Les amputations du membre inférieur (MI) chez les personnes diabétiques en France métropolitaine en 2003 Ce diaporama a été réalisé par Sandrine Fosse, Hélène Duplan, Anne Fagot-Campagna de l’Institut de Veille Sanitaire (programme diabète) avec le soutien du Dr Hartemann-Heurtier, Pr Grimaldi, Dr Jacqueminet, Dr Ha-Van du Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière. Il est mis à la disposition de tous. Ces diapositives peuvent être librement utilisées en citant la source et les auteurs. Il est néanmoins important de tenir compte des commentaires associés à chaque diapositive. Ces données ont permis de documenter certains objectifs de la loi de santé publique 2004 (Réf: L’état de santé de la population en France en 2006. La documentation française, sous presse, http://www.invs.sante.fr/beh/2006/10/ beh_10_2006.pdf). Un article a également été publié dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (Fosse S et al. Incidence et caractéristiques des amputations de membres inférieurs chez les personnes diabétiques en France métropolitaine, 2003. Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2006 ; 10 : 69-71). Certains résultats présentés dans cet article étaient toutefois erronés et ont été corrigés dans cette version du diaporama. Une autre étude a été réalisée à partir du PMSI portant sur la prise en charge hospitalière des lésions du pied en 2003 chez les personnes diabétiques et leur évolution depuis 1997 (Oberlin P, Mouquet M.-C et Got I.  Les lésions des pieds chez les patients diabétiques adultes – Quelle prise en charge à l’hôpital ? Etudes et Résultats, DREES; 473 mars 2006, http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er473/er473.pdf). Mise à jour le 18/12/2007

Amputations du MI, contexte (1) Complication majeure du diabète Quelle incidence en France métropolitaine? Les complications du pied constituent une des plus sévères complications du diabète, à la fois sur le plan humain et financier. La neuropathie périphérique provoque une perte de sensibilité prédisposant aux plaies du pied, aggravées par l’artériopathie diabétique, ce qui peut conduire à une amputation, en particulier si la prise en charge n’est pas optimale. Le nombre d’amputations du membre inférieur liées au diabète n’était pas connu précisément en France métropolitaine. Les chiffres publiés variaient de 8 000 à 15 000 amputations par an. 8 000 amputations liées au diabète 10 000 amputations liées au diabète

Amputations du MI, contexte (2) Complication majeure du diabète Quelle incidence en France métropolitaine? Programme d’actions de prévention et de prise en charge du diabète de type 2 : Evaluation de la prise en charge du pied diabétique au sein des réseaux (www.sante.gouv.fr) En 2005, le programme d’actions de prévention et de prise en charge du diabète de type 2 (http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/diabete/prog.htm) a axé un de ses objectifs sur l’amélioration de la prévention des lésions du pied dans la population diabétique. Pour contribuer à l’élaboration de ce programme, une estimation de l’incidence des amputations du membre inférieur chez les personnes diabétiques en France métropolitaine a été réalisée à partir des bases médico-administratives du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI).

Les amputations du MI chez les personnes diabétiques Plan Méthodologie 5-9 Résultats 10-31 Effectifs et incidence 10-18 Global Par région, établissement Par âge, sexe, durée, localisation Causes potentielles 19-23 Complications rénales 24-25 Décès 26-28 Explorations artérielles 29-31 Biais, Limites 32 Synthèse 33-34 Perspectives 35

PMSI Un exemple des données disponibles Finess Numseq age sexe mois 670000025 A000000203  70  1 2  diagp diagr diaga1 diaga2 diaga3 diaga4 … diaga44 I702   M8617 B968 E115 I518 N189 acte1 acte2 acte3 … acte64 K070 T752 A766   B245 La base PMSI est constituée de tous les résumés standard d’activité (RSA) en court et moyen séjours hospitaliers. Chaque RSA comporte les informations administratives relatives au séjour d’un patient au sein d’un même établissement hospitalier. Les principales informations sont: Finess : numéro de l’établissement dans lequel le séjour a été réalisé Numseq : numéro de séjour Age : âge du patient hospitalisé Sexe : sexe du patient Mois : mois de sortie Diagp : diagnostic principal de l’hospitalisation, codé à l’aide de la CIM10; c’est le diagnostic principal qui oriente vers la Catégorie Majeure de Diagnostic (CMD) Diagr : diagnostic relié, codé à l’aide de la CIM10; il permet d’apporter une information, une précision qui fait partie du diagnostic principal Diagai : diagnostics associés, codés à l’aide de la CIM10; ils apportent une information supplémentaire au diagnostic principal Actei : codés à l’aide du catalogue des actes médicaux (CDAM) ou de la classification commune des actes médicaux (CCAM). Ce sont les actes qui orientent vers un groupe homogène de malades (GHM). Les amputations orientent vers un GHM chirurgical L’exhaustivité du PMSI a été estimée à 97,5% en France métropolitaine en 2002 (www.sante.gouv.fr/drees/seriestat/seriestat80.htm), un taux jugé suffisant et permettant de ne pas effectuer de redressement statistique. Exhaustivité > 97% en 2002

PMSI, chaînage Numano Depuis 2002 > 86% Finess Numseq age sexe mois BW4C2J7Y23P7P1KQD 670000025 A000000203  70  1 2  diagp diagr diaga1 diaga2 diaga3 diaga4 … diaga44 I702   M8617 B968 E115 I518 N189 acte1 acte2 acte3 … acte64 K070 T752 A766   B245 Depuis 2002, un identifiant unique, la variable Numano, est attribué à chaque patient, permettant ainsi de relier tous ses séjours, quel que soit l’établissement. En 2003, plus de 86% des séjours ont bénéficié de cette possibilité de chaînage.

