Prise en charge thérapeutique du risque cardiovasculaire des personnes ayant un diabète de type 2 (DT2) Ce diaporama a été construit par Anne Fagot-Campagna, Isabelle Romon, et Claire Marant, de l’Institut de Veille Sanitaire (programme diabète), et validé par le comité scientifique d’Entred. Il est mis à disposition de tous, professionnels de santé compris. Ces diapositives peuvent être librement utilisées. Il est néanmoins important de tenir compte des commentaires associés à chaque diapositive. Entred 2001-2003 Mise à jour le 15.12.2006

Entred, 5 sous-études Consommation médicale et coûts en 2001 et suivi en 2002-2003 n = 9 987 Questionnaire Patient détaillé n = 3 646 Questionnaire Médecin n = 1 718 Enquête hospitalière n = 314 Enquête de mortalité n ≥ 1 300 (en 2006) Entred est constituée de 5 sous-études : Un suivi de consommation médicale et des coûts à partir des remboursements de l’Assurance maladie disponibles en 2001, 2002 et 2003 pour l’ensemble de l’échantillon des 10 000 personnes tirées au sort. Treize femmes enceintes sont exclues de l’analyse. En effet, d’une part, il peut s’agir de diabète gestationnel, d’autre part, la prise en charge médicale est intensifiée pendant la grossesse, que ce soit en ce qui concerne le diabète ou le suivi de grossesse. Un questionnaire patient détaillé (20 pages, disponible à l’adresse suivante www.invs.sante.fr/publications/entred/) a été envoyé par voie postale, en mars 2002, aux personnes tirées au sort. 3 646 questionnaires sont analysables. Un questionnaire simplifié d’une page recto-verso a été envoyé en 2ème relance. 894 questionnaires simplifiés ont ainsi pu être obtenus. Le taux de réponse global est donc de 45,4%. L’ensemble des résultats présentés dans ce diaporama porte uniquement sur les données du questionnaire détaillé. Les patients répondants au questionnaire (détaillé ou simplifié) ont envoyé les coordonnées de leur médecin traitant auquel un questionnaire a été transmis. 2073 médecins ont répondu, soit un taux de participation global de 45,7%. Les résultats présentés dans ce diaporama portent sur les données transmises par les 1718 médecins pour lesquels la version détaillée du questionnaire patient est disponible. Une enquête hospitalière a été effectuée auprès des Départements d’information médicale (DIM) des établissements dans lesquels les patients avaient été hospitalisés d’après les bases de l’Assurance maladie. Cette enquête complémentaire a porté sur 314 patients tirés au sort (les résultats sont disponibles sur le site de l’Ancred : http://www.ancred.org). Une enquête de mortalité est en cours et porte sur l’ensemble de l’échantillon. En 2006, 1 300 personnes étaient décédées.

Populations et données d’analyse Populations d’analyse Effectifs Données disponibles Population principale : Diabétiques de type 2 participants à Entred N = 3 324 Soins remboursés en 2001 Questionnaire patient 2 sous échantillons : Diabétiques de type 2 pour lesquels le médecin à participé N = 1 553 Questionnaire médecin - Diabétiques de type 2 encore suivis en 2003 N = 3 163 Soins remboursés en 2003 Le Vidal a permis d’extraire les codes EphMRA, ATC, et CIP correspondant aux familles de médicaments à visée cardiovasculaire auxquelles on voulait s’intéresser. Ainsi, à l’aide de la liste des médicaments remboursables au 30 novembre 2001, les délivrances de médicaments à visée cardiovasculaire ont été codées pour la population source. On sait donc pour chaque personne quels médicaments à visée cardiovasculaire ont été délivrés entre le 1er octobre et le 31 décembre 2001. Sur les 3 646 personnes diabétiques qui ont participé à Entred, 3 324 ont été identifiées comme diabétiques de type 2 (d’après un algorithme de typage basé sur la délivrance d’insuline, l’âge au diagnostic, le délai de mise sous insuline). Pour cette population, on dispose des données de remboursements de l’assurance maladie (médicaments, consultations, actes biologiques…), et des réponses au questionnaire patient. Pour 1 553 d’entre elles, le médecin a complété le questionnaire médecin, détaillant l’état de santé de la personne en 2001. Pour 2 490 personnes diabétiques de type 2 ayant répondu au questionnaire, les données de remboursements sont disponibles pour l’année 2003. les autres personnes ont été perdues de vue, probablement du fait d’un décès, d’un changement de régime d’Assurance maladie ou d’un départ à l’étranger.

Description des personnes diabétiques de type 2 (DT2) - N=3324 Age moyen 65 ans Ancienneté moyenne du diabète 11 ans Hommes 54% Tabagisme actuel 14% Hypertension artérielle connue 56% Surpoids (dont obésité) 77% (36%)  1 complication micro ou macrovasculaire 35%  1 complication microvasculaire 21% Infarctus ou angor 16% Traitement Antidiabétiques oraux seuls Antidiabétiques oraux seuls + Insuline Insuline seule 83% 7% 10% « Suivi » par Endocrinologue hospitalier Endocrinologue libéral sans hospitalier Généraliste seul 4% 86%

