Dépistage des cancers dans l’examen médical périodique Présenté par Najlaa Houssaini 2 Mai 2012

Statistiques Incidence du cancer et mortalité par cancer: On estime que 177 800 nouveaux cas de cancer et 75000 décès causés par cette maladie surviendront au Canada en 2011. Environ la moitié des cas nouvellement diagnostiqués seront des cancers du poumon, des cancers colorectaux, des cancers de la prostate et des cancers du sein. (CCS)

Statistiques (suite) Incidence du cancer et mortalité par cancer (suite): Plus du quart (27 %) de tous les décès par cancer sont attribuables au cancer du poumon. Le cancer colorectal a une incidence significative sur la mortalité chez les hommes et les femmes combinés, avec un nombre de décès estimé à 8 900 (12 % de tous les décès par cancer).(CCS)

Statistiques (suite) Incidence et mortalité selon l’âge et le sexe: Le risque de cancer augmente avec l’âge; 42 % des nouveaux cas de cancer et 59 % des décès par cancer touchent des personnes de 70 ans et plus. Les taux d’incidence et de mortalité chez les hommes dépassent ceux enregistrés chez les femmes vers l’âge de 55 ans. Le taux de mortalité est en déclin chez les hommes de la plupart des groupes d’âge et chez les femmes de moins de 70 ans. (CCS)

Statistiques (suite) Probabilité d’être atteint du cancer ou d’en mourir: D’après les taux d’incidence actuels, 40 % des Canadiennes et 45 % des Canadiens seront atteints d’un cancer au cours de leur vie. D’après les taux de mortalité actuels, 24 % des femmes et 29 % des hommes, soit environ un Canadien sur quatre, mourront du cancer. (CCS)

Statistiques (suite) Probabilité d’être atteint du cancer ou d’en mourir: :(suite) Pour les hommes, la probabilité croissante d’être atteint d’un cancer augmente avec chaque période de 10 ans de sa vie atteint un maximum dans le cas du cancer de la prostate, du cancer du poumon et du cancer colorectal. Pour la plupart de ces cancers, l’augmentation la plus marquée est enregistrée entre la cinquantaine et la soixantaine. Pour les femmes, la probabilité croissante d’être atteinte d’un cancer avec chaque période de 10 ans de sa vie atteint un maximum dans le cas du cancer du sein, du cancer du poumon et du cancer colorectal. Comme chez les hommes, pour la plupart de ces cancers, l’augmentation la plus marquée est enregistrée entre lcinquantaine et la soixantaine. (CCS)

Statistiques (suite) Les détérminants de survie: Chez une personne atteinte du cancer, le pronostic peut être influencé par plusieurs facteurs : Les facteurs liés à la personne atteinte comme l’âge, le sexe, les maladies concomitantes, la situation socio-économique et les habitudes de vie. Les facteurs liés à la tumeur tels que le stade de la maladie et le sous-type histologique. Les facteurs liés à l’infrastructure de lutte contre le cancer tels que la disponibilité et la qualité des services de détection précoce, de diagnostic et de traitement.

Dépistage L’objectif du dépistage du cancer est de découvrir l’existence de celui-ci à un stade précoce chez les personnes ne présentant aucun symptôme de la maladie. La détection précoce est la meilleure assurance de l’efficacité du traitement et, par conséquent, réduit la probabilité de décès.

Dépistage (suite) Avant tout, le patient doit être informé sur les avantages ou les risques des tests de dépistage d’un cancer. Les risques de subir des tests invasifs diagnostics (biopsies) augmentent chez les patients dépistés, de même que certaines complications. La décision sera alors discutée et éclairée.

Dépistage (suite) Raisons d’inclure ou d’exclure un dépistage: Morbidité/mortalité causée par une condition Qualité de la prévention Efficacité d’une intervention Dans notre pratique d’examen périodique les cancers suivants sont ciblé par les tests de dépistage périodique: Le cancer du colon Le cancer du sein Cancer du col de l’uterus Le cancer de la prostate

Cancer du colon

Introduction Au Canada, quelque 22 200 personnes seront atteintes d’un cancer colorectal en 2011et 8 900 décéderont de cette maladie, ce qui en fait la deuxième cause la plus courante par ordre d’importance de décès par cancer chez les Canadiens. On prévoit qu’un Canadien sur 14 recevra un diagnostic de cancer colorectal au cours de sa vie. La survie relative à cinq ans à la suite d’un diagnostic de cancer colorectal est de 63 %.(ccs)

Introduction (suite) Environ 95 % des nouveaux cas et des décès surviennent après l’âge de 50 ans ce qui explique le début du dépistage à cet âge chez les individus présentant un risque moyen d’être atteints de cette maladie.