Méthodologie: Sélection des codes diagnostics et actes Numano Finess Numseq age sexe mois BW4C2J7Y23P7P1KQD 670000025 A000000203  70  1 2  diagp diagr diaga1 diaga2 diaga3 diaga4 … diaga44 I702   M8617 B968 E115 I518 N189 Diabète sucré non insulino-dépendant, avec complication vasculaire périphérique Tous les séjours ayant eu lieu en 2003 et ayant au moins un code d’acte d’amputation du membre inférieur ont été extraits de la base PMSI. Liste de codes retenus: Le diagnostic de diabète a été retenu lorsqu’au moins un diagnostic (principal, relié ou associé) mentionnait un code CIM10 de diabète ou de complication spécifique du diabète, lors du séjour pour amputation ou d’un autre séjour en 2002 ou 2003 (codes E10, E11, E12, E13, E14, G590, G632, H280, H360, I792, M142, N083, O240, O241, O242, O243, O249). acte1 acte2 acte3 ,,, acte64 K070 T752 A766   B245 Localisation Code CDAM Code CCAM Orteil T119, T752, T889 NZFA004, NZFA010 Pied (transmétaphalangienne, transmétatarsienne, médiotarsienne, médio-pied ou avant-pied, de type lisfranc, cheville ou arrière-pied) T116, T117, T118, T750, T751 NZFA005, NZFA009, NZFA013 Jambe (transtibiale, genou) T114, T115, T888 NZFA002, NZFA003 Cuisse (transfémorale, hanche, à travers l’os coxal, articulation sacro-illiaque ou du sacrum, interilio-abdominale) T111, T112, T113 NZFA001, NZFA006, NZFA007, NZFA008 Amputation ou désarticulation d’orteil, 2 rayons et plus

Méthodologie PMSI 2003 Plus de 14 % des séjours avec acte d’amputation Extraction des actes d’amputation du MI PMSI 2003 Extraction des diagnostics de diabète Pas de diagnostic de diabète --------------- Chaînage n=290 (+3%) PMSI 2003 PMSI 2002 diagnostic de diabète n=797 (+8%) n=267 (+3%) Plus de 14 % des séjours avec acte d’amputation chez une personne diabétique ne font pas mention du diagnostic de diabète L’ensemble des séjours avec un acte d’amputation du membre inférieur a été classé en fonction de la mention d’un diagnostic de diabète. L’existence du chaînage a, de plus, permis de reclasser certains séjours: 290 séjours (soit 3% de l’ensemble des séjours sélectionnés) ne mentionnaient pas de diagnostic de diabète, alors qu’un autre séjour pour amputation du membre inférieur en 2003 pour le même patient mentionnait un diagnostic de diabète 797 séjours (soit 8% de l’ensemble des séjours sélectionnés) ne mentionnaient pas de diagnostic de diabète, alors qu’un autre séjour en 2003 pour ces mêmes patients le mentionnait 267 séjours (soit 3% de l’ensemble des séjours sélectionnés) ne mentionnaient pas de diagnostic de diabète alors qu’un séjour en 2002 pour ces mêmes patients le mentionnait. Au total, ce sont plus de 14% des séjours avec acte d’amputation chez une personne diabétique qui ne faisaient pas mention d’un diagnostic de diabète ou de complication spécifique du diabète, à tort. Ce résultat impose d’utiliser la procédure de chaînage pour mieux identifier les amputations survenues chez les personnes diabétiques. Néanmoins, le nombre de celles-ci reste probablement sous-estimé. En effet, certains patients ont pu avoir une amputation sans diagnostic de diabète et aucun autre séjour permettant de les identifier.

Méthodologie PMSI 2003 Extraction des actes d’amputation du MI Extraction des diagnostics de diabète Pas de diagnostic de diabète ------------------ PMSI 2003 PMSI 2002 Diagnostic de diabète Deux groupes ont été constitués: les séjours en 2003 avec acte d’amputation du membre inférieur chez les personnes diabétiques, les séjours en 2003 avec acte d’amputation du membre inférieur chez les personnes non diabétiques. L’incidence des amputations a été estimée chez les personnes diabétiques et les non diabétiques. Chez les diabétiques, le dénominateur utilisé était le nombre de personnes diabétiques vivant en France métropolitaine (n=1 967 025). Cet effectif a été estimé à l’aide des taux de prévalence du diabète traité par classe d’âge calculés par l’Assurance maladie en 1998, appliqués aux estimations de population au 1er janvier 2004 (Source: Insee – Esimations localisées de population (www.insee.fr)). Pour comparer l’incidence des amputations entre personnes diabétiques et non diabétiques, celles-ci ont été standardisées sur l’âge de la population générale métropolitaine. Des rapports d’incidences standardisées (SIR) ont ainsi pu être calculés. Séjours avec acte d’amputation des MI chez les diabétiques Séjours avec acte d’amputation du MI chez les non diabétiques

