Aptitude/inaptitude du concept à l’évaluation Jérôme-Olivier Jutras MD CCFP UMF Jardins –Roussillon 5 oct 2011

Objectifs Comprendre les implications légales tournant autour du concept d’inaptitude Connaître les composantes du concept d’inaptitude Connaître les éléments du consentement éclairé Connaître les évaluations de l’inaptitude

Considérations légales 1- Nous vivons dans une société de droit Au Québec: le Code Civil du Québec Au Canada: le Common Law

2- Titre premier- De la jouissance et de l’exercice des droits civils article 4 : «  Toute personne est apte à exercer pleinement ses droits civils. Dans certains cas, la loi prévoit un régime de représentation ou d’assistance » Titre quatrième- De la capacité des personnes article 154 : « La capacité du majeur ne peut être limité que par un disposition expresse de la loi ou par un jugement prononçant l’ouverture d’un régime de protection »

3- Choc entre 2 valeurs Droit au respect de son autonomie Droit à la protection, à l’intégrité, à la santé 4- Il existe un biais favorable à l’autonomie dans notre société. Donc: Toute personne est présumée apte à moins que ne soit démontré le contraire. ii) Déclarer une personne inapte ouvre la porte au processus de protection et de facto diminue grandement l’autonomie.

5- La question est donc: À partir de quand le patient a-t-il tant besoin de protection qu’on est justifié de lui enlever son autonomie ?

6- Le besoin de représentation n’est pas déterminé par les choix que pose une personne mais par ses capacités à faire un choix. 7- Les juges qui doivent trancher sur l’inaptitude ne sont nullement formés pour évaluer l’inaptitude. Leur décision statuera sur la capacité de la personne à prendre des décisions et les actualiser. Et cela, après avoir pris connaissance des informations pertinentes des cliniciens.

8- Définition légale de l’inaptitude Titre quatrième- De la capacité des personnes article 258 « Il est nommé au majeur, un curateur ou un tuteur pour le représenter, ou un conseiller pour l’assister, dans la mesure ou il est inapte à prendre soin de lui-même ou à administrer ses biens, par la suite notamment, d’une maladie, d’une déficience ou d’un affaiblissement dû à l’âge qui altère ses facultés mentales ou son aptitude physique à exprimer sa volonté.  Il peut aussi être nommé un tuteur ou un conseiller au prodigue qui met en danger le bien-être de son conjoint ou de ses enfants mineurs. »

Erreurs courantes sur le concept d’inaptitude • Confondre diagnostic et inaptitude (il faut plutôt analyser l’impact de la maladie sur la capacité à prendre des décisions) • Généraliser l’inaptitude à toutes les situations (peut être apte à prendre des décisions sur son bien-être mais inapte pour ses biens, etc.) • Décréter l ’inaptitude permanente (réaliser que les personnes peuvent changer)

Composantes du concept d’inaptitude 1. Composante fonctionnelle • évaluation cognitive MMS PECPA (attention faux-positifs/faux- négatifs) • Évaluation directe AVQ/AVI

2. Composante causale ? Problème clinique/fonctionnel relié à une pathologie (rechercher autre explication: fatigue, amotivation, communication) ? Traitement ou amélioration possible ? Pronostic • Causes possibles: retard intellectuel maladie psychiatrique -troubles cognitifs

- Normalité fonctionnelle Déficits fonctionnels Normalité cognitive Chercher une autre cause Déficits cognitifs Ne peut être: -jugé inapte -fragilité -compensation -support entourage Pourrait être jugé inapte

3. Composante systématique • l’impact des déficits du patient sur son environnement: -famille/amis -milieu de vie physique -finance -possibilité d’abus

4. Composante décisionnelle Appréciation de la pertinence d’une déclaration d’inaptitude besoin de protection droit à l’autonomie

Forte probabilité Faible probabilité Conséquences graves Seuil bas Seuil majeur Conséquences légères Seuil moyen Seuil élevé Ajustement du seuil d’inaptitude en fonction de l’estimation des conséquences, de leur gravité et probabilité

Aptitude à consentir à un soin Évolution du concept de consentement éclairé Consentement implicite 1767 Slater V. Baker et Stapleton On ne traite pas quelqu’un qui refuse peu importe les conséquences Donc, traiter malgré refus = voie de fait 2. Consentement simple Le patient doit consentir au traitement • pas d’obligation de discuter les risques (pour ne pas briser son moral)

3. Consentement éclairé Remplace le consentement simple depuis une série de jugements entre 1952 à 1977 • Du droit à refuser un traitement on est passé au droit de choisir et prendre une décision autonome 3 conditions • communication de l’information • choix libre et volontaire • aptitude à décider

Évaluation fonctionnelle de l’inaptitude à consentir à un soin Habileté à exprimer un choix Incapable d’exprimer = inapte Inversement, si capable d’exprimer, cela n’égale pas nécessairement aptitude 2. Habileté à comprendre l’information La plus importante Peut être limité par des déficits Mémoire immédiate = important / long terme = moins important Besoin d’évaluer compréhension de ce qui a été présenté

3. Apprécier l’information sur un plan personnel • doit admettre qu’il a la maladie • doit admettre les conséquences de la maladie et des traitements • l’appréciation peut être diminuée par déni, agnosognosie, délire, faible autocritique • un patient ne peut apprécier l’information en raison de croyances très irrationnelles et/ou d’une distorsion importante de la réalité • les croyances sont en lien avec un déficit cognitif ou un affect perturbé • on ne peut protéger un patient des conséquences d’un choix qui est bas sur des croyances personnelles, non reliées à un désordre mental

4. Raisonner l’information • Mettre l’emphase sur le problème • Évaluer toutes les options • Considérer et imaginer les conséquences • Demander au patient de raisonner à haute voix

Références BOIVIN, Marie, L.L.M. L’évaluation de l’aptitude chez la personne âgée: ses perspectives et enjeux en droit québécois, Conférence colloque Association des médecins psychiatres du Québec, Novembre 2001. GENEAU, Daniel, M.A. L’évaluation clinique de l’inaptitude, Document d’accompagnement, 15 décembre 2000.