DT2 - Fréquence de délivrance des principaux médicaments à visée cardiovasculaire, dernier trimestre 2001, N=3324  1 traitement à visée cardiovasculaire 82% IEC/ARA 44% Diurétiques 35% Antithrombotiques 33% Inhibiteurs calciques 25% Bêtabloquants 24% Alphas et centraux 9% Statines 25% Fibrates 18% Ce tableau représente la fréquence de délivrance d’au moins un médicament à visée cardiovasculaire pour l’ensemble des personnes diabétiques de type 2 (n=3324) au dernier trimestre 2001. Au total, 82% des personnes diabétiques avaient reçu au moins une délivrance d’un médicament à visée cardiovasculaire durant cette période; la classe la plus fréquemment utilisée était celle des médicaments du système rénine-angiotensine IEC et ARA (44%). Plus d’un tiers des personnes étaient traitées par diurétiques et 33% par antithrombotiques ; 25% avaient reçu des inhibiteurs calciques et 24% des bêtabloquants ; seulement 9% étaient traités par antihypertenseurs alphas et centraux, 25% avaient eu au moins une délivrance de statines et 18% de fibrates.

DT2 - Fréquence de délivrance des médicaments à visée cardiovasculaire chez les coronariens et non coronariens en 2001 Ce graphique représente les fréquences de délivrance des médicaments à visée cardiovasculaire, d’une part chez les personnes diabétiques de type 2 et coronariennes (ayant déclaré au moins une complication coronarienne parmi l’angor, l’infarctus du myocarde, la chirurgie ou plastie coronaire, n=578), et d’autre part chez les personnes diabétiques de type 2 non coronariennes (n=2602). En 2001, les personnes diabétiques de type 2 coronariennes avaient plus souvent reçu un médicament à visée cardiovasculaire que les personnes sans coronaropathie déclarée. Cette différence était surtout notable en ce qui concerne les antithrombotiques (75% vs 23%), les statines (42% vs 21%), les inhibiteurs calciques (45% vs 21%) et les bêtabloquants (46% vs 19%).

DT2 - Évolution 2001-2003 : Fréquence de délivrance des médicaments à visée cardiovasculaire chez les non coronariens, N=2490 21% 10% 19% 31% 41% 23% / +6% / -2% / +0% / +4% / +2% / +8% 0% 20% 40% 60% 80% Antithrombotiques IEC/ARA Bêtabloquants Diurétiques Inhibiteurs calciques Alphas et centraux Fibrates Statines 2001 2003 Les données de remboursements de l’Assurance maladie sont disponibles pour les années 2001, 2002, et 2003. Les fréquences de délivrances des médicaments à visée cardiovasculaire ont donc pu être comparées entre les années 2001 et 2003 (dernier trimestre 2001 versus deuxième trimestre 2003, soit 18 mois de suivi) pour les 2 490 diabétiques de type 2 non coronariens, pour lesquels les données 2001-2003 étaient disponibles. Ce graphique en radar représente les fréquences de délivrance des médicaments à visée cardiovasculaire dans la population des diabétiques de type 2 non coronariens, en 2001 et en 2003 : La fréquence de délivrance des médicaments du système rénine-angiotensine IEC et ARA a augmenté de 8%; La délivrance des antithrombotiques, des statines, et des diurétiques a également augmenté (+4% à +6%); L’utilisation des fibrates a diminué de 2%.

DT2 - Évolution 2001-2003 : Fréquence de délivrance des médicaments à visée cardiovasculaire chez les coronariens, N=543 Les données de remboursements de l’Assurance maladie sont disponibles pour les années 2001, 2002, et 2003. Les fréquences de délivrances des médicaments à visée cardiovasculaire (MVC) ont donc pu être comparées entre les années 2001 et 2003 (dernier trimestre 2001 versus deuxième trimestre 2003, soit 18 mois de suivi) pour les 543 diabétiques de type 2 ayant déclaré une coronaropathie, pour lesquels les données étaient disponibles en 2001 et 2003. La fréquence de délivrance des statines a augmenté de +7%; Comme chez les personnes sans coronaropathie, les fréquences de délivrance des médicaments du système rénine-angiotensine IEC/ARA, diurétiques, et antithrombotiques ont significativement augmenté pendant les 18 mois de suivi (+2% à +6%); Les délivrances d’antihypertenseurs alphas et centraux ont augmenté de 3% ; L’utilisation des fibrates a diminuée (-3%), de la même façon que chez les non coronariens.

Les antihypertenseurs Recommandations Afssaps 1999 Actuellement Seuil <140/80 mmHg 130/80 mmHg Traitements Bêtabloquants (B-) Diurétiques IEC B- cardiosélectifs, diurétiques thiazidiques, IEC/ARA, Inhibiteurs calciques (InhCa) Les recommandations de l’Afssaps concernant la prise en charge thérapeutique du diabétique de type 2 ont récemment été actualisées. Nous comparerons la situation de la prise en charge en 2001 aux recommandations passées (1999) et actuelles (2006). En 1999, l’Afssaps recommandait pour les diabétiques de type 2 une pression artérielle (PA) strictement inférieure à 140/80 mmHg ; dernièrement, l’Afssaps a modifié ce seuil pour recommander une PA inférieure ou égale à 130/80 mmHg. Les traitements recommandés pour contrôler le niveau de PA en 1999 étaient les bêta-bloquants (B-), les diurétiques, et les IEC; récemment, ont été spécifiées les classes suivantes: B-cardiosélectifs, diurétiques thiazidiques, antagonistes de l’angiotensine II (ARA II), ainsi que les inhibiteurs calciques (InCa). De plus, l’utilisation d’associations d’antihypertenseurs est recommandée en cas d’inefficacité, ces associations incluant de préférence un diurétique thiazidique. Site Web de l’Afssaps : http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/5540.pdf