Résultats 2003 Amputations du MI 17 551 séjours Diabétiques Non diabétiques 9 508 séjours 54% 8 043 séjours 46% 15 353 patients 7 955 patients 52% 7 398 patients 48% Incidence brute 404 /100 000 Incidence brute 13 / 100 000 Incidence 26 / 100 000 En 2003, 17 551 séjours pour amputation du membre inférieur ont été enregistrés dans la base PMSI. Un diagnostic de diabète a été retrouvé pour 54% de ces séjours (soit 9 508 séjours). En termes de patients, 15 353 patients ont eu au moins un séjour avec un acte d’amputation du membre inférieur en 2003. Un diagnostic de diabète a été retrouvé chez 52% d’entre eux (soit 7 955 personnes). Rapportée à 60 200 000 habitants en France métropolitaine au 1er janvier 2004 [source Insee – Estimations localisées de population (www.insee.fr)], l’incidence d’amputation du membre inférieur était estimée à 26 pour 100 000 personnes. Chez les personnes diabétiques vivant en France (n=1 967 025, estimation établie à partir des taux de prévalence du diabète traité par classes d’âge estimés par l’Assurance maladie en 1998 appliqués aux estimations de population au 1er janvier 2004 référencées ci-dessus), l’incidence brute était estimée à 404 pour 100000 personnes. L’incidence brute chez les personnes non diabétiques était estimée à 13 pour 100000. L’incidence standardisée sur l’âge de la population métropolitaine au 1er janvier 2004 était estimée à 184 pour 100000 personnes diabétiques et 13 pour 100000 personnes non diabétiques vivant en France métropolitaine. Ainsi, l’incidence des amputations du membre inférieur était 14 fois plus élevée chez les personnes diabétiques que chez les non diabétiques. Incidence standardisée 184 / 100 000 Incidence standardisée 13 / 100 000 SIR = 14 Effectifs 2003 Diabétiques 1 967 025 Non Diabétiques 58 232 975

Incidence brute des amputations du MI chez les personnes diabétiques en 2003 par région L’incidence brute des amputations de membre inférieur chez les personnes diabétiques en 2003 variait de 159 pour 100 000 à 757 pour 100000 selon les régions. Les dénominateurs, c’est à dire le nombre de personnes diabétiques dans chaque région ont été estimés à partir des taux de prévalence régionaux du diabète traité estimés par l’Assurance maladie en 1998 appliqués aux estimations de population au 1er janvier 2004 [source Insee – Estimations localisées de population (www.insee.fr)]. Les taux d’incidence bruts les plus bas étaient retrouvés dans le Sud-Est de la France, en Franche-Comté et en Ile de France. Ces taux bruts peuvent être le reflet de différences régionales de structure d’âge. La standardisation de l’incidence sur l’âge aurait permis de tenir compte de ces différences. Cependant, les structures d’âge des populations diabétiques régionales n’étaient pas connues, ce qui ne nous a pas permis d’estimer les taux d’incidence standardisés.

Répartition régionale du nombre d’amputations du MI chez les personnes diabétiques <250 actes 250 - 400 400 - 800 ≥ 800 actes La répartition régionale des actes d’amputation du membre inférieur chez les personnes diabétiques était relativement hétérogène reflétant certainement les différences régionales de prévalence du diabète mais également les différences de densité de population et de structures hospitalières. Il est probable que les régions dotées de centres hospitaliers importants drainent les patients des autres régions.

Répartition des établissements en fonction du nombre d’actes pratiqués Amputations du MI chez les personnes diabétiques par établissement hospitalier 806 établissements hospitaliers impliqués en 2003 Répartition des établissements en fonction du nombre d’actes pratiqués Répartition des actes en fonction du type d’établissement (caractérisés par le nombre d’actes pratiqués en 2003) 1 amputation: 1% des actes Etabts pratiquant 1 amputation / an: 15% des étabts >20 amputations: 15% des étabts 2-5 amputations: 9% des actes 6-10 amputations: 12% des actes Etablts pratiquant >20 amputations / an: 55% des actes 11-20 amputations: 18% des étabts 806 établissements hospitaliers ont réalisé au moins une amputation du membre inférieur chez une personne diabétique en 2003. Parmi ceux-ci, 66% (n=535) en ont réalisé 10 ou moins. En termes d’actes, 22% (n=2 141) des amputations de membres inférieurs chez des personnes diabétiques étaient effectuées dans des établissements qui avaient pratiqué moins de 10 actes en 2003. Mais plus de la moitié des amputations (55%) étaient effectuées dans des établissements pratiquant souvent cet acte chez une personne diabétique (plus de 20 amputations dans l’année). 2-5 amputations: 32% des étabts 11-20 amputations: 23% des actes 6-10 amputations: 19% des étabts