Facteurs de risque

Niveaux de risque Risque faible: Age < 50 ans Ø ATCDS personnels de polypes adénomateux colorectaux, de cancer colorectal ou de maladie intestinale inflammatoire Ø ATCDS Fam de cancers colorectaux

Niveaux de risque (suite) Risque normal: Age > 50 ans Ø ATCDS personnels de polypes adénomateux colorectaux, de cancer colorectal ou de maladie intestinale inflammatoire Ø ATCDS Familiaux de cancers colorectaux.

Niveaux de risque (suite) Risque modéré: Cancer colorectale dg chez 1 ou plusieurs parents au premier degré (père, mère, frère, soeur, fils, fille). ATCDS personnels de polypes adénomateux colorectaux, de cancer colorectal

Niveaux de risque (suite) Risque élevé: Cancer colorectal dg chez un ou plusieurs membres de la famille, mais aucun Sd génétique connu. ATCDS familiaux de cancer colorectal héréditaire sans polypose (HNPCC) ATCDS personnels de mdie intestinale inflammatoire.

Lignes directrices de dépistage Selon la société canadienne de Gastro-entérologie : Facteurs de risque normal : Âgé de 50 à 75 ans Guaiac aux 2 ans Patient de 76 ans et plus Ø dépistage recommandé La coloscopie n’est pas indiquée pour le dépistage, sauf si le résultat du dépistage dans les selles est positif. Si la colonoscopie est négatif aucun autre test de dépistage n’est nécessaire dans les 10 années suivantes.

Lignes directrices de dépistage (suite) En présence d’une histoire familiale ou personnelle de cancer colorectal ou de polypes: Sigmoidoscopie aux 5 ans ou colonoscopie aux 10 ans. Il est souhaitable de débuter le dépistage 10 ans plus tôt que l’âge le plus jeune chez les adultes avec antécédents personnels ou familiaux positifs. Si le patient est symptomatique, des épreuves dg sont nécessaire.

Lignes directrices de dépistage (suite) Risque normal:

Lignes directrices de dépistage (suite) Risque modéré:

Lignes directrices de dépistage (suite)

Conclusion Le cancer colorectal est la deuxième cause de mortalité par cancer chez les Canadiens et le quatrième cancer le plus fréquemment diagnostiqué. Son évolution est lente et les symptômes sont svt présent à un stade avancé d’où l’intérêt du dépistage.

Cancer du sein

Introduction Le cancer du sein est la forme de cancer la plus répandue chez les Canadiennes (à l’exclusion du cancer de la peau autre que le mélanome). On estime à 23 400 le nombre de femmes qui recevront un diagnostic de cancer du sein et à 5 100 le nombre de celles qui en mourront. En 2011 :  Une femme sur neuf risque d'avoir un cancer du sein au cours de sa vie et une femme sur 29 en mourra. L’incidence du cancer du sein a augmenté constamment entre 1980 et le début des années 1990, tendance qui s’explique en partie par le recours accru au dépistage par mammographie. Les taux de mortalité par cancer du sein diminuent pour tous les groupes d’âge depuis au moins le milieu des années 80.

Facteurs de risque L’âge: Au Canada , comme dans la plupart des pays industrialisé, le cancer du sein frappe surtout les femmes entre 50 et 69 ans. 28% des cancers seront dg chez les femmes de 69 ans et 19% chez les femmes de moins de 50 ans. La plus forte proportion de nouveau cas et dg entre 50 et 69 ans ce qui explique que le dépistage soit initié à partir de 50 ans. Le sexe: Moins de 1% des cancers chez l’homme L’histoire familiale positive: Risque est augmenté de 1,5 si histoire familiale Prédisposition génétique: BRCA1 (65%) et BRCA2 (45%), p53, ATM.. Exposition au radiation ionisante

Facteurs de risque (suite) Facteurs hormonaux / reproductifs: Ménarche précoce / ménopause tardive Prise de CO Première grossesse après 35 ans Ø allaitement Traitement hormonal sustitutif Densité mammaire élevée Mode de vie: Tabac / alcool Activité physique / obésité Alimentation: controverse

Dépistage Populations: Les recommandations de dépistage s’adressent au femmes âgées de 50 à 74 ans sans antécédents personnels ni familiaux de cancer du sein, mutation connue du gène BRCA1 ou BRCA 2 ni irradiation antérieure au niveau de la paroi thoracique.

Dépistage (suite) Pour les femmes de 40 à 49 ans, le dépistage systématique n’est pas recommandé. Le risque de cancer du sein est plus faible et la probabilité d’obtenir des résultats faussement positifs est plus élevée chez les femmes plus jeunes.