IMPRECISION DES VALEURS DE PRESSION ARTERIELLE DT2 - Distribution des valeurs de pression artérielle - N=1553 110 120 130 140 150 160 180 125 135 145 170 60 70 75 80 85 90 100 Sur ces deux figures sont représentées les distributions des valeurs de pressions artérielles systoliques et diastoliques des personnes diabétiques de type 2, telles qu’elles ont été déclarées par leurs médecins. On constate des pics d’effectifs pour les valeurs de pression artérielle tous les 10 cm ou 5 mm. Ceci montre que les médecins mesurent plus souvent la pression artérielle au centimètre qu’au millimètre, ou qu’ils déclarent une valeur arrondie de la valeur réelle. La mesure de la pression artérielle est donc très imprécise, et les résultats doivent donc être interprétés en conséquence. Note : pour cette raison, les valeurs considérées ici comme normales incluent la borne seuil (≤130/80 mmHg). IMPRECISION DES VALEURS DE PRESSION ARTERIELLE

DT2 - Distribution des niveaux de pression artérielle par âge - N=1553

DT2 - Délivrances d’antihypertenseurs (68%) - N=3324 Dans la population diabétique de type 2 (n=3 324), 68% des personnes avaient eu au moins une délivrance d’antihypertenseurs au dernier trimestre 2001. Ce graphique représente la fréquence de délivrance des antihypertenseurs en fonction du sexe et de l’âge. On constate que celle-ci augmente avec l’âge, et que les femmes avaient plus fréquemment reçu une délivrance d’antihypertenseur que les hommes quel que soit l’âge.

DT2 - Délivrances d’antihypertenseurs (68%) - N=3324 26% 38% 49% 56% Ce graphique représente la fréquence d’utilisation des associations de classe d’antihypertenseurs en fonction de l’âge : 32% des personnes n’avaient reçu aucun antihypertenseur, 26% en avaient reçu 1, 23% 2, et 29% avaient reçu au moins 3 classes d’antihypertenseurs au dernier trimestre 2001. L’utilisation des associations augmentait avec l’âge : de 26% chez les moins de 55 ans, à 56% chez les plus de 75 ans. Au sein de ces associations, la bithérapie était la forme la plus souvent utilisée, et ce quel que soit l’âge.

DT2 - Niveaux de pression artérielle en fonction de l’existence d’un traitement antihypertenseur – N=1553 Cette figure représente les différents niveaux de pression artérielle, d’une part chez les personnes n’ayant pas reçu de délivrance d’antihypertenseurs au dernier trimestre 2001, et d’autre part chez les personnes en ayant reçu au moins une. Chez les personnes ayant reçu au moins une délivrance d’antihypertenseurs (68% de la population), 30% avaient une pression artérielle (PA) inférieure ou égale à 130/80 mmHg, et 39% avaient une PA ]130/80-140/90] mmHg. Malgré l’existence d’un traitement, 28% des personnes avaient donc une PA supérieure à 140/90 mmHg. Chez les personnes n’ayant pas reçu de délivrance d’antihypertenseur (32% de la population), 52% avaient une PA inférieure ou égale à 130/80 mmHg, valeur correspondant au seuil nouvellement recommandé, et 34% avaient une PA ]130/80-140/90] mmHg. Onze pour cent avaient une PA strictement supérieure à 140/90 mmHg.

DT2 - Fréquence de délivrance des associations d’antihypertenseurs par niveau de PA et par âge – N=1553 Ce graphique représente les fréquences de délivrance des associations de classe d’antihypertenseurs par niveau de pression artérielle et par âge chez les personnes diabétiques de type 2. A niveau de PA équivalent, les personnes plus âgées recevaient plus souvent des associations de classe d’antihypertenseurs que les plus jeunes. Ceci reflète certes l’intensification du traitement nécessaire au contrôle tensionnel chez le sujet âgé, mais démontre également les possibilités d’intensification du traitement chez les sujets jeunes, qui sont insuffisamment traités au vu des nouvelles normes.

DT2 - Modalités de traitement par niveau de pression artérielle - N=1553 [50% : Lasilix®] ≤ 130/80 ]130/80-140/90] ]140/90-160/95] >160/95 Sur ce graphique sont représentées les différentes classes thérapeutiques utilisées en fonction du niveau de pression artérielle. La fréquence d’utilisation de chaque classe d’antihypertenseurs augmentait avec le niveau de pression artérielle, cette élévation étant moins marquée pour les bêta-bloquants. Les traitements les plus utilisés étaient les médicaments du système rénine-angiotensine (IEC/ARA), ce qui est satisfaisant chez les diabétiques qui présentent un risque néphrotique. Au sein de cette famille, les traitements par IEC étaient majoritaires par rapport aux ARA II. Les diurétiques étaient la seconde classe la plus utilisée. Dans cette famille, les traitements non thiazidiques occupaient une part encore trop importante compte-tenu des recommandations; cependant, la délivrance de la spécialité Lasilix® correspondait à la moitié des délivrances de diurétiques non thiazidiques. Les antihypertenseurs centraux et alphas, conformément aux recommandations, étaient surtout délivrés aux personnes ayant un niveau de PA élevé.