Nombre d’actes d’amputations du MI en fonction de l’âge et du diagnostic de diabète Le volume d’actes d’amputation le plus important se retrouvait chez les personnes les plus âgées (≥70 ans). Le nombre d’actes d’amputation augmentait avec l’âge ce qui est probablement lié à la fois à l’impact de la durée du diabète sur l’apparition des complications, au vieillissement cellulaire et à l’augmentation de l’artérite. Avant 60 ans, âge d’activité professionnelle, 1 769 amputations de membres inférieurs ont néanmoins été réalisées chez 1 503 personnes diabétiques. Les 1 354 séjours pour lesquels aucun diagnostic de diabète n’était mentionné (cf diapositive 8) se répartissaient de façon régulière en fonction de l’âge. <20 20–30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 ≥80

Incidence des amputations du MI en fonction de l’âge, du sexe et du diagnostic de diabète 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 ≥ 80 ans SIR Diabétiques / Non Diabétiques 14 Diabétiques H/F 2,5 Non Diabétiques H/F 2,7 Quel que soit l’âge, l’incidence des amputations était plus élevée chez les personnes diabétiques que chez les non diabétiques, que ce soit chez les hommes ou chez les femmes. L’écart entre diabétiques et non diabétiques augmentait avec l’âge. L’incidence standardisée d’amputation du membre inférieur était 14 fois plus importante chez les personnes diabétiques que chez les personnes non diabétiques (rapport d’incidences standardisées, SIR = 14). L’incidence standardisée était deux fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes, chez les personnes diabétiques (SIR = 2,5) comme chez les non diabétiques (SIR = 2,7). Chez les personnes diabétiques, l’incidence plus élevée chez les hommes est certainement due à l’artérite et à la neuropathie qui sont plus fréquentes chez l’homme. Tandis que chez les personnes non diabétiques, elle pourrait être due à l’artérite et aux traumatismes qui sont plus fréquents chez l’homme. Hommes diabétiques (Incidence globale : 288 / 100 000) Femmes diabétiques (Incidence globale : 117 / 100 000) Hommes non diabétiques (Incidence globale : 20 / 100 000) Femmes non diabétiques (Incidence globale : 8 / 100 000)

* Séances comprises pour 748 patients Fréquence et durée des séjours avec acte d’amputation du MI en fonction du diagnostic de diabète 2003 Diabétiques Non diabétiques Nombre de séjours 1 84% (n=6 696) 92% (n=6 837) 2 13% (n=1 015) 7% (n=491) ≥ 3 3% (n=244) 1% (n=70) Durée moyenne d’1 séjour 24 jours 22 jours Durée cumulée moyenne des séjours* 46 jours 36 jours 84% des personnes diabétiques avaient effectué un seul séjour hospitalier avec acte d’amputation en 2003. La fréquence de séjours multiples avec acte d’amputation du membre inférieur était significativement plus élevée chez les personnes diabétiques que chez les non diabétiques (16% versus 8%, p<0,0001). La durée moyenne de séjour avec un acte d’amputation et la durée moyenne cumulée de séjours en 2003 (avec ou sans acte d’amputation) étaient plus longues chez les personnes diabétiques que chez les non diabétiques, 24 vs 22 jours (p<0.0001) et 46 vs 36 jours (p<0.0001) respectivement. * Séances comprises pour 748 patients

Niveaux d’amputation du MI en fonction du diagnostic de diabète Cette diapositive présente les niveaux d’amputation (cf définition en diapositive 7) en fonction de la présence d’un diagnostic de diabète. Lorsqu’un patient avait eu plusieurs amputations du membre inférieur en 2003, nous avons retenu le niveau d’amputation le plus proximal. Le niveau d’amputation était plus souvent distal chez les diabétiques que chez les non diabétiques. Pour 17% des personnes diabétiques et 31% des personnes non diabétiques, l’amputation concernait la cuisse. Les séjours antérieurs ou les actes antérieurs du même séjour mentionnant une amputation de niveau inférieur étaient plus fréquents chez les personnes diabétiques que chez les non diabétiques, quel que soit le niveau d’amputation. Parmi les personnes diabétiques ayant subi une amputation du pied en 2003, 22% avaient également subi une amputation antérieure de l’orteil, contre 14% chez les personnes non diabétiques. 22% 14% 35% 15% 28% 16% Orteil Pied Jambe Cuisse Diabétiques Non diabétiques Séjour/acte antérieur avec amputation de niveau inférieur

Amputations du MI par âge en fonction du niveau d’amputation et du diagnostic de diabète Orteil / Pied Jambe / Cuisse n=45 n=2289 n=459 n=1 512 % n=934 n=1753 n=795 % n=1040 n=873 n=862 n=1108 n=1171 n=1134 n=221 n=15 n=1024 Le niveau d’amputation du membre inférieur était d’autant plus élevé que les personnes étaient âgées, chez les personnes diabétiques comme chez les non diabétiques. En effet, chez les personnes diabétiques âgées de moins de 40 ans, 75% des amputations étaient localisées au niveau de l’orteil ou du pied (cf figure de gauche) et 25% au niveau de la jambe ou de la cuisse (cf figure de droite). Chez les personnes diabétiques âgées de plus de 80 ans, 52% des amputations étaient localisées au niveau de l’orteil ou du pied et 48% de la jambe ou de la cuisse (p de tendance avec l’âge < 0.0001 chez les personnes diabétiques et chez les personnes non diabétiques). Le risque d’amputation majeure augmente avec la fréquence de l’artérite donc avec l’influence de l’âge mais aussi du tabac et des complications rénales (en particulier la greffe rénale et la dialyse). Tandis que le risque d’amputation mineure (orteil et pied) dépend de la neuropathie donc de l’influence de l’âge mais aussi du sexe masculin. ≥80 ans ≥80 ans