Dépistage (suite) Pour les femmes de 50 à 74 ans Mammographie aux 2 à 3 ans Permet un dépistage du cancer du sein à un stade asymptomatique, réduction de 15% de la mortalité. L’examen périodique des seins n’est plus recommandé seul ou en association avec la mammographie pour le dépistage du cancer des seins Absence de réduction de mortalité avec augmentation des examnes médicaux et des biopsies. L’auto-examen des seins n’est plus recommandé Dépend habilité et expérience de l’examinateur

Dépistage génétique

Dépistage génétique (suite) IRM mammaire annuelle: Mutation BRCA connue à partir de 30 ans. Parents premier degrés porteur de mutation BRCA Patiente avec un risque de développer un cancer du sein de 20 à 25% Atcds d’irradiation thoracique entre l’âge de 10 à 30 ans. Génétique mutation in the TP53 à partir de 20 ans (Li-Fraumeni syndrome) or PTEN gènes (Cowden syndrome) .

Conclusion Plusieurs facteurs influencent acceptation du dépistage du cancer du sien l’âge, le statut socio-économique et même la relation avec le médecin. Intérêt d’insister auprès des patientes sur l’importance du dépistage du cancer du sein.

Cancer du col de l’utérus

Introduction On estime qu’en 2011, il y aura 1 300 nouveaux cas de cancer du col de l’utérus au Canada. La probabilité pour une femme d’être un jour atteinte d’un cancer du col de l’utérus au Canada est de 1 sur 153. On estime qu’en 2011, il y aura 350 décès attribuables au cancer du col de l’utérus au Canada.  La probabilité pour une femme de mourir d’un cancer du col de l’utérus au Canada est de 1 sur 445.

Facteurs de risque L’infection par le VPH reste le facteur de risque principal Activité sexuelle précoce (risque *2 si ≤18 ans vs ≥ 21ans) Partenaire sexuelle multiple (* 3 si ≥ 6 partenaire) Atcds d’ITSS (chlamydia,herpes génital) Atcds de néoplasie vulvaire ou vaginal Immunosupression Jeune âge à la premiere grossesse (≤ 20ans) et multiparité Bas niveau socio-économique Tabagisme Diéthylstilbestrol chez la mére durant la gsse. Prise de CO

Dépistage Population: Toutes femmes active sexuellement ou l’ayant été dans le passé L’âge: On recommande d’amorcer le dépistage à partir de 21 ans. Cancer du col rare avant 20 ans Fréquence d’infection génitale causé par VPH suivant début relations sexuelles, risque d’anomalie élevée (bas grade LSIL, ASCUS) . Dans 90% disparition spontanée des lésions dans 24 mois. En l’absence de relation sexuelle à cet âge on peut retarder le dépistage Si début relation sexuelle a un âge très précose, VIH on peut avancé l’âge de dépistage. Fréquence: Aux 2 à 3 ans. le dépistage annuel cout élevé et peu d’avantages pour la détection précoce de cas additionnel de cancers. En présence de dépistage régulier on peut cesser le dépistage à 65 ans si les deux derniers tests effectués dans les 10 années précédentes sont négatifs.

Dépistage (suite) Le dépistage effectué habituellement par frottis cytologique sur lame ou en milieu liquide. Performance similaire des 2 méthodes Cytologie en milieu liquide permet en plus TEST VPH, + couteuse Test au VPH: en dehors de son indication pour le tri de résultats ASCUS et le suivi de femme traité pour des lésions haut grades, reste à l’étude comme moyens principal de dépistage. Utilisé au USA en association cytologie chez les femmes de plus de 30 ans aux 3 ans.

Suivi résultats En dehors des résultats ASCUS toutes les autres anomalies doivent être envoyé en colposcopie. ASCUS le plus svt bénigne associée occasionnellement à des lésions de haut grade (de 6 à 12 %) ou même à des cancers (de 0,1 à 0,2 %). Le tri des résultats ASCUS par le test VPH permet une meilleur détection de précurseur haut grade qu’une répétition de cytologie. Indication varient en fonction de l’âge: ≤21 ans: Non indiqué → Répétition du test cytologique à 6 et à 12 mois si un test de dépistage a été fait Orientation en colposcopie si résultat ASC-US ou plus grave à l’un des tests cytologiques. 21-29 ans: Répétition du test cytologique à 6 et à 12 mois→ colposcopie si résultat ASC-US ou plus grave à l’un des tests cytologiques.

Suivi résultats (suite) 30-65 ans: Test VPH Si + : orientation en colposcopie Si - : répéter le test cytologique après 1 an ≥ 66 ans:Test cytologique si indiqué (absence de dépistage antérieur ou récent, dernier résultat inconnu) Test VPH

Conclusion Moyens de dépistage en perpétuel progression. La vaccination déjà en place contre le VPH devrait changer l’approche de dépistage qui demeure actuellement pareils au femmes non vaccinées.