DT2 - Fréquences de délivrance des antihypertenseurs, en 2001 et 2003 - N=3163 Ce graphique représente l’évolution des délivrances d’antihypertenseurs en 18 mois de suivi entre 2001 et 2003. Les délivrances d’ARA II ont augmenté de 6% durant cette période, alors que les autres classes thérapeutiques sont restées relativement stables.

Les hypolipémiants Recommandations Afssaps En fonction du niveau de risque vasculaire Risque élevé Statine En fonction du type de dyslipidémie Type de dyslipidémie Traitement Hypertriglycéridémie Fibrate Hypercholestérolémie Statine Dyslipidémie mixte Statine +/- Fibrate L’Afssaps recommande une prise en charge thérapeutique hypolipémiante basée sur deux critères: 1/ Le niveau de risque vasculaire : Pour une personne ayant un risque vasculaire élevé, un traitement par statine est recommandé. Définition du risque vasculaire selon l’Afssaps (Recommandations: Traitement médicamenteux du diabète de type 2 – 2006). Sont considérées à risque élevé les personnes ayant développé une complication coronarienne, ainsi que celles n’ayant pas d’antécédents cardiovasculaires mais présentant une atteinte rénale (albuminurie >300 mg/24h), ou ayant à la fois un diabète évoluant depuis plus de 10 ans et au moins deux des facteurs de risque (basés sur âge et sexe, antécédents familiaux, tabagisme, hypertension artérielle, niveaux de HDL-cholestérol, niveau d’albuminurie). 2/ Le type de dyslipidémie: Lors d’une hypertriglycéridémie isolée, le traitement par fibrate est recommandé; Lors d’une hypercholestérolémie, le traitement par statine est recommandé; Lors d’une dyslipidémie mixte, un traitement par statine est recommandé, associé ou non à un fibrate en fonction de l’efficacité de la statine. Site web Afssaps : http://agmed.sante.gouv.fr/

DT2 - Délivrances d’hypolipémiants (42%) - N=3324 - ≥1 hypolipémiant, par sexe et âge Types d’hypolipémiant par âge Au total, 42% des personnes diabétiques de type 2 avaient reçu au moins une délivrance d’hypolipémiants au dernier trimestre 2001. Sur le 1er graphique sont représentées les fréquences de délivrances d’hypolipémiants en fonction du sexe et de l’âge. Quel que soit le sexe, la fréquence de délivrance des hypolipémiants augmentait jusqu’à 65 ans, et diminuait ensuite, ceci alors que les traitements hypolipémiants sont recommandés jusqu’à 80 ans. Jusqu’à 65 ans, les hommes avaient plus souvent reçu une délivrance d’hypolipémiants que les femmes; cette tendance s’inversait à partir de 65 ans. Sur la 2ème figure sont représentés les types d’hypolipémiants utilisés en fonction de l’âge. La délivrance de statines était, quel que soit l’âge, plus fréquente que celle de fibrates (25% vs 18% au total), et les résines avaient une fréquence de délivrance très marginale (0,4% au total). Sur les 3 324 personnes, 24 avaient reçu des délivrances à la fois de statine et de fibrate au cours du dernier trimestre 2001. L’utilisation de l’association statine plus fibrate était donc négligeable.

DT2 - Niveau de risque vasculaire - N=1553 - Définition Distribution Elevé Antécédents coronaire ou atteinte rénale ou diabète de + de 10 ans et au moins 2 facteurs de risque 44% Modéré + Diabète de moins de 10 ans et au moins 2 facteurs de risque 15% Modéré - Un seul facteur de risque ou diabète d’au moins 5 ans mais sans aucun facteur de risque 36% Faible Diabète de moins de 5 ans et aucun facteur de risque 5% Parmi les 1553 personnes diabétiques de type 2 étudiées, 44% étaient considérées comme ayant un risque vasculaire élevé, la moitié (51%) comme ayant un risque modéré, et seulement 5% un risque faible. Facteurs de risque vasculaire définis par l’Afssaps : basés sur âge, sexe, tabagisme, HTA, HDL-cholestérol, albuminurie

Parmi les personnes > objectif, % traitées par statine DT2 - Niveau de risque vasculaire, contrôle du LDL-cholestérol et traitement par statine – N=1553 Niveau de risque Traités par Statine Objectif LDL (g/L) LDL > objectif Parmi les personnes > objectif, % traitées par statine Elevé 30% (n=205) ≤1 48% (n=327) 32% (n=103) Modéré + 23% (n=54) ≤1,3 26% (n=62) 21% (n=13) Modéré - 21% (n=115) ≤1,6 7% (n=40) 25% (n=10) Faible 20% (n=16) ≤1,9 - (n=1) Parmi les personnes ayant un risque vasculaire élevé, seulement 30% avaient reçu une délivrance de statine au dermier trimestre 2001, traitement recommandé aux personnes ayant ce niveau de risque vasculaire; la moitié d’entre elles n’atteignait pas l’objectif de LDL recommandé (<1g/L) ; or seulement un tiers (32%) des personnes n’atteignant pas cet objectif avait reçu une statine. Parmi les personnes ayant un risque vasculaire modéré, seulement 23% avaient reçu une statine; 26% d’entre elles n’atteignaient pas l’objectif de LDL recommandé (<1,3 g/L) ; or seulement une sur cinq (21%) parmi celles n’atteignant pas cet objectif avait reçu une statine. Parmi les personnes ayant un risque modéré/faible, seulement une sur cinq (21%) avait reçu une statine; 7% d’entre elles n’atteignaient pas l’objectif de LDL recommandé (<1,3 g/L); parmi celles n’atteignant pas cet objectif, seulement un quart (25%) avait reçu une statine. Parmi les personnes ayant un risque vasculaire faible, 20% avaient reçu une statine, soit 16 personnes; seulement 1 personne n’atteignait pas l’objectif de LDL recommandé (<1,3 g/L), et cette personne avait reçu une statine.

