La Maladie de Parkinson CORE du 26-Sept-2012 Présenté par Constantin Filip UMF Jardins-Roussillon

Survol Description générale et pathophyisiologie Présentation clinique Le diagnostic La prise en charge Traitement Suivi Lignes directrices Canadiennes sur la Maladie de Parkinson (Juin 2012)

Description générale Avec les AVC, le Parkinson est une cause importante d’invalidité neurologique dans les sociétés industrielles La maladie de Parkinson (MP) est classiquement considérée une maladie du mouvement Maladie dégénérative qui résulte de la mort lente et progressive de neurones du cerveau

On estime à 1% sa prévalence dans la population de plus de 60 ans (1) L’histoire familiale est présente dans 10% des cas. Hommes > Femmes (1.5 : 1)

L’âge moyen du diagnostique est de 70 L’âge moyen du diagnostique est de 70.5 (2), avec présentation rare avant 40 ans.

Étiologie : inconnue Facteurs génétiques Facteurs environnementaux Pesticides/herbicides Milieu rural Eau de fontaine Proximité d’usines Facteurs avec association négative Cafféine Tabac

Le triade classique est le tremblement, la bradykinésie et la rigidité. Le neurotransmetteur principal impliqué est la dopamine, et en second lieu l’acétylcholine Les corps de Lewy sont souvent présents à l’autopsie

Corps de Lewy

Signes principaux de la maladie Tremblement de repos Raideur des muscles = rigidité Lenteur des mouvements = bradykinésie / akinésie

Symptômes associés Réduction de l’activité Fatigabilité anormale Dépression Trouble de sommeil Dysfonction autonomique Perte de l’odorat Psychose Signes de démence

Le tremblement Tremblements rythmiques non contrôlables surtout des mains, aussi des jambes, des lèvres, la mâchoire ou la langue (rarement la tête) Se manifestent au repos, en état de relaxation (sauf pendant le sommeil)

Le tremblement Augmente avec l’émotion forte, stress, ou la fatigue 3-7 Hz (en moyenne ~5 Hz) Démo

Le tremblement Unilatéral ou bilatéral? Unilatéral Bilatéral en stade avancé (d’habitude après quelques années)

Rigidité (déf) Résistance involontaire à la mobilisation (diminution du balancement du ou des bras pendant la marche) (déf) Résistance involontaire à la mobilisation (souvent saccadée, par coups, au cours du mouvement = phénomène de la « roue dentée »)

Rigidité Débute aussi de manière unilatérale Le signe est mieux décelé si le patient lève le membre opposé (manœuvre de Froment) Flexion de la tête soutenue en enlevant l’oreiller (signe de l’oreiller fantôme)

Akinésie (bradykinésie) Symptôme le plus répandu, difficile à décrire « Faiblesse », « fatigabilité » Les mouvements sont rares, lents et difficile à initier Visage avec des traits figés, peu expressifs, regard fixe

Lenteur des mouvements (2) Marche : Démarrage difficile petits pas « collés » au sol piétine sur place Bras immobiles, dos courbé en avant Voix monotone, hypophone Micrographie

Signes principaux de la maladie Tremblement de repos Rigidité Bradykinésie / Akinésie

Posture caractéristique Instabilité posturale, perte d’équilibre (chutes) Tête et tronc légèrement incliné en avant Bras fléchis Genoux légèrement replié marche à petits pas et traîne les pieds absence balancement des bras

Posture caractéristique Instabilité posturale, perte d’équilibre (chutes) Le « Pull » test Placé derrière le patient debout, tirer fermement vers l’arrière par les épaules, (faire attention!) Signe (–) Signe (+) >1 pas en arrière, perte d’équilibre

L’exclusion des autres syndromes parkinsoniens Atrophie multisystématisée (AMS) Paralysie supranucléaire progressive (PSP) Dégénérescence cortico-basale (DCB) Démence à corps de Lewy Infarctus cérébraux multiples, état lacunaire Hydrocéphalie communiquante Parkinsonisme d’origine médicamenteuse

Signes qu’il s’agit d’une autre maladie causant du parkinsonisme : Début symmétrique Absence de tremblement Chutes répétées et instabilité posturale précoces

Evolution Causes médicamenteuses: Antipsychotiques (surtout typiques, aussi les atypiques) Métoclopramide (Maxeran) Prométhazine Flunarizine Réserpine (donné dans l’HTA?)

Evolution Dans les stades précoces de la maladie, on doit exclure la présence de : chutes lors de la présentation et au début de l’évolution de la maladie; symétrie au début de la maladie; une progression rapide l’absence de tremblements; la dysautonomie (impériosité urinaire/incontinence et incontinence fécale, rétention urinaire nécessitant un cathétérisme, échec érectile persistant ou hypotension orthostatique symptomatique) mauvaise réponse à la lévodopa; AAN - niveau B

Les personnes chez qui l'on soupçonne la MP doivent être aiguillées vers un spécialiste rapidement* et avant l’initiation de traitmement. NICE - niveau B * doivent être vues dans les 6 semaines, mais les personnes nouvellement diagnostiquées et à un stade avancé avec des problèmes plus complexes doivent être vues dans les 2 semaines

Evolution Plus ou moins lente, selon le cas Point essentiel: La maladie de Parkinson est un trouble progressif dans lequel la dégénérescence neuronale et la symptomatologie clinique ont tendance à progressivement empirer malgré un traitement symptomatique efficace.

