Epidémiologie du VIH/sida chez les migrants en France Unité VIH/sida - IST - VHC Département des maladies infectieuses Institut de veille sanitaire

Sources de données utilisées Déclaration obligatoire (DO) du VIH/sida (InVS, données au 30 septembre 2004) Enquête sur le parcours sociomédical des personnes africaines séropositives en Ile de France (InVS, 2002) Étude sur le retard au dépistage et aux soins des personnes séropositives (Université Rennes II / InVS, 2003) - Déclaration obligatoire du VIH et du sida (données au 30/09/2004). - Etude réalisée par l’InVS en 2002 chez des patients d’Afrique subsaharienne pris en charge pour leur infection VIH dans des hôpitaux d’Ile de France. - Etude réalisée en 2003 en Ile de France et à Toulouse, dans le but d’étudier les recours tardifs au dépistage et aux soins des personnes séropositives pour le VIH.

Comment définir un « migrant » ? Différentes informations sont utilisables : Nationalité de naissance Pays de naissance Nationalité actuelle Origine géographique Date d’arrivée en France  Combinaison de plusieurs informations qui ne sont pas toujours disponibles dans les enquêtes Mais tout d’abord, comment définir un migrant? Différents informations sont utilisables, mais toutes ne sont pas disponibles dans les différentes sources de données. Il peut s’agir de la nationalité à la naissance, du pays de naissance, de la nationalité actuelle, de l’origine géographique ou de la date d’arrivée en France.

La définition de « migrant » varie en fonction de la source de données Déclaration obligatoire du VIH/sida : nationalité actuelle ou pays de naissance (depuis 2003) Enquête sur le parcours des personnes africaines en Ile de France : origine géographique Étude sur le retard au dépistage/soins : pays de naissance La définition de migrant varie dans les données disponibles. Dans la déclaration obligatoire du sida, a toujours figuré la nationalité actuelle de la personne. Depuis mars 2003 et la déclaration obligatoire du VIH, on dispose aussi du pays de naissance sur la fiche de notification. Néanmoins, les données de la déclaration obligatoire du VIH ou du sida ont été analysées selon la nationalité. Il serait donc plus juste de parler d’étrangers, mais pour des questions de commodité, le terme de migrants a été utilisé. Compte tenu du contexte épidémique, les données présentées sont ciblées sur les migrants d’Afrique subsaharienne.

État des lieux en France Évolution des migrants parmi la population séropositive Caractéristiques des migrants en 2002 – 2004 Problèmes spécifiques en matière de dépistage du VIH, d’accès aux soins et de transmission Quelle est d’abord l’évolution des migrants parmi la population séropositive? En France, cette évolution peut être essentiellement appréhendée à travers les données de la déclaration obligatoire de sida.

Évolution des migrants parmi la population atteinte de sida Nb de nouveaux cas - 26% - 41% Ces données montrent que le nombre total de cas de sida a fortement diminué au cours de l’année 1996, grâce aux puissantes associations d’antirétroviraux. Cette diminution s’est ensuite ralentie. La diminution est encore plus marquée chez les Français. Par contre, le nombre de cas de sida augmente chez les migrants à partir de 1999 et semble se stabiliser depuis 2002. + 20% InVS, DO sida au 30.09.2004

Qui sont les migrants atteints de sida ? Nb de nouveaux cas L’évolution observée chez les migrants atteints de sida diffère en fonction de leur nationalité. L’augmentation la plus importante depuis 1999 est observée chez les migrants d’Afrique subsaharienne. Les pays les plus concernés sont le Cameroun, la Côte d’Ivoire, le Congo, le Mali et La République Centre Africaine. Une augmentation beaucoup moins importante a été observée chez les personnes du continent américain, entre 1998 et 2001 et notamment chez les personnes d’Haïti. Pour l’Afrique du nord ou l’Europe, le nombre de nouveaux cas de sida a tendance à diminuer. InVS, DO sida au 30.09.2004