DT2 - Délivrance d’hypolipémiants par niveau de LDL et de triglycérides - N=1553 - Ces deux figures montrent les fréquences de délivrances des hypolipémiants en fonction des niveaux de LDL-cholestérol et de triglycérides. En ce qui concerne le LDL-cholestérol, 40% des données étaient manquantes dans les questionnaires médicaux (LDL non renseigné ou HDL non renseigné ne permettant pas le calcul du LDL), ce qui reflète un mauvais suivi de ce paramètre. Chez les personnes pour lesquelles le niveau de LDL cholestérol était disponible ou calculable, plus les valeurs de LDL étaient élevées, plus la fréquence de délivrance des hypolipémiants diminuait, ce qui reflète probablement l’efficacité des statines sur le niveau de LDL. En ce qui concerne les triglycérides, les données manquantes étaient moins fréquentes (15%). Plus le niveau de triglycérides était élevé, plus la fréquence de délivrance des hypolipémiants (fibrates compris) augmentait. En effet, le taux de triglycérides est plus difficile à contrôler par un traitement médicamenteux, puisqu’il est fortement dépendant de la glycémie.

DT2 - Délivrances d’hypolipémiants par type de dyslipidémie - N=1553 Chez les personnes diabétiques de type 2, la dyslipidémie résiduelle (avec ou sans traitement) la plus fréquente était l’hypercholestérolémie isolée (21%). L’hypercholestérolémie isolée est définie par un taux de LDL-cholestérol  1,3g/L et un taux de triglycérides (TG) <2 g/L. L’hypertriglycéridémie exclusive est définie par un taux de LDL-cholestérol <1,3 g/L et un taux de TG  2g/L. La dyslipidémie mixte est définie par un taux de LDL-cholestérol  1,3g/L et un taux de TG  2g/L. Quel que soit le type de dyslipidémie, les statines étaient plus souvent utilisées que les fibrates. Les personnes ayant une hypercholestérolémie isolée auraient du bénéficier d’un traitement par statine, d’après les recommandations. Pourtant, 56% étaient sans traitement, et 20% étaient sous fibrates. Il est plus difficile de déterminer si les personnes ayant une hypertriglycéridémie exclusive auraient du bénéficier d’un fibrate, leur niveau de LDL étant peut-être contrôlé du fait de la prescription d’une statine.

DT2 - Prise en charge du risque néphronique : IEC et ARA Recommandations Afssaps (2006) Stade microalbuminurie Stade macroalbuminurie IEC ou ARA +/- autres antihypertenseurs (thiazidiques) IEC ou ARA + Diurétiques En ce qui concerne le risque néphronique, l’Afssaps recommande actuellement, au stade de microalbuminurie (en plus d’un contrôle tensionnel strict), l’utilisation d’un IEC ou d’un ARA, associé ou non à d’autres antihypertenseurs (de préférence à un diurétique thiazidique); au stade de la macroalbuminurie, l’Afssaps recommande un traitement par IEC ou ARA plus un diurétique.

DT2 - Délivrances d’IEC et/ou ARA (44%) - N=3324 Au total, 44% des personnes diabétiques de type 2 avaient reçu au moins une délivrance de protecteurs néphroniques, IEC ou ARA, au dernier trimestre 2001. La fréquence de délivrance de ces médicaments augmentait avec l’âge de 31% chez les moins de 55 ans à 51% chez les plus de 75 ans, et les hommes et les femmes n’étaient pas traités différemment. Comme le montre le second graphique, les IEC étaient plus souvent délivrés que les ARA, quel que soit l’âge.

DT2 - Délivrance d’IEC/ARA par niveaux d’albuminurie - N=1553 Les fréquences de délivrance des médicaments du SRA ont été étudiées en fonction du stade d’albuminurie, marqueur de l’état de la fonction rénale. La proportion de données manquantes pour ce paramètre était de 43%, ce qui, comme pour le LDL, reflète un suivi insuffisant de l’état de la fonction rénale chez les diabétiques de type 2. En conséquence, chez seulement 9% des DT2 a été diagnostiquée un stade de microalbuminurie (albuminurie [30-300[ mg/24h), et chez 2% une macroalbuminurie (albuminurie  300 mg/24h). La fréquence de délivrance augmentait avec la gravité de l’état de la fonction rénale; cependant, encore 44% des personnes présentant une microalbuminurie, et 37% des personnes présentant une macroalbuminurie n’avaient pas reçu de protecteur néphronique au dernier trimestre 2001. Albuminurie

Les antithrombotiques 4 classes - Antiagrégants plaquettaires, dont : Antiagrégants et aspirine à faible dose Aspirine analgésique - Anti-vitamines K - Héparines - Fibrinolytiques Les différentes classes d’antithrombotiques étudiées sont : les antiagrégants plaquettaires, comprenant à la fois les antiagrégants plaquettaires proprement dits, l’aspirine à faible dose, et l’aspirine délivrée à doses analgésiques, qui confère également une protection antithrombotique les anti-vitamines K les héparines les fibrinolytiques L’Afssaps recommande dans le diabète de type 2 l’utilisation des antiagrégants plaquettaires en cas de pathologie vasculaire périphérique et chez le coronarien.