Cancer de la prostate

Introduction Le cancer de la prostate est la forme de cancer la plus répandue chez les hommes au Canada 27% (à l’exclusion du cancer de la peau autre que le mélanome). En 2011 :  On estime à 25 500 le nombre d’hommes qui recevront un diagnostic de cancer de la prostate et à 4 100 le nombre de ceux qui en mourront.  En moyenne, chaque jour, 70 Canadiens apprendront qu'ils sont atteints du cancer de la prostate, et 11 Canadiens mourront des suites de la maladie. Un homme sur sept risque d'avoir un cancer de la prostate au cours de sa vie (le risque est au plus haut après 60 ans). Un homme sur 28 en mourra (10%).

Introduction (suite) L’incidence du cancer de la prostate à l’autopsie chez les hommes de plus de 50 ans décédés d’autres causes se situe entre 33 et 46%. Les chances qu’un homme de plus de 55 ans reçoive un diagnostic de cancer de la prostate après une biopsie standard sont de 25 %. Dans l’ensemble, l’incidence du cancer de la prostate connaît une augmentation depuis 1980, probablement en raison d’une intensification du dépistage précoce ou de possibles modifications des facteurs de risque. Les taux de mortalité ont augmenté beaucoup plus lentement au cours de la même période et ont commencé à fléchir dans le milieu des années 90. 

Facteurs de risque L’âge: Le cancer de la prostate est le cancer le plus dépendant de l’âge rarement avant l’âge de 40 ans, 14 à 70 %de 61 à 70 ans. L’éthnie: L’origine africaine Facteurs génétique: BRCA1 et 2 L’histoire familiale positive augmenterai le risque * 11 si présence de 2 à 3 parents de premier degrés atteint. Diet Alcool / tabac

Dépistage Le dépistage du cancer de la prostate doit être offert à tous les hommes de 50 ans et plus ayant une espérance de vie d’au moins 10 ans. Chez les patients présentant un risque plus élevé de cancer de la prostate, présence d’antécédents familiaux ou d’une origine africaine, le dépistage doit être offert à 40 ans. Consiste en Toucher Rectal et une mesure de l’APS. TR permet de détecter la présence d’induration et ou de nodules durs.la présence d’asymétrie n’est pas un facteur de malignité (mitigé)

Dépistage (suite) TR permet de détecter la présence d’induration et ou de nodules durs.la présence d’asymétrie n’est pas un facteur de malignité (mitigé).

Dépistage (suite) La PSA: glycoprotéine produite surtout par les cellules épithéliales prostatiques qui tapissent les conduits et les acini de la prostate. une perturbation de l'architecture glandulaire normale de la prostate favoriserait l’entrée de l’APS dans la circulation sanguine. Sensibilité 21%, risques de faux + 76% 4 ng/mL est utilisé comme seuil pour la détection des cancers prostatiques Valeur de PSA a évaluer en fonction l’âge La décision de recourir à une biopsie doit reposer sur plus d’une mesure. La vitesse d'augmentation du taux d’ PSA peut améliorer la sensibilité de la mesure de l’ PSA. Une élévation de l’ PSA supérieure à 0,75 ng/mL/an lorsque le taux initial est entre 4 et 10 ng/mL → un risque plus élevé de cancer de la prostate.

Dépistage (suite) Pca3 test moléculaire du gène 3 du cancer de la prostate: Surexpression en cas de cancer de la prostate Test urinaire après TR vigoureux Pourrait avoir un rôle important surtt si valeur PSA non concluante → réductions de biopsie non nécéssaire.

Suivis dépistage Biopsie prostatique Permet de poser le diagnostic 10 à 12 carottes en zone péripherique et ventrale risque significatif relié à la morbidité élevée et des taux croissants de sepsie post-biopsie

Conclusion Le dépistage du cancer de la prostate permet la confirmation d'un cancer potentiellement mortel à un stade précoce. Ce résultat est obtenu au détriment d'un grand nombre de patients traités en absence de menace pour leur pronostic vital. Par conséquent, les inconvénients et les avantages du dépistage du cancer de la prostate doivent être expliqués à chaque patient afin qu'il comprenne les facteurs à prendre en considération dans la décision de procéder au dépistage.

Conclusion Les lignes directrices sont des recommandations, et non des normes thérapeutiques convenant à tous les patients, et ne devraient pas remplacer le jugement clinique du médecin.

Références Société canadienne du cancer 2011 Société canadienne de gastro-entérologie Société canadienne d’urologie Dépistage du cancer de la prostate : Guide de pratique canadien 2011 Groupe canadien de pratique clinique préventives 2011 Lignes directrices québécoises du dépistage du cancer du col Examen médical périodique, Direction de la santé publique 2011 Uptodate