Causes potentielles d’amputation du MI Traumatismes Pathologies osseuses Atteinte des nerfs ou artères Nous avons étudié les causes potentielles d’amputation à partir des diagnostics (principal/relié/associé) d’un séjour avec acte d’amputation. Les trois causes potentielles d’amputation étudiées étaient les suivantes : traumatisme pathologie osseuse atteinte des artères ou des nerfs distaux Un même séjour pouvait permettre d’identifier plusieurs causes potentielles d’amputation du membre inférieur, qui étaient donc non exclusives les unes par rapport aux autres.

Diagnostics associés (non exclusifs) aux amputations du MI Traumatismes Tous sites Luxation Fracture Lésion traumatique des tendons Entorse Ecrasement Ischémie traumatique d’un muscle Commotion cérébrale Pneumothorax, hémothorax traumatique Présence de corps étrangers Accidents Tous sites sauf orteil, pied, cheville Lésion Contusion Plaie Amputation traumatique Brûlure Gelure Pour les séjours mentionnant un diagnostic cité dans cette diapositive (liste non exhaustive), l’acte d’amputation a été considéré comme étant associé à un traumatisme. En ce qui concerne les lésions, contusions, plaies, brûlures et gelures de localisation très distale (orteil, pied, cheville), nous avons considéré qu’elles pouvaient être liées à la neuropathie ou à l’artériopathie. Nous ne les avons donc pas considérées comme correspondant à un traumatisme.

Diagnostics associés (non exclusifs) aux amputations du MI Pathologies osseuses Tumeurs Malignes Bénignes Maladie de Paget Hypertrophie osseuse Ostéite déformante avec maladie tumorale Ostéochondrite Infections Tuberculose osseuse Lèpre Tétanos Méningite à méningocoques Poliomyélite Ostéomyélite sauf atteinte orteil, pied, cheville Pour les séjours mentionnant un diagnostic cité sur cette diapositive, l’acte d’amputation a été considéré comme étant associé à une pathologie osseuse tumorale ou infectieuse (liste non exhaustive), sauf en ce qui concerne l’ostéomyélite d’un orteil, pied ou cheville.

Diagnostics associés (non exclusifs) aux amputations du MI Atteinte des nerfs ou artères Spécifique au diabète Diabète avec complications neurologiques, vasculaires périphériques, multiples Polynévrite diabétique Angiopathie périphérique diabétique Non spécifique au diabète Athérosclérose des artères distales Maladie vasculaire périphérique Embolie et thrombose Sténose, nécrose, artérite Atteintes des artères ou artérioles Gangrène Pour les séjours mentionnant un diagnostic cité sur cette diapositive, l’acte d’amputation a été considéré comme étant associé à une atteinte des artères ou des nerfs distaux sont cités dans cette diapositive (liste non exhaustive), que ce diagnostic corresponde ou non à un code spécifique du diabète.

Avec atteinte distale artère/nerf Diagnostics associés (non exclusifs) aux amputations du MI en fonction du diagnostic de diabète Diabétiques Non diabétiques Traumatisme % patients 3% 10% Incidence* 12 2 Avec atteinte distale artère/nerf 87% 29% Patho. Osseuses 6% 8% 24 83% 27% Atteinte distale artère/nerf % de patients 95% 70% 355 23 SIR = 6 SIR = 11 L’étude des causes potentielles de l’amputation du membre inférieur montrait que : -Chez les personnes diabétiques amputées, les codes diagnostiques associés à l’acte d’amputation suggèraient un traumatisme dans 3% des cas, une pathologie osseuse dans 6% des cas et une atteinte distale des artères ou des nerfs dans 95% des cas. Quelle que soit la cause potentielle d’amputation considérée, l’incidence standardisée sur l’âge des amputations du membre inférieur chez les personnes diabétiques était 6 à 16 fois supérieure à celles des non diabétiques (SIR). De plus, même lorsque les codes diagnostiques associés à l’acte d’amputation suggéraient un traumatisme et/ou une pathologie osseuse, un autre code diagnostique mentionnait une atteinte distale des artères ou des nerfs, dans respectivement 87 et 83% des cas. SIR = 16 * Incidence standardisée pour 100 000 personnes âgées de 45 ans ou plus SIR = ratio d’incidence standardisée