DT2 - Délivrances d’antithrombotiques (33%) - N=3324 Au total, un tiers (33%) des personnes diabétiques de type 2 avaient reçu au moins une délivrance d’antithrombotique au dernier trimestre 2001. La fréquence de délivrance augmentait avec l’âge, de 16% chez les moins de 55 ans à 45% chez les plus de 75 ans. Les hommes avaient plus fréquemment reçu une délivrance d’antithrombotique que les femmes, et ce quel que soit l’âge, bien que cette différence s’atténue à partir de 75 ans. Le second graphique montre que les antiagrégants plaquettaires étaient de loin la classe la plus utilisée de tous les antithrombotiques, les autres classes étant très peu utilisées, quel que soit l’âge. La fréquence de délivrance des AVK, bien que très faible (<10% au total) augmentait avec l’âge. Dans la suite de l’analyse, l’aspirine à doses analgésiques (délivrée dans seulement 3% des cas) a été regroupée avec les antiagrégants plaquettaires.

DT2 : Délivrances d’antithrombotiques par niveau de risque vasculaire - N=3324 18% des personnes diabétiques de type 2 avaient déjà développé, en 2001, au moins une complication coronarienne (parmi : angor, infarctus du myocarde, chirurgie ou plastie coronaire). Ces personnes avaient reçu plus fréquemment une délivrance d’antithrombotiques que celles sans complication avec facteur de risque (64% des personnes diabétiques de type 2) parmi HTA, dyslipidémie, tabagisme actuel, ou sans facteur de risque (18% des personnes diabétiques de type 2). L’utilisation des antithrombotiques correspond donc davantage à une prévention tertiaire que secondaire, puisque ce sont les personnes au stade des complications qui reçoivent plus fréquemment ce traitement. Facteurs de risque : HTA, hypercholestérolémie, tabagisme actuel

Polythérapie du diabétique de type 2 coronarien Recommandations Afssaps 1999 Bêta-bloquant Antiagrégant plaquettaire 2006 Bêta-bloquant ou InhCa Antiagrégant plaquettaire Statine IEC ou ARA Pour le diabétique de type 2 coronarien, les traitements recommandés par l’Afssaps comprennent l’utilisation simultanée d’un bêtabloquant ou d’un inhibiteur calcique, plus un antiagrégant plaquettaire, plus une statine, plus un IEC ou ARA. En 1999, seuls les bêtabloquants et les antiagrégants étaient recommandés. Site web Afssaps : http://agmed.sante.gouv.fr/

Fréquence de délivrance d’une polythérapie chez les coronariens, en 2001 et 2003 - N=543 - 49%/53% La première figure représente les fréquences de délivrance en 2001 et en 2003 de chacune des quatre classes composant la quadrithérapie recommandée chez les personnes diabétiques de type 2 coronariennes. La classe des antiagrégrants plaquettaires étaient la plus souvent utilisée. L’utilisation des statines (43% à 50%), et IEC/ARA (56% à 62%) a augmenté entre le dernier trimestre 2001 et le 2ème trimestre 2003. En revanche, l’utilisation des bêtabloquants et inhibiteurs calciques (64% à 63%), ainsi que celle des antithrombotiques (76% à 78%) est restée stable entre 2001 et 2003. La seconde figure représente le nombre de classes recommandées effectivement délivrées, en 2001 et en 2003. En 2001, 49% des personnes diabétiques coronariennes recevaient au moins 3 des 4 classes recommandées aujourd’hui ; en 2003, 53% des personnes recevaient au moins 3 de ces 4 classes. * vérapamil ou diltiazem ** ou autres antithrombotiques

(recommandations Afssaps 1999) Diabète de type 2 : Déterminants d’une bonne prise en charge thérapeutique du risque cardiovasculaire, chez les coronariens, en 2001 « avoir reçu au moins une délivrance d’antiagrégant et de bêtabloquant au dernier trimestre 2001 » (recommandations Afssaps 1999) Après avoir décrit la situation de la prise en charge thérapeutique du risque cardiovasculaire chez le diabétique de type 2, une analyse multivariée par régression logistique a été réalisée afin de rechercher les déterminants d’une bonne prise en charge chez les 543 personnes ayant déclaré une coronaropathie en 2001. La variable d’intérêt étudiée correspond au fait d’avoir reçu au dernier trimestre 2001, à la fois au moins une délivrance de bêtabloquants et d’antiagrégant, ce qui concorde avec les recommandations de 1999 alors en vigueur.

