponibilité des résultats du test d’infection récente Surveillance virologique réalisée Refus du patient : le buvard est détruit Pas de refus de surveillance virologique mais pas de buvard Les résultats de surveillance virologique sont disponibles pour 73% des 7 902 découvertes de séropositivité VIH notifiées de 2003 à mars 2005 chez des adultes. CNR du VIH et InVS Les résultats de surveillance virologique sont disponibles pour 73% des découvertes de séropositivité VIH notifiées de 2003 à mars 2005 chez des adultes. Le pourcentage de refus est faible et stable depuis le début de la surveillance (4 à 5%). En cas de refus de la surveillance virologique par le patient, l’InVS en est informé par l’intermédiaire du clinicien qui l’indique sur la déclaration obligatoire. L’InVS avertit le CNR de ce refus et le buvard correspondant est détruit. Pour près d’un quart des découvertes de séropositivité, aucun résultat de surveillance virologique n’est disponible, car le buvard correspondant n’a pas été adressé au CNR.