Evolution Il n’y a, à ce jour, aucun médicament qui a été démontré de pouvoir ralentir la progression de la maladie Études négatives pour (3) : Vitamine E Coenzyme Q Monoamine oxydase B Agonistes dopaminergiques Amantadine Lévodopa

Traitement symptomatique Pharmacothérapie Interventions chirurgicales Physiothérapie Ergothérapie

Pharmacothérapie

Médicaments Lévodopa (L-dopa)

L-Dopa (levodopa) La lévodopa peut être utilisée comme un traitement symptomatique pour les personnes atteintes de la MP à un stade précoce. NICE - niveau A

L-Dopa (levodopa) Précurseur de la dopamine Agit sur le système nerveux central et potentiellement en périphérie (e.g. intestin) Administré avec un inhibiteur de conversion périphérique (carbidopa)

Barrière hémato-encéphalique

L-dopa Cible deux symptômes importants : Bradykinésie Rigidité Maintenir la dose minimale efficace pour commencer

Pharmacocinétique Formulations (mg): 10/100, 25/100, 25/250 Prendre ½ à 1 co. TID avec les repas (minimise la nausée) L-dopa a une courte demi-vie Sinemet (levodopa+carbidopa) : 1.5 heures Absence de réponse à plus de 1000 mg de lévodopa suggère un diagnostique différent Absorption intestinale : effet variable

Limitations de la thérapie N’aide pas le tremblement, l’instabilité posturale Psychose (confusions, hallucinations) Effets “on-off” Dyskinesie http://www.youtube.com/watch?v=ECkPVTZlfP8&feature=related Formulation à libération contrôlée existe, mais, ne démontre pas de bénéfice (3)

Les agonistes dopaminergiques Activent directement les récepteurs dopaminergiques Efficacité similaire au lévodopa (3) Plus longue durée d’action, moins de fluctuations et de dyskinésies Effet secondaires : étourdissement, nausées Trouble compulsifs (jeux), hallucinations +++ Prudence, ou éviter chez les personnes âgées >70 ans

Les agonistes dopaminergiques Bromocriptine, pramiprexole, ropinirole Bromocriptine est moins préféré aux autres (risque de produire la fibrose pleuro-pulmonaire et valvulaire, besoin de monitoring Créat, vitesse de séd., Écho cardiaque, poumon Qan

Les inhibiteurs de la MAO-B Inhibiteur de la COMT Les inhibiteurs de la MAO-B L’Amantadine Les anticholinergiques

Le traitement chirurgical La déficience en DA produit une hyperactivité a/n du noyau sous-thalamique et inhib. a/n du thalamus La stimulation cérébrale profonde est un traitement offert aux cas avancés, chez certains patients Couteux, moins accessible Réversible, améliore de >50% les scores des AVQ et dyskinésie induite par la lévodopa

Le traitement chirurgical Stimulation cérébrale profonde Risque d’inféction (6%), hémorrhagie (3%), migration ou fracture des conducteurs (5-10%), besoin de reprogrammer Absence de co-morbidité physique ou psychiatrique significative 

Complications possibles Hallucinations / délirium Diminution des médicaments antiparkinsoniens Antipsychotiques e.g. Séroquel (faible d.) ou Clozapine (monitoring nécessaire) Démence : diminuer polypharmacie d’abord Donépezil (Aricept), ou Rivastigmine Peu de données sur Mémantine en MP

Complications possibles Trouble de sommeil Questionnaire Hygiène Syndrome des jambes sans repos Agents antiparkinsoniens, opioïdes, gabapentin Dépression IRSS > Tricycliques – prudence si le patient prend des MAO-B (moins dangereux que MAO-A);

Autre traitements Traitements paramédicaux: Kinésithérapie peut améliorer la mobilité générale : empêcher l’apparition de raideurs musculaires Rééducation orthophonique pour faciliter la communication

Conseils Se maintenir actif : Aide/supervision si nécessaire: Augmente la mobilité, l’équilibre et la coordination du corps Aide à lutter contre la déprime Aide/supervision si nécessaire: Au lever, petit déjeuner, toilette et habillage Au cours des repas (attention au trouble de la déglutition!!) Aux déplacements

Importance de la prise en charge Stade avancé : pas capable d’effectuer des mouvements complexes Les mouvements doivent être divisés en plusieurs étapes successives afin de minimiser les efforts de coordination

Prise en charge Tendance à diminuer devant le ralentissement → perte totale de confiance (démoralise et démotive) Stimuler à effectuer un maximum de gestes au quotidien Objets adaptés : brosse à dents électrique, chaise élevée, baignoire avec appui, proximité du téléphone

Prise en charge Ralentissement = difficulté de compréhension → laisser le temps de répondre Épisodes de mélancolie, retrait de vie sociale → importance d’écouter sa souffrance et de la reconnaître

Références Arcand, M. & Hébert, R. Précis pratique de gériatrie, 3è ed. Edisem. Maloine. 2007 Clinical manifestations of Parkinson’s disease. Uptodate Inc. Lignes directrices canadiennes sur la maladie de Parkinson. Grimes et. Al. Can J Neurol Sci. 2012;39: Suppl 4: S1-S30 Ahlskog JE. Parkinson's disease: medical and surgical treatment. Neurologic Clinics. 2001;19(3):579-605. Deleu D, Northway MG, Hanssens Y. Clinical Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties of Drugs Used in the Treatment of Parkinsons Disease. Clinical Pharmacokinetics. 2002;41:261-309. E-CPS. [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2008 [updated 2008 Aug 18; cited 2008 Oct 18]. Sinemet [product monograph]. Available from: http://www.e-cps.ca. Also available in paper copy from the publisher. LeWitt PA, Nyholm D. New developments in levodopa therapy. Neurology. 2004;62:9S-16. Pharmacologic treatment of Parkinson disease. Uptodate Inc.