(recommandations Afssaps 1999) DT2 – Facteurs associés à la délivrance de bêta-bloquants+antiagrégants (recommandations Afssaps 1999) Angor, infarctus et/ou revascularisation n=578 Angor ou infarctus sans revascularisation n=281 Modèle 1 Modèle 2 Modèle 3 Age < 55 ans 55-70 ans ≥ 70 ans 0,8 [0,4-1,5] 1,4 [1,0-2,0] 1 0,7 [0,4-1,4] 1,3 [0,9-1,9] 0,7 [0,2-2,1] 0,9 [0,5-1,7] Hommes 2,6 [1,8-3,8] 1,7 [1,1-2,6] 1,7 [1,0-3,0] Hypertension - 1,7 [1,1-2,5] Revascularisation 2,2 [1,5-3,2] Consultation d’un cardiologue libéral 2,9 [1,6-5,3] Ces modèles ont été construits successivement en testant différents éléments susceptibles d’être liés à la délivrance de bêta-bloquant et d’antiagrégants chez les diabétiques de type 2 ayant déclaré une coronaropathie (tel que recommandé en 1999 par l’Afssaps). Le modèle 1 a permis de tester dans un premier temps plusieurs variables socio-démographiques. Les seules variables significatives sont retenues. On constate que les hommes ainsi que les personnes de 55-70 ans avaient plus souvent reçu les 2 traitements recommandés. Dans le second modèle, des variables reflétant l’état de santé ont été testées, en plus des variables retenues dans le premier modèle. L’effet de l’âge n’était plus significatif, alors que le fait d’être un homme, d’avoir déclaré une hypertension artérielle et d’avoir déclaré un antécédent de revascularisation coronaire étaient positivement associés au fait d’avoir reçu les deux traitements recommandés. Dans un troisième modèle, des variables de prise en charge et suivi médical ont été testées en plus des variables retenues dans le second modèle. Chez les personnes ayant déclaré des antécédents de revascularisation coronaire, le modèle 3 est identique au modèle 2 : aucun effet de suivi médical n’était mis en évidence. Chez les personnes n’ayant pas déclaré une revascularisation coronaire, les hommes et les personnes ayant eu au moins une consultation de cardiologie avaient plus souvent reçu les deux traitements recommandés.

Limites Pas d’information sur l’observance 1 molécule = plusieurs indications (IEC, ARA II, InhCa) Biais de réponse ? Répondants : Moins souvent traités par : bêta-bloquants, diurétiques, traitements à visée cardiovasculaire dans leur ensemble. Plus souvent traités par statines. Une des limites de cette étude est que nous ne disposons d’aucune information sur l’observance des personnes diabétiques ; nous avons travaillé sur les délivrances, mais nous ne pouvons pas avoir la certitude que les médicaments délivrés ont effectivement été pris par les personnes. Une même molécule peut être prescrite dans plusieurs indications. Un bêta-bloquant prescrit à visée anti-angineuse est ici également considéré comme antihypertenseur, une action pharmacologique qu’il détient également. Les délivrances au cours d’un même trimestre ont été considérées comme des associations médicamenteuses. Toutefois, ces délivrances ont pu se succéder sur un trimestre et correspondre à des modifications thérapeutiques, un médicament étant supprimé et l’autre introduit. Afin d’analyser un éventuel biais de réponse, nous avons comparé les fréquences de délivrances des personnes ayant répondu à celles des personnes n’ayant pas répondu au questionnaire. Les personnes ayant répondu au questionnaire avaient plus souvent reçu une délivrance de statines que celles qui n’ont pas répondu; en revanche, elles avaient moins souvent reçu des bêta-bloquants, diurétiques, et traitements à visée cardiovasculaire dans leur ensemble. Cependant, ces différences significatives étaient dues à la taille importante de la population, et les différences ne s’élèvaient que de quelques points. De même, la prévalence pondérée des complications (pondération par l’inverse du taux de réponse) a été calculée, et était équivalente à la prévalence brute. Ces résultats tendent donc à minimiser le biais de non réponse.

Fréquence de délivrance des médicaments à visée cardiovasculaire chez les répondants (n=3646) et non répondants (n=6341) d’Entred Ce graphique représente la fréquence de délivrance d’au moins un médicament à visée cardiovasculaire au dernier trimestre 2001, d’une part chez les personnes diabétiques ayant répondu au questionnaire détaillé, et d’autre part chez les personnes n’y ayant pas répondu. L’étude des délivrances des personnes diabétiques ayant répondu au questionnaire conduit donc à sous-estimer légèrement la fréquence de délivrance des diurétiques et des bêta-bloquants, et à surestimer légèrement celles des hypolipémiants (statines en particulier).

Prise en charge thérapeutique du risque cardiovasculaire des DT2 Conclusions (1) Hypertension artérielle PA > 130/80 mmHg : 2 personnes sur 3 Intensifier la prise en charge Sous utilisation des associations Qualité de la mesure de la pression artérielle ? A mesurer au mm près Avec un brassard adapté aux 36% d’obèses Surestimation Choix des molécules globalement correct En ce qui concerne l’hypertension dans le diabète de type 2, en 2001, 2 personnes diabétiques de type 2 sur 3 (62%) avaient une PA supérieure strictement à 130/80 mmHg, valeur seuil nouvellement recommandée. De grands progrès peuvent odnc être faits, la prise en charge de ce facteur de risque pouvant être fortement intensifiée, soit en initialisant un traitement, soit en augmentant les doses des personnes déjà traitées ou en ayant davantage recours aux associations, qui sont sous-utilisées, et cela chez les personnes âgées comme chez les plus jeunes. Toutefois, on peut émettre un certain doute sur la qualité de la mesure de la pression artérielle: elle semble être souvent mesurée avec imprécision (au centimètre, et non au millimètre) ; par ailleurs, compte-tenu des 36% de personnes obèses au sein d’Entred, on peut se demander si la PA a bien été mesurée à l’aide d’un brassard adapté, et non avec un brassard classique, qui surestimerait la valeur de la PA mesurée chez ce type de personne. Enfin, le choix des molécules antihypertensives semble globalement conforme aux recommandations.