Fréquence des diagnostics d’insuffisance rénale et de complication rénale du diabète en 2002-2003, chez les personnes amputées d’un MI en 2003, par âge et diagnostic de diabète L’insuffisance rénale est une autre complication majeure du diabète et son association à un acte d’amputation a été recherchée. Cependant, cette complication, en particulier lorsqu’il n’y a pas d’insuffisance rénale terminale, est probablement codée de façon hétérogène selon les établissements. Un code diagnostique d’insuffisance rénale ou de complication rénale du diabète était retrouvé lors d’un séjour quel qu’il soit en 2002-2003 chez 30% des personnes diabétiques amputées, et un code d’insuffisance rénale terminale chez 10%. Chez les personnes diabétiques, la fréquence de complications rénales et/ou d’insuffisance rénale terminale était plus élevée chez les personnes les plus jeunes (<40 ans : 38 %, 40-70 ans : 31 %, 70-80 ans : 31 %, >80 ans : 24 %, p<0,0001 pour les complications rénales; et <40 ans : 18 %, 40-70 ans : 13 %, 70-80 ans : 9 %, >80 ans : 4 %, p<0,0001 pour l’insuffisance rénale terminale). Quel que soit l’âge, la fréquence de complications rénales et d’insuffisance rénale terminale était plus élevée chez les personnes diabétiques que chez les non diabétiques (globalement, 30 % vs 12 %, p<0,0001 pour les complications rénales; et 10 % vs 5 % pour l’insuffisance rénale terminale p<0,0001). <40 ans 40-70 70-80 >80 ans 10% 5% Diabétiques 30% 12% Insuffisance rénale terminale Non diabétiques

insuffisance rénale terminale) Fréquence des diagnostics d’insuffisance rénale et de complication rénale du diabète en 2002-2003 chez les personnes amputées du MI en 2003, par niveau, nombre d’actes et diagnostic de diabète Diabétiques Non diabétiques Total 30 % (10% avec insuffisance rénale terminale) 12 % (5% avec Orteil 27% (8%) 9% (4%) Pied 29% (10%) 14% (6%) Jambe 33% (13%) Cuisse 32% (10%) 13% (4%) 1 séjour 29% (9%) 12% (5%) 2 séjour 35% (13%) 17% (8%) ≥ 3 séjours 34% (16%) 16% (10%) Quels que soient le niveau d’amputation et le nombre de séjours pour amputation, la fréquence des complications rénales et/ou de l’insuffisance rénale terminale était plus élevée chez les personnes diabétiques que chez les non diabétiques. Une discrète tendance était observée avec une fréquence plus élevée des problèmes rénaux avec le niveau plus proximal et le nombre de séjours.

Décès durant le séjour avec acte d’amputation du MI - Fréquence et effectif par niveau d’amputation et diagnostic de diabète Diabétiques Non diabétiques Toute amputation 9% (n=711) 11% (n=783) Orteil 4% (n=115) 3% (n=89) Pied 6% (n=110) 8% (n=84) Jambe 12% (n=204) 14% (n=196) Cuisse 21% (n=282) 18% (n=414) Chez les personnes diabétiques, la fréquence de décès durant le séjour pour amputation, était de 9% alors qu’elle était de 11% chez les non diabétiques (p=0.0006). Chez les personnes diabétiques comme chez les non diabétiques, le taux de décès pendant le séjour augmentait avec le niveau de l’amputation : parmi les patients ayant subi une amputation de l’orteil. Ce taux était de 4% chez les personnes diabétiques et 3% chez les non diabétiques, alors que le taux de décès durant un séjour pour amputation de la cuisse était de 21% chez les personnes diabétiques et 18% chez les non diabétiques (p de tendance <0.0001 chez les personnes diabétiques et les personnes non diabétiques).

Décès durant le séjour avec acte d’amputation du MI Fréquence et effectif par cause ou pathologie sous-jacente et diagnostic de diabète Diabétiques Non diabétiques Toutes causes 9% (n=711) 11% (n=783) Traumatismes 15% (n=40) 8% (n=63) Patho. osseuses 5% (n=23) 7% (n=42) Atteinte artères et nerfs distaux 9% (n=684) 13% (n=689) Complication rénale 12% (n=283) 23% (n=202) Insuf. rénale terminale 14% (n=111) 27% (n=96) Le taux de décès lors du séjour pour amputation s’élevait à 15% lorsque l’étude des diagnostics associés à l’acte d’amputation suggérait un traumatisme et à 14% chez les personnes diabétiques atteintes d’une insuffisance rénale terminale.

Décès durant un séjour hospitalier en 2003 Fréquence et effectif par niveau d’amputation, cause ou pathologie sous-jacente chez les personnes diabétiques amputées d’un MI en 2003 Total 13% (n=1 019 ) Orteil 8% (n=228) Pied 9% (n=175) Jambe 16% (n=268) Cuisse 26% (n=348) Traumatismes 21% (n=55) Patho. osseuses 7% (n=33) Atteinte artères et nerfs distaux 13% (n=976) Complication rénale 20% (n=449) Insuf. rénale terminale 25% (n=177) La recherche de décès a été par la suite étendue à l’ensemble des séjours des personnes diabétiques, avec ou sans acte d’amputation, pendant l’année 2003. Au total, 13% des personnes diabétiques ayant subi une amputation en 2003 étaient décédées à l’hôpital en 2003 (durant ou après leur séjour pour amputation). Le taux de décès à l’hôpital en 2003 augmentait avec le niveau d’amputation: inférieur à 10% chez les patients ayant subi une amputation de l’orteil ou du pied, il atteignait 26% chez les personnes ayant subi une amputation de la cuisse. Il s’élevait à 21% lorsque l’étude des diagnostics associés à l’acte d’amputation suggérait un traumatisme associé et à 25% chez les personnes diabétiques en insuffisance rénale terminale. Ce taux de décès est sous-estimé puisqu’il ne peut pas prendre en compte les décès survenus à domicile ou aux urgences.