Quelles sont les évolutions par sexe ? Les évolutions sont assez différentes par sexe. Même si les 2 graphiques ne sont pas à la même échelle, on s’aperçoit que l’augmentation du nombre de cas de sida chez les migrants d’Afrique subsaharienne a été beaucoup plus marquée chez les femmes (+92% entre 1998 et 2003) que chez les hommes (+18%). La diminution de nombre de cas chez les Français a par contre été similaire chez les femmes et chez les hommes (-41% entre 1998 et 2003). Enfin dernier point, en 2003, on diagnostique en France autant de cas de sida chez les femmes africaines que chez les femmes françaises et autant de cas de sida chez les femmes africaines que chez les hommes africains. Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle InVS, DO sida au 30.09.2004

Nouveaux diagnostics VIH Quelle est l’évolution en Europe de l’Ouest* du nombre de sujets d’Afrique subsaharienne ? Nouveaux diagnostics VIH Personnes infectées par rapports hétérosexuels Homo/bisexuels Hétérosexuels originaires d’Afrique subsaharienne L’augmentation des migrants et notamment des migrants d’Afrique subsaharienne n’est pas une spécificité française. On l’observe aussi au niveau de l’Europe de l’ouest, et à peu près depuis la même date, puisque le nombre de personnes infectées par rapports hétérosexuels a augmenté et cette augmentation a concerné depuis 1999 essentiellement des hétérosexuels originaires d’Afrique subsaharienne. Usagers de drogues * Belgique, Danemark, Finlande, Allemagne, Grèce, Islande Luxembourg, Norvège, Suède, Suisse, Royaume-Uni EuroHIV

Nouveaux diagnostics VIH, 2003 Proportion en Europe de l’Ouest de sujets originaires d’Afrique subsaharienne Nouveaux diagnostics VIH, 2003 % Et de nombreux pays d’Europe sont concernés par une part importante de migrants d’Afrique subsaharienne dans leur épidémie de VIH. EuroHIV

État des lieux en France Évolution des migrants parmi la population séropositive Caractéristiques des migrants en 2002 – 2004 Problèmes spécifiques en matière de dépistage du VIH, d’accès aux soins et de transmission Quelles sont les caractéristiques des migrants, à travers les données de la déclaration obligatoire de VIH?

1 personne sur 3 = migrant d’Afrique subsaharienne Répartition par nationalité selon le sexe Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 Femmes N = 2 211 Hommes N = 2 982 1 personne sur 3 = migrant d’Afrique subsaharienne Globalement, parmi les découvertes de séropositivité entre mars 2003 et septembre 2004, 1 personne sur 3 est un migrant d’Afrique subsaharienne. Mais cette proportion diffère beaucoup selon le sexe, puisque chez les femmes, c’est 1 femme sur 2 qui est d’Afrique subsaharienne et 1 femme sur 5 qui est française. Chez les hommes, les pourcentages sont inversés, puisque c’est 1 homme sur 5 qui est d’Afrique subsaharienne et 1 homme sur 2 qui est français. Par contre, les pourcentages de migrants d’Afrique du nord (2%) ou d’Amérique (5-6%) sont similaires entre les hommes et les femmes. France Afrique subsaharienne Amérique Afrique du Nord Autres Inconnu InVS, DO VIH au 30.09.2004

Mode de contamination chez les migrants d’Afrique subsaharienne Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 Femmes N = 1 134 Hommes N = 610 3 % 19 % 78 % Les migrants d’Afrique subsaharienne ont été essentiellement contaminés par rapports hétérosexuels, même si le mode de contamination reste inconnu pour environ 1 cas sur 6. Chez les hommes d’Afrique subsaharienne, 3% ont aussi été contaminés par rapports homosexuels. Âge moyen = 32 ans Âge moyen = 37 ans Hétérosexuels Homosexuels Autre/inconnu InVS, DO VIH au 30.09.2004

Mode de contamination chez les migrants d’Afrique du nord Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 Femmes N = 32 Hommes N = 65 9 % 19 % 12 % 60 % Chez les migrants d’Afrique du nord, on observe une plus grande diversité des modes de contamination, mais attention, les effectifs sont beaucoup plus faibles. 6 % des femmes et 12 % des hommes ont été contaminés par usage de drogues injectables. Âge moyen = 42 ans Âge moyen = 47 ans Hétérosexuels Homosexuels UDI Autre/inconnu InVS, DO VIH au 30.09.2004

Proportion de migrants par région Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 France 41% 39% Afrique subsah. 46% 36% Maghreb Amérique/Haïti 24% 7% DFA La proportion de migrants diffère beaucoup d’une région à l’autre. C’est en Ile de France que la part des migrants d’Afrique subsaharienne est la plus importante : 46%. Dans d’autres régions proches de la région parisienne, non représentées ici, comme le Centre, la Haute-Normandie ou la Picardie, l’Afrique subsaharienne représente entre 36 et 41% des cas. Cette proportion est de 24% en Rhône-Alpes et de 7% en Provence Alpes Côte d’Azur. Dans les départements français d’Amérique, la situation est très particulière, puisque la moitié des découvertes de séropositivité concernent des migrants d’Amérique, notamment d’Haïti, du Suriname, ou du Guyana. N = 5 193 InVS, DO VIH au 30.09.2004

Emploi des migrants au diagnostic VIH Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 % 27% Le pourcentage de personnes ayant une activité professionnelle au moment du diagnostic de la séropositivité est beaucoup plus faible chez les migrants que chez les Français, ceci étant vrai chez les hommes comme chez les femmes. Seuls 27% des hommes et 13% des femmes d’Afrique subsaharienne ont un emploi lors du diagnostic de VIH . Cette précarité socio-économique est un peu moins marquée chez les migrants hommes des autres zones géographiques, mais tout autant chez les femmes, en dehors du Maghreb. 13% % en activité InVS, DO VIH au 30.09.2004

État des lieux en France Évolution des étrangers parmi la population séropositive Caractéristiques des étrangers en 2002 – 2004 Problèmes spécifiques en matière de dépistage du VIH, d’accès aux soins et de transmission Quelles sont les problèmes spécifiques des migrants en matière de dépistage du VIH, d’accès aux soins et de transmission?

Connaissance de la séropositivité avant le sida chez les Français et les Africains (1) Les données de la déclaration obligatoire du sida montrent (zone inférieure du graphique de droite) que le nombre et la proportion de migrants d’Afrique subsaharienne ne connaissant pas leur séropositivité au moment du sida a augmenté au cours du temps. En 2003, 66% des migrants d’Afrique subsaharienne ignoraient leur séropositivité au moment du sida. Cette proportion est plus faible chez les patients français (39%). Traités Dépistés non traités Non dépistés Nb total de cas Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle InVS, DO sida au 30.09.2004

Connaissance de la séropositivité avant le sida chez les Français et les Africains (2) Analyse multivariée sur les cas de sida diagnostiqués entre 1997 et 2002 N Découverte OR séropositivité VIH au moment du sida Nationalité France 7 378 41,7 1 Autres étrangers 1 227 55,5 1,6 [1,4 ; 1,8] Af. subsaharienne 1 546 66,9 2,4 [2,1 ; 2,7] Les migrants d’Afrique subsaharienne ont deux fois plus de risque que les français de découvrir leur séropositivité au moment du sida L’analyse multivariée des données de sida a aussi montré que, en plus du sexe et du mode de contamination, la nationalité était un facteur indépendant, significativement associé à un retard au dépistage (dépistage dans les 3 mois précédant le diagnostic de sida). Les migrants d’Afrique subsaharienne ont un risque 2,4 fois plus important que les français de découvrir leur séropositivité au moment du sida. InVS, DO sida

Stade clinique au moment du diagnostic VIH Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 Primo-infection Asymptomatique Sympt. non sida Stade sida Après la proportion de migrants d’Afrique subsaharienne ignorant leur séropositivité au moment du sida, on peut s’intéresser au stade clinique au moment de la découverte de la séropositivité. La proportion d’infections VIH diagnostiquées à un stade de primo-infection ou à un stade asymptomatique est similaire entre les migrants d’Afrique subsaharienne et les Français. De même, la somme des stades symptomatiques non sida et sida est similaire entre les migrants d’Afrique et les Français. Ceci peut paraître contradictoire avec les données présentées sur les cas de sida, mais les migrants dépistés séropositifs en 2003 ne sont sûrement pas les mêmes que les migrants diagnostiqués à un stade de sida en 2003. Il ne s’agit pas des mêmes populations et leur recours au dépistage n’est pas le même. Non précisé Af. subsaharienne France InVS, DO VIH au 30.09.2004

(Analyse des correspondances multiples) Parcours sociomédical des personnes originaires d’Afrique subsaharienne atteintes par le VIH, en Ile-de-France, 2002 (Analyse des correspondances multiples) Classe 2 Femmes 95 % Stade clinique asymptomatique 77% Âge < 36 ans 75 % Logement stable 72 % Arrivée en France 1988-1998 71 % Venue pour raisons familiales 60 % CMU 48 % N = 93 Classe 3 Classe 1 Diag VIH après l’arrivée en France 92 % Stade clinique sympt. ou sida 79% Sécurité sociale 77 % Hommes 74 % Activité professionnelle 71 % Diagnostic VIH pour symptômes 64 % Venue en F pour études/travail 58 % Arrivée en France jusqu’en 1987 53 % Logement précaire 85 % Sans activité professionnelle 80 % Arrivée en France depuis 1999 79 % Lieu de contamination : Afrique 69 % AME ou sans protection sociale 59 % Stade clinique de sida 45% Venue en F pour maladie 28 % Diagnostic VIH avant arrivée en F 26 % Situation irrégulière 26 % En effet, dans l’enquête réalisée en 2002 chez des personnes d’Afrique subsaharienne, grâce à une analyse des correspondances multiples, 3 groupes homogènes de personnes avaient été identifiés en fonction de caractéristiques communes. Une 1ère classe était représentée essentiellement par des hommes arrivés en France jusqu’en 1987. Le diagnostic de VIH avait été fait après leur arrivée en France et souvent tardivement, en raison de symptômes. Une 2ème classe était essentiellement caractérisée par des femmes venues en France le plus souvent entre 1988 et 1998, pour raisons familiales. Elles étaient le plus souvent à un stade asymptomatique de l’infection au moment de l’enquête. Enfin, un dernier groupe était essentiellement défini par des migrants arrivés en France depuis 1999. Ils ont souvent été dépistés à un stade de sida. Ils vivent le plus souvent dans des conditions précaires. La population migrante atteinte par le VIH est en fait la somme de plusieurs sous-populations qui différent notamment en fonction de leur date de migration et leur recours au dépistage N = 77 N = 80 InVS

Quelles sont les circonstances du dépistage des migrants africains en France ? Les hommes : plus souvent dépistés à l’hôpital au moment de l’apparition de signes cliniques Les femmes : plus souvent dépistées dans le cadre d’une grossesse Quelle que soit les données analysées, on retrouve toujours le fait que les hommes sont plus souvent dépistés au moment de signes cliniques et les femmes plus souvent lors d’une grossesse. DO VIH, enquêtes « Parcours » et « Retard »

Comment se déroule la prise en charge après le diagnostic ? Le suivi, une fois le diagnostic posé, est relativement rapide et régulier selon plusieurs sources de données : Prise en charge dans le mois qui suit le dépistage dans 80 % des cas - Enquête Retard au dépistage/soins Délai médian de prise en charge après le diagnostic : 2 semaines - Enquête à Louis Mourier (BEH 01/2003) Régularité du suivi chez les personnes séropositives originaires d’Afrique subsaharienne (71% présentes à toutes les consultations) - Enquête parcours des personnes africaines Pas de différence de suivi entre les femmes françaises et africaines dans les 2 ans après l’accouchement - Enquête EPF Une fois l’infection VIH diagnostiquée, comment se déroule la prise en charge? Le suivi est relativement rapide : - dans l’enquête retard aux soins, 80% des migrants sont pris en charge dans le mois qui suit le dépistage. dans l’enquête sur les nouveaux patients en 2001/2002 à l’hopital Louis Mourier , le délai médian de prise en charge après le diagnostic était de 2 semaines. D’autres données montrent aussi que le suivi est régulier chez les migrants, par exemple dans l’enquête sur le parcours des personnes d’Afrique subsaharienne ou dans l’enquête périnatale française.

Transmission du VIH chez les migrants en France ? Peu d’informations disponibles … La proportion d’infections récentes parmi les migrants qui ont découvert leur séropositivité en 2003/2004, mais ce chiffre reflète aussi les comportements de dépistage de cette communauté La proportion d’infections VIH-1 à virus B Dispose t-on de données sur la transmission du VIH dans la communauté africaine en France ? Peu d’informations sont disponibles, si ce n’est la proportion d’infections récentes ou la proportion d’infections à virus B. La proportion d’infections récentes reflète néanmoins aussi les comportements de dépistage de cette population.

Chez les hétérosexuels Proportion d’infections récentes Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 % Tous les diagnostics Chez les hétérosexuels 36 26 19 17 La proportion d’infections récentes, c’est-à-dire de contaminations datant de moins de 6 mois, est plus faible chez les migrants d’Afrique subsaharienne que chez les Français, même si on ne compare que les personnes contaminées par rapports hétérosexuels. Mais la proportion d’infections récentes est néanmoins de 17% chez les migrants d’Afrique subsaharienne, ce qui n’est pas négligeable. Nationalité InVS, DO VIH au 30.09.2004

Chez les hétérosexuels Proportion d’infections VIH-1 à virus B Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 Tous les diagnostics Chez les hétérosexuels % De même, la proportion d’infections VIH à virus B chez les migrants d’Afrique subsaharienne en France est de 17%, alors que ce sous-type est très peu présent sur le continent africain. L’ensemble de ces données montrent que le VIH circule dans la communauté africaine en France. Nationalité InVS, DO VIH au 30.09.2004

Synthèse (1) En France, augmentation de la population d’Afrique subsaharienne depuis 1999 parmi les personnes séropositives en parallèle à l’accroissement du flux migratoire en provenance de ce continent (+ 33% entre 1999 et 2001) Cette augmentation est le reflet de la situation que connaît le continent africain aujourd’hui, les pays d’Europe de l’Ouest observent également ce phénomène Au total, on observe une nette augmentation des migrants depuis 1999 parmi les personnes séropositives et ceci de façon assez parallèle à l’accroissement des flux migratoires de certains pays d’Afrique subsaharienne (Cameroun, Congo-Brazzaville, Côte d’Ivoire, République Centre Africaine). Cette augmentation est le reflet de la situation dramatique que connaît le continent africain et elle est aussi retrouvée dans d’autres pays d’Europe de l’ouest

Synthèse (2) 1 découverte de séropositivité / 3 = migrant d’Afrique subsaharienne en Ile de France : 1 découverte de séropositivité / 2 personnes majoritairement contaminées par rapports hétérosexuels 2/3 de femmes et 1/3 d’hommes retard au dépistage plus critique chez les hommes En 2003/2004, une découverte de séropositivité VIH sur 3 concerne un migrant d’Afrique subsaharienne. En Ile de France, c’est même une découverte sur 2! Il s’agit de personnes majoritairement contaminées par rapports hétérosexuels, et notamment des femmes socialement vulnérables. Mais le retard au dépistage est plus critique chez les hommes, alors que pour une partie d’entre eux, ils sont présents sur le territoire français depuis plusieurs années.

Synthèse (3) Le retard au dépistage est surtout lié au moment de l’immigration par rapport à l’ancienneté de la maladie et ne signifie pas forcément une faillite du système de dépistage du VIH en France Le retard au dépistage accroît le risque de morbidité et mortalité pendant les premiers mois du traitement, l’accès aux soins doit donc intervenir sans tarder. Jusqu’en 2003, il semble que l’accès aux soins suivait le diagnostic de VIH Les politiques de prévention envers les migrants doivent se poursuivre : plan étrangers/migrants, intégration aux campagnes « grand public », utilisation de supports de communication spécifiques,… Les migrants sont dépistés tard, en raison de leur arrivée tardive en France par rapport à l’ancienneté de la maladie Le retard au dépistage, notamment chez les hommes, accroît le risque de morbidité et mortalité. Cela nécessite donc une prise en charge immédiate. Jusqu’en 2003, cette prise en charge semblait se faire assez rapidement après la découverte de la séropositivité, mais les données disponibles ont été recueillies avant les modifications de l’attribution de l’Aide Médicale d’Etat. Il est possible que la situation se soit aggravée. Doivent se poursuivre les actions de prévention ciblées intégrées aux campagnes grand public, telles qu’elles ont débuté en 2002 et viennent d’être réitérées, notamment pour promouvoir le dépistage chez les migrants et en particulier chez les hommes.