Prise en charge thérapeutique du risque cardiovasculaire des DT2 Conclusions (2) Dyslipidémies Sous-utilisation des hypolipémiants entre 65 et 80 ans Sous-utilisation générale des statines Microalbuminurie Paramètre peu dosé FdR peu reconnu Peu de personnes traitées Quadrithérapie du coronarien : à intensifier La fréquence de délivrance d’hypolipémiants diminuait à partir de 65 ans, alors que l’Afssaps ne limite l’utilisation des hypolipémiants qu’à partir de 80 ans. De plus, les statines n’étaient utilisées que chez 1 personne sur 4, ce qui est encore faible au vu du haut risque vasculaire retrouvé chez près d’une personne sur 3 (29%). L’albuminurie est peu dosée par les médecins généralistes, qui n’ont pas renseigné ce paramètre dans 40% des cas. De plus, lorsqu’une anomalie de l’excrétion urinaire d’albumine est diagnostiquée, trop de personnes diabétiques ne sont pas traitées par un médicament protecteur néphronique tel que les IEC ou les ARA : 42% des personnes ayant une microalbuminurie et 37% des personnes ayant une macroalbuminurie n’avaient reçu aucun protecteur néphronique au dernier trimestre 2001. Enfin, la quadrithérapie recommandée aujourd’hui chez les personnes diabétiques de type 2 coronariennes est à intensifier largement, puisqu’un trop faible pourcentage de personnes coronariennes, en 2001 (16%) comme en 2003 (21%), se voyait délivrer les quatre classes aujourd’hui recommandées.

Le suivi des diabétiques de type 2 est assuré essentiellement par les médecins généralistes 1% 10% 3% 86% [Diapositive issue du diaporama « Le diabète en France », disponible sur le site d’Entred] Le graphique ci-dessus montre la fréquence des personnes diabétiques de type 2 suivies : uniquement par des médecins généralistes (absence de remboursement de consultation libérale d’endocrinologie ou d’hospitalisation en service d’endocrinologie, diabétologie ou nutrition) : 86% ; par des endocrinologues libéraux (remboursement de consultation libérale d’endocrinologie et absence d’hospitalisation en service d’endocrinologie, diabétologie ou nutrition) : 10% ; par des endocrinologues ou spécialistes hospitaliers (remboursement d’hospitalisation en service d’endocrinologie, diabétologie ou nutrition et absence de consultation libérale d’endocrinologie) : 3%. Médecins généralistes Spécialistes hospitaliers Endocrinologues libéraux Endocrinologues hospitaliers et libéraux

Satisfaction des médecins de leur propre prise en charge du diabète Glycémie Autres FR Contrôle Soutien psychologique Éducation et conseils Diététique Activité physique [Diapositive issue du diaporama « Le diabète en France », disponible sur le site d’Entred] Les médecins étaient également interrogés sur leur satisfaction face à leur propre prise en charge des patients diabétiques. Or, les médecins se délaraient globalement satisfaits du contrôle des facteurs de risque vasculaire et du suivi glycémique de leur patient diabétique. Ceci contraste pourtant avec le niveau de risque vasculaire élevé des personnes diabétiques et les défauts de prise en charge de ce risque qui sont détaillés dans ce diaporama. Prise en charge

Perspectives - Au moins 1 personne diabétique sur 2 décède d’une maladie cardiovasculaire Objectif 55 de la Loi de santé publique : (http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANX0300055L) réduire la fréquence et la gravité des complications du diabète, notamment cardiovasculaires Écarts importants entre les pratiques 2001-2003 et les recommandations 2005-2006 (et 1999) Valoriser les recommandations auprès des médecins généralistes Planifier le coût d’une prise en charge intensifiée Les écarts entre les pratiques en 2001 et 2003 et les recommandations actuelles sont importants. Or, une personne diabétique sur deux décède d’une maladie cardiovasculaire, et l’objectif n°55 de la Loi de Santé Publique d’Août 2004 est de réduire la fréquence et la gravité des complications du diabète, notamment cardiovasculaires. Il est donc urgent et indispensable de valoriser les recommandations actuelles auprès des médecins généralistes, d’autant qu’en 2001, il se disaient en général plutôt satisfaits de leur prise en charge du risque cardiovasculaire de leurs patients diabétiques. Vu l’importance des écarts entre les pratiques de 2001 et 2003 et les recommandations actuelles, et malgré les améliorations enregistrées entre 2001 et 2003, l’application de ces dernières recommandtaions demandera d’importants effeorts, ainsi qu’une planification probable des dépenses que devraient entrainer à court terme une meilleure prise en charge des personnes diabétiques.

ENTRED Comité scientifique N. BELTZER M-H. BERNARD J. BLOCH J. CHWALOW V. COLICHE B. DETOURNAY E. ESCHWEGE A. FAGOT-CAMPAGNA S. FOSSE A. HOCHART P. LECOMTE M. MALINSKY E. MOLLET M-C. NUTTENS A. PENFORNIS C. PETIT AL. PHAM D. SIMON N. VALLIER M. VARROUD-VIAL A. WEILL ANCRED Association Nationale de Coordination des Réseaux de soins aux Diabétiques Les personnes diabétiques et les médecins qui ont participé à l’étude Entred sont chaleureusement remerciés pour leur contribution. Diaporama disponible sur http : //www.invs.sante.fr/entred Remerciements : Claire Marant