Fréquence des explorations artérielles 2002-2003 chez les personnes amputées du MI en 2003, par âge Une exploration artérielle doit être réalisée avant chaque amputation afin de tenter une revacularisation évitant l’amputation et s’assurer de la possibilité de cicatrisation après amputation. Les actes d’amputation du MI étant multiples dans l’année chez 16% des personnes diabétiques, la recherche d’une exploration artérielle et/ou d’une revascularisation du membre inférieur (artériographie, pontage artériel, angiographie, angioplastie, echo-doppler artériel des membres inférieurs) potentiellement codée dans le PMSI, et nécessaire à l’évaluation des possibilités de cicatrisation a été réalisée sur l’ensemble des séjours hospitaliers en 2002 et 2003. Une exploration artérielle était retrouvée chez 55% des personnes diabétiques, tandis qu’une revascularisation (pontage artériel ou angioplastie) avait été effectuée chez un tiers (33%). Chez les personnes diabétiques comme chez les non diabétiques, la fréquence d’actes d’exploration artérielle et/ou de revascularisation était plus élevée chez les personnes âgées de plus de 40 ans. Les procédures de revascularisation étaient plus fréquentes chez les non diabétiques que chez les personnes diabétiques âgées de 40 à 80 ans. Toutefois, ces codes sont probablement utilisés de façon hétérogène selon les établissements et des actes ont pu être effectués hors hospitalisation. <40 ans 40-70 70-80 >=80 ans Diabétiques - Exploration: 55% Diabétiques - Revascularisation: 33% Non diabétiques - Exploration: 45% Non Diabétiques - Revascularisation: 33%

(33% avec revascularisation) Fréquence des explorations artérielles 2002-2003 chez les personnes amputées du MI en 2003, par niveau, nombre d’actes et diagnostic de diabète Diabétiques Non diabétiques Total 55 % (33% avec revascularisation) 45 % Orteil 52% (30%) 36% (27%) Pied 57% (35%) 49% (39%) Jambe 56% (34%) 51% (36%) Cuisse 58% (37%) 50% (36% ) 1 séjour 53% (31%) 43% (32%) 2 séjours 66% (45%) 62% (48%) ≥ 3 séjours 73% (52%) 70% (59%) Une exploration artérielle et/ou une revascularisation du membre inférieur (artériographie, pontage artériel, angiographie, angioplastie, echo-doppler artériel des membres inférieurs) étaient plus souvent retrouvées chez les personnes ayant plusieurs séjours avec amputation, chez les personnes diabétiques comme chez les non diabétiques. Toutefois, ces codes sont probablement utilisés de façon hétérogène selon les établissements et des actes ont pu être effectués hors hospitalisation.

Biais et limites de l’analyse - propres au PMSI - Défaut d’exhaustivité Qualité du chaînage : doublons ? Transferts au cours d’un même séjour : considérés comme 2 séjours Qualité et finalité du codage (actes et diagnostics) Interprétation : chronologie et causalité Sous (ou sur) estimation du nombre d’actes et du nombre de personnes diabétiques amputées ? Cette étude comporte des biais et limites qui sont liés à l’utilisation d’une base médico-administrative pour une analyse à visée épidémiologique. Tout d’abord, le manque d’exhaustivité du PMSI entraine une légère sous-estimation de l’incidence des amputations, laquelle s’atténue avec le temps. En 2002, le taux d’exhaustivité du PMSI a été estimé à 97,5% par la DREES (www.sante.gouv.fr/drees/seriestat/seriestat80.htm). Aucun redressement n’a donc été effectué. La procédure de chaînage utilisée dans le PMSI depuis 2002 n’est pas totalement exhaustive. En 2003, 10% des séjours avec un acte d’amputation n’incluaient pas d’identifiant patient et pouvaient générer des doublons, entraînant une surestimation du nombre de patients amputés. Cependant, ceci n’a pas d’impact sur le nombre de séjours avec acte d’amputation. Concernant la qualité et la finalité du codage des actes et des diagnostics, il existe une grande hétérogénéité selon les établissements et les personnes qui codent: La présence du diabète n’est pas nécessairement renseignée : en 2003, 14% des séjours avec acte d’amputation chez une personne diabétique ne mentionnaient aucun diagnostic de diabète. S’il est indispensable d’utiliser le chaînage, il est probable que d’autres personnes diabétiques soient classées parmi les non diabétiques sous-estimant ainsi l’incidence des amputations chez les personnes diabétiques et diminuant la significativité des comparaisons. Et, à notre connaissance, la qualité du codage n’a pas été évaluée. Un certain nombre d’amputations chez le diabétique sont effectuées en ambulatoire (« momification » d’orteils) et ne sont donc pas codées dans le PMSI. Le codage des actes d’exploration artérielle, des complications rénales et de l’insuffisance rénale terminale n’est probablement pas exhaustif, ce qui sous-estime ces fréquences. L’acte d’amputation est un acte classant dans un GHM chirurgical. L’exhaustivité du codage des actes d’amputation est donc probablement satisfaisante. Enfin, le PMSI ne permet pas de juger de la vraie chronologie des actes et des diagnostics au cours d’un même séjour. Aucune étude concernant l’évolution de l’état du patient et de sa prise en charge ne peut donc être réalisée.

Synthèse Les chiffres des amputations du MI chez le diabétique Incidence, PMSI 2003, métropole 9 508 actes d’amputations (3 792 chez ceux <60 ans) 7 955 personnes amputées (1 503 chez ceux <60 ans) 711 décès immédiats 404 cas incidents pour 100 000 personnes diabétiques 14 fois le risque des non diabétiques Prévalence, Entred 2001 30 000 personnes avec amputation 120 000 personnes avec mal perforant plantaire actif ou cicatrisé (6%) 22 personnes diabétiques amputées chaque jour, dont 2 décèderont pendant leur séjour hospitalier En 2003, plus de 9 500 actes d’amputations chez des personnes diabétiques ont été enregistrés dans la base PMSI, correspondant à environ 8 000 personnes diabétiques amputées en France métropolitaine en 2003. Parmi celles-ci, 711 sont décédées au cours du séjour pour amputation. En moyenne, chaque jour, 22 personnes diabétiques seraient amputées d’un membre inférieur, dont 2 décèderaient durant ce même séjour hospitalier. En termes d’incidence, 404 personnes diabétiques pour 100 000 sont amputées annuellement. Le risque de se faire amputer d’un membre inférieur est 14 fois plus élevé chez les personnes diabétiques que chez les autres. Ces résultats d’incidence complètent les résultats de prévalence obtenus grâce à l’étude Entred 2001, à partir de laquelle on estime à 30 000 le nombre de personnes diabétiques amputées d’un orteil, d’un pied ou d’une jambe, et à 120 000 le nombre de personnes diabétiques ayant un mal perforant plantaire actif ou cicatrisé.

Synthèse Caractéristiques des amputations du MI chez le diabétique Plus fréquentes avec l’âge et chez l’homme Complication rénale fréquente > 30% Diagnostic associé : atteinte distale des artères et nerfs > 95% Multi-amputations fréquentes > 16% Amputations souvent hautes, jambe-cuisse 38% Réalisation d’acte d’exploration artérielle 55% de revascularisation 33% Durée de séjour longue > 24 jours

Perspectives Amputations du MI chez le diabétique Prévention : remboursement de la podologie 21-31% des personnes diabétiques ont bénéficié d’une consultation annuelle de soins podologiques (Entred 2001) 20% des personnes diabétiques ont bénéficié d’un test annuel au monifilament (Entred 2001) 19% des personnes diabétiques ont renoncé à des soins à cause de leur coût (Entred 2001) Depuis avril 2007, prise en charge financière des soins podologiques des personnes de grade 2 et 3 Atteinte rénale : marqueur de risque majeur ? Qualité de la prise en charge des amputations ? Multi-amputations et amputations proximales fréquentes Exploration artérielle réalisée? Centres référents? En termes de prévention, l’étude Entred 2001 a montré que nombreuses sont les personnes diabétiques qui ne bénéficient pas de soins podologiques nécessaires pour prévenir une amputation d’un membre inférieur : Entre 21 et 31% des personnes diabétiques interrogées dans l’enquête avaient bénéficié d’une consultation annuelle de soins podologiques et 20% avaient bénéficié d’un test au monofilament permettant de dépister une neuropathie. Presque 20% des personnes diabétiques interrogées dans l’enquête avaient dû renoncer à des soins à cause de leur coût, et pour 44% d’entre eux, ces soins étaient des soins podologiques. Pour améliorer la prévention des lésions du pied dans la population diabétique, le programme national d’amélioration de la prévention des lésions du pied dans la population diabétique propose le dépistage systématique de la neuropathie diabétique par gradation du risque de lésion et le remboursement d’un forfait podologique pour toute personne diabétique souffrant de neuropathie avec déformations ou ayant un antécédent de plaie (http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/diabete/prog.htm). Cette proposition a éte incluse dans le plan national d’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques annoncé par le ministère de la santé en avril 2007. La forte présence d’une atteinte rénale chez les personnes diabétiques amputées montre que cette complication du diabète peut être un marqueur de risque majeur de l’amputation (près d’un tiers des personnes diabétiques amputées en 2003 avaient une complication rénale, et 10% avaient une insuffisance rénale terminale), et de décès post-amputation. Toutefois, l’insuffisance rénale peut être survenue suite à l’amputation. Enfin cette étude pose la question d’une évaluation de la qualité de prise en charge des lésions du pied, afin de diminuer le nombre de ré-amputation, et d’éviter les amputations les plus proximales (évaluation vasculaire avec revascularisation avant d’amputer).