Thrombose veineuse profonde Par Dre Dominique Archambault UMF Jardins-Roussillons Le 16 janvier 2013

Thrombose veineuse profonde Objectifs Chez des patients accusant une douleur ou une enflure à la jambe, évaluez la possibilité d’une thrombose veineuse profonde (TVP), car l’investigation et le traitement devraient être différents selon le risque. Chez des patients présentant une forte probabilité de maladie thrombotique (p.ex. caillot important dans la jambe, embolie pulmonaire soupçonnée), commencez un traitement anticoagulant si les tests sont retardés Identifiez les patients susceptibles de profiter de la prophylaxie contre la TVP. Ayez recours aux examens pour la TVP en tenant compte de leurs limites (p.ex. échographie et D-dimère). Chez les patients dont la TVP a été diagnostiquée, utilisez un anticoagulant oral de façon adéquate (p.ex. commencez rapidement, surveillez les interactions médicamenteuses, surveillez les valeurs de laboratoire et ajustez les doses au besoin, cessez la warfarine au besoin, éduquez le patient). Évoquez la possibilité d’une coagulopathie sous-jacente chez les patients atteints d’une TVP, surtout quand elle est inattendue. Utilisez les bas de contention chez certains patients, afin de prévenir et de traiter un syndrome postphlébitique.

Thrombose veineuse profonde Plan de cours 1. Investigation de la thrombose veineuse profonde 2. Traitements de la thrombose veineuse profonde 3. Thombophlébite du membre supérieur 4. Thromboprophylaxie 5. Syndrome post-phlébitique

Investigation de la thrombose veineuse profonde 90% des EP proviennent d’une TPP proximale (artère fémorale, iliaque…)

Investigation de la thrombose veineuse profonde 30 % seulement environ des patients soupçonnés d’avoir une TPP ont dans les faits, une TPP Importance de faire tests non invasifs

Investigation de la thrombose veineuse profonde Diagnostic différentiel 1. Kyste poplitée (Baker) 5% 2. Déchirure, étirement musculaire ou ligamentaire 40% 3. Insuffisance veineuse 7% 4. Cellulite 5% 5. Lymphangite ou obstruction lymphatique 7% 6. Problème du genou 2% 7. Œdème d’un membre paralysé 9%

Investigation de la thrombose veineuse profonde Étude de 622 patients avec TPP proximal 40% de ces patients avaient une probabilité élevée d’EP à la scintigraphie pulmonaire même si asymptomatiques Diagnostic précis essentiel

RAPPEL Sensibilité: Mesure de la capacité d’un test à donner un résultat positif lorsque la maladie est présente Spécificité: Mesure de la capacité d’un test à donner un résultat négatif lorsque la maladie n’est pas présente Valeur prédictive négative (VPN): Probabilité que la maladie ne soit pas présente lorsque le test est négatif Valeur prédictive positive (VPP): Probabilité que la maladie soit présente lorsque le test est positif

Investigation de la thrombose veineuse profonde Facteurs de risque pour thromboembolie Immobilisation Chirurgie récente Obésité Antécédents de thrombose veineuse profonde Traumatisme membre inférieur Cancer Oestrogènothérapie (CO ou HTR) Postpartum ou grossesse ACV

Investigation de la thrombose veineuse profonde Signes et symptômes classiques de la TVP Œdème Douleur Changement de coloration de la peau Chaleur Le signe de Homan a une faible sensibilité et une faible spécificité

Investigation de la thrombose veineuse profonde Les symptômes et les signes sont non spécifiques (sauf peut-être la différence dans le diamètre du mollet) donc investigation nécessaire

Investigation Phlébographie Pléthysmographie par impédance Échographie-doppler D-dimères

La phlébographie Test invasif, mais très spécifique et sensible («gold standard») Non recommandé de routine (inconfortable, injection de produits de contraste…) À considérer si pléthysmographie ou écho-doppler impossible, ou si forte suspicion clinique et test non invasifs non concordants

La pléthysmographie par impédance 1) Procédure Le patient doit être couché à plat et être immobile pendant 2 minutes. On gonfle brassard sur la cuisse, puis on le dégonfle rapidement, et on mesure le changement d’impédance pendant les trois premières secondes, pour mesure s’il y a une obstruction du flux veineux. Peu d’établissements ont le matériel et le personnel qualifié pour faire cet examen. Équipement peu couteux et simple.

La pléthysmographie par impédance 2) Limitations Patient doit être positionné correctement pour éviter obstruction de retour veineux. Faux positifs: - ASO sévère membres inférieurs - Obstruction veineuse préalable - Augmentation pression veineuse (ex. insuffisance cardiaque) - Ventilation mécanique (pression intra-thoracique élevée)

La pléthysmographie par impédance 3) Fiabilité Pour TPP proximale: Sensibilité 91% Spécificité 96% Pas indiqué pour TPP distale Utile si écho-doppler non disponible.

La pléthysmographie par impédance Deux études prospectives chez des patients suspectés d’avoir une TPP évalués par pléthysmographie: Examens sériés sur deux semaines Si négatif, pas d’anticoagulants 1 étude canadienne de 311 patients: 1,9% ont développé une TPP au suivi sur 12 mois. 1 étude hollandaise sur 289 patients: 0,3% ont développé une TPP au suivi sur 6 mois.

La pléthysmographie par impédance 4) Pour les TPP récidivantes Après un épisode de TPP, la pléthysmographie redevient normale dans 92% des cas après 9 mois.

L’échographie-Doppler 1) Procédure Compression par échographie On vérifie: Compressibilité de la veine Anomalies du signal couleur doppler Présence ou non de bandes échogéniques Changement de diamètre anormal avec Valsalva À venir: appareils portatifs pour l’urgence? TEST DE CHOIX

L’échographie-Doppler 2) Limitations Ne détecte pas les caillots isolés dans les veines iliaques ou la veine fémorale au niveau du canal adducteur Si compression au niveau du petit bassin (abcès, tumeur), peut être un faux positif Sensibilité de 97%pour TVP proximales Sensibilité de 73% pour TVP distales

L’échographie-Doppler 3) Pour les TPP récidivantes Moins utile que la pléthysmographie par impédance pour les TPP récidivantes. 60-70% des dopplers redeviennent normaux 1 an après TPP Utile si le segment atteint était normal lors d’un examen antérieur

Les d-dimères Produits de dégradation de la fibrine est > 500 ng/ml chez presque tous les patients avec une thromboembolie D-dimères par ELISA : sensibilité 95% Utile pour exclure TVP lorsque le résultat est négatif Si test positif: test est peu spécifique Donc bonne sensibilité et valeur prédictive négative mais peu spécifique et faible valeur prédictive positive

Les d-dimères Maladies associées à une élévation des d-dimères Maladies artérielles thromboemboliques Infarctus du myocarde ACV Ischémie aigