Résultats de l’étude Entred, 2001-2003 Mise à jour le 01.12.06 Le diabète en France Prise en charge thérapeutique des personnes diabétiques Ce diaporama a été construit par Anne Fagot-Campagna, Sandrine Fosse et Isabelle Romon, de l’Institut de Veille Sanitaire (programme diabète) et validé par le comité scientifique d’Entred. Il est mis à disposition du public et des professionnels de santé. Ces diapositives peuvent être librement utilisées. Il est néanmoins important de tenir compte des commentaires associés à chaque diapositive. Par la suite, les résultats provenant des données de suivi de consommation sont identifiés à l’aide d’un carré, ceux du questionnaire patient par un rond et ceux du questionnaire médecin par un triangle (cf. section méthodologie). Résultats de l’étude Entred, 2001-2003 Mise à jour le 01.12.06

3 personnes sur 4 en surpoids Prise en charge diététique 25 % 3 personnes sur 4 en surpoids L’Anaes recommande une prise en charge diététique dès le diagnostic de diabète Consultations diététiques 2001 IMC 7 % 30 %  30 kg/m2 5 % 22 % 25-29 kg/m2 4 % 25 % < 25 kg/m2 Au moins 3 Au moins 1 Un quart des personnes diabétiques ont bénéficié d’une consultation diététique en 2001. Très peu ont bénéficié d’un vrai suivi diététique même lorsqu’elles sont obèses : seulement 7% des personnes obèses ont eu au moins 3 consultations diététiques en 2001 et seulement 30% déclarent avoir bénéficié d’au moins une consultation. La prise en charge diététique, en dehors du milieu hospitalier, n’est aujourd’hui pas remboursée en pratique courante.

Type 2 sans insuline 78% Type 2 insuliné 76% Type 1 37% Prise en charge diététique par type de diabète, traitement et indice de masse corporelle (IMC) Type 2 sans insuline 78% Type 2 insuliné 76% Type 1 37% Surpoids IMC  1 consultation diététique 2001 Type 2 sans insuline Type 2 insuliné Type 1 < 25 kg/m2 18% 35% 25-29 kg/m2 15% 46% 42%  30 kg/m2 23% 55% 50% Cette diapositive rappelle que 78% des personnes diabétiques de type 2 sans insuline, 76% des personnes de type 2 traitées par insuline et 37% des personnes de type 1 sont en surpoids (Indice de masse corporelle [poids/taille²] ≥ 25 kg/m²). Cependant, si les consultations avec un diététicien sont fréquentes chez les personnes traitées par insuline (type 1 ou type 2), elles sont beaucoup plus rares chez les personnes de type 2 sans traitement par insuline. Ainsi, dans le diabète de type 2 sans traitement par insuline, seules 15% des personnes en surpoids et 23% des personnes obèses (IMC ≥ 30 kg/m²) ont bénéficié d’au moins une consultation avec un diététicien en 2001.

Traitements antidiabétiques remboursés au dernier trimestre 2001 Diabète de TYPE 2 Antidiabétiques oraux seuls 1 ADO 2 ADO  3 ADO 46 % 30 % 7 % Antidiabétiques oraux et insuline 1 ADO + insuline  2 ADO + insuline 4 % 3 % Insuline seule 10 % Trois personnes diabétiques de type 2 sur quatre (76%) ont été remboursées d’antidiabétiques oraux (ADO) sans insuline au dernier trimestre 2001 et la monothérapie orale est le traitement le plus fréquent (46%) ; 10% des personnes ont été remboursées uniquement d’un traitement d’insuline.

Type d’antidiabétiques oraux remboursés au dernier trimestre 2001 Diabète de TYPE 2 Mono-thérapie Plurithérapie ADO seuls ADO et insuline N=1514 (46%) N=1236 (37%) N=231 (7%) Sulfamide 59 % 88 % 50 % Biguanide 32 % 90 % 67 % A-glucosidase 6 % 31 % 19 % Glinide 3 % 11 % 10 % Un traitement par biguanide est recommandé en première intention dans le traitement du diabète de type 2 (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, Traitement médicamenteux du diabète de type 2 [actualisation]. Recommandation de bonne pratique. Sous presse). Pourtant, il n’a été remboursé qu’à 32% des personnes diabétiques de type 2 traitées par monothérapie, 90% de celles traitées par ADO seuls et 67% de celles traitées par ADO et insuline associés.

Traitement par antidiabétiques oraux 86 % 3 personnes sur 4 sont en surpoids L’Anaes recommande un traitement par biguanides en cas de surpoids Mais… Chez les personnes en surpoids sous monothérapie, les biguanides sont utilisés dans seulement 35% des cas

Traitement par insuline 20% Total Type 2 Type 1 Mise en route de l’insulinothérapie : A l’hôpital 83% 79% 91% En ambulatoire 17% 21% 9% Depuis 2003, le traitement par insuline des personnes âgées de plus de 75 ans à domicile et par les infirmières libérales est facilité par un ensemble d’actes médicaux remboursés. Parmi les personnes tirées au sort, 20% sont traitées par insuline. La mise en route de l’insulinothérapie a eu lieu à l’hôpital pour 79% des personnes diabétiques de type 2 et pour 91% des personnes diabétiques de type 1. [La diapositive 2 de la section « Caractéristiques des personnes diabétiques » présente un taux de personnes diabétiques insulino-traitées de 23% (type 2: 17% ; type 1: 6%). Cette estimation est supérieure à celle présentée ici : sur l’ensemble des personnes tirées au sort, 20% sont insulino-traitées. En effet, les personnes qui ont répondu au questionnaire (qui ont donc pu être typées, diapositive 2 de la section « Caractéristiques des personnes diabétiques » ) sont plus souvent traitées par insuline que l’ensemble des personnes tirées au sort.]

Contrôle glycémique (HbA1c) Prévalence des complications microvasc. 22 % L’Anaes recommande un contrôle glycémique strict (HbA1c ≤ 6,5%) vérifié tous les 3 à 4 mois Mais… A entendu parlé de l’HbA1c 49% Connaît le résultat d’HbA1c 39%  3 HbA1c remboursées 30-36% HbA1c reportée dans le dossier médical 92% HbA1c ≤ 7 % 42% Cette diapositive synthétise l’information disponible sur le contrôle glycémique. 22% des personnes déclarent au moins une complication microvasculaire (mal perforant plantaire, amputation, dialyse, greffe rénale, traitement par laser ou perte de la vue d’un œil). Or, le rôle du contrôle glycémique, mesuré par le dosage de l’HbA1c, dans la survenue ou la prévention de ces complications a été largement démontré. Cependant, moins de la moitié des personnes ont entendu parler de l’HbA1c et seulement 39% en connaissent le dernier résultat. D’autre part, seulement 30% des personnes tirées au sort (ou 36% en faisant l’hypothèse qu’une hospitalisation en médecine interne a conduit à un dosage d’HbA1c) ont bénéficié d’au moins 3 dosages d’HbA1c en 2001. 92% des médecins ont pu reporter une valeur d’HbA1c. La glycémie est relativement bien contrôlée (HbA1c ≤ 7%) dans seulement 42% des cas.

Contrôle glycémique (HbA1c) par type de diabète A entendu parlé de l’HbA1c 46% 87% Connaît le résultat d’HbA1c 36% 76%  3 HbA1c remboursées 34-40% 27-37% HbA1c reportée dans le dossier médical 92% 97% HbA1c ≤ 7 % 43% 22% Cette diapositive synthétise l’information disponible sur le contrôle glycémique par type de diabète. Les personnes diabétiques de type 1 connaissent plus fréquemment la signification du terme hémoglobine glyquée ou HbA1c (87%) et le résultat de leur dernier dosage (76%) que les personnes diabétiques de type 2. Cependant, les personnes diabétiques de type 2 ont plus souvent bénéficié des 3 dosages recommandés d’HbA1c (34% ont eu au moins 3 dosages, voire 40% si on fait l’hypothèse que toute hospitalisation en médecine interne a conduit à 1 dosage d’HbA1c). Le médecin a reporté un peu plus souvent un résultat d’HbA1c chez les personnes diabétiques de type 1, mais cette valeur n’est inférieure ou égale à 7% que dans 22% des cas (contre 43% des cas dans le diabète de type 2).

Contrôle glycémique (HbA1c) par ancienneté du diabète <5 ans 6-9 ans ≥ 10 ans A entendu parlé de l’HbA1c 40% 52% 54% Connaît le résultat d’HbA1c 32% 42%  3 HbA1c remboursées 32-38% 35-40% 34-41% HbA1c reportée dans le dossier médical 90% 93% HbA1c ≤ 7 % 51% 44% 36% Cette diapositive synthétise l’information disponible sur le contrôle glycémique par ancienneté de diabète. La connaissance de la signification de l’HbA1c et du résultat du dernier dosage augmente avec l’ancienneté du diabète. Après 10 ans de diabète, seulement 54% des personnes déclarent avoir déjà entendu parler de l’HbA1c et seulement 42% en connaissent le résultat. D’autre part, la fréquence des 3 dosages annuels n’augmente pas avec l’ancienneté du diabète mais la proportion de personnes ayant un taux d’HbA1c ≤ 7% diminue avec le temps. Ainsi, seulement 36% des personnes ayant un diabète de plus de 10 ans ont une HbA1c bien contrôlée. Ceci montre l’importance de l’intensification du traitement au cours de l’évolution du diabète.

Modalité de traitement Contrôle glycémique (HbA1c) en fonction de l’intensification du traitement Modalité de traitement HbA1c Manquant ≤ 7% 7-8% 8-10% >10% 1 ADO 12% 57% 19% 10% 2% 2 ADO 6% 40% 28% 21% 5% 3 ADO 3% 27% 32% ADO + insuline 4% 36% 34% 7% Insuline 23% 30% Plus le traitement est intensif, mieux l’HbA1c est renseignée, et moins bon est le contrôle glycémique (HbA1c) ce qui est le reflet de l’histoire naturelle du diabète et de l’effort d’intensification du traitement. Le contrôle glycémique est médiocre et dépasse 8% chez 25% des personnes diabétiques : 12% des personnes traitées par 1 antidiabétique oral (ADO), 26% des personnes traitées par 2 ADO, 38% des personnes traitées par 3 ADO, 41% des personnes traitées par ADO associé à l’insuline, 42% des personnes traitées par insuline seule. Le traitement pourrait donc être davantage intensifié.

Fréquences des hypoglycémies par type de diabète et traitement Nombre d’hypoglycémies sévères en 2001  1  3 Ensemble 12% 5% Type 2 10% 4% Type 1 37% 18% Traitement : - Insuline 31% 13% - Glinide 1% - Sulfamide 8% 3% - Autre Parmi les personnes interrogées, 12% ont déclaré avoir subi au moins une hypoglycémie dans l’année et 5% ont déclaré en avoir subi au moins 3 (« au cours de l’année 2001, avez-vous fait une hypoglycémie sévère, c’est-à-dire au cours de laquelle vous avez eu besoin de l’aide d’une autre personne pour remonter votre taux de sucre? »). La fréquence des hypoglycémies sévères étaient plus fréquentes chez les personnes diabétiques de type 1. Les personnes traitées par insuline (seule ou associée) déclaraient davantage d’hypoglycémies sévères au cours de l’année (31% au moins une et 13% au moins 3), alors qu’à l’inverse, les personnes traitées ni par insuline, ni par glinide, ni par sulfamide déclaraient dans 5% des cas au moins une hypoglycémie et dans 1% des cas au moins 3.

Escalade thérapeutique inadéquate Normalisation glycémique Population diabétique % N IMC  25 kg/m2 et pas de demande de perte de poids 28 560 000 1 ADO sans metformine 32 640 000 1 ADO et HbA1c > 6,5% 20 400 000 2 ADO et HbA1c > 7% 14 280 000 2 / 3 ADO et HbA1c > 8% 9 180 000 Ce tableau synthétise les efforts à produire pour intensifier l’escalade thérapeutique lors du traitement du diabète. Selon les recommandations de l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation). Recommandation de bonne pratique. Sous presse) quant au suivi thérapeutique des personnes diabétiques : les personnes en surpoids devraient s’être fait recommander par leur médecin de perdre du poids ce qui n’est pas le cas pour 28% des personnes, d’après leur déclaration. En extrapolant à la population diabétique en France, cette mesure de grade A (fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve ou des données biologiques certaines) devrait s’appliquer à environ 560 000 personnes supplémentaires ; la metformine devrait être prescrite en première intention. Or, 32% des personnes sont traitées par un seul antidiabétique oral sans metformine, soit environ 640 000 diabétiques ; lorsque la glycémie n’est pas bien contrôlée (HbA1c > 6,5%) et que la personne est traitée par monothérapie, il est conseillé de prescrire un antidiabétique oral supplémentaire. Or, 20% des personnes sont traitées par un seul antidiabétiques oral et ont une HbA1c > 6,5% (400 000 diabétiques en France) ; lorsque la glycémie n’est pas bien contrôlée (HbA1c > 7%) et que la personne est traitée par bithérapie, il est conseillé de prescrire un antidiabétique oral supplémentaire. Or, 14% des personnes sont traitées par deux antidiabétiques oraux et ont une HbA1c > 7% (280 000 diabétiques en France) ; lorsque le taux d’HbA1c est supérieur à 8%, l’insulinothérapie est recommandé selon accord professionnel. Or 9% des personnes ont été remboursées de 2 ou 3 antidiabétiques oraux alors que leur taux d’HbA1c était supérieur à 8% (environ 180 000 diabétiques).

Autosurveillance glycémique Utilisation de lecteurs L’autosurveillance glycémique peut permettre d’adapter les injections d’insuline et la diététique aux besoins. L’autosurveillance glycémique est également un outil d’éducation thérapeutique. Chez les personnes diabétiques de type 1 et de type 2 traitées par insuline, la possession et l’utilisation d’un lecteur de glycémie est quasi-systématique, ce qui est conforme aux recommandations de l’Anaes (Suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications, Anaes, 1999). Chez les personnes diabétiques de type 2 traitées par antidiabétiques oraux uniquement, l’usage d’un lecteur est de pratique courante mais n’est pas intensif. 62% des personnes diabétiques de type 2 ne possèdent pas ou n’utilisent pas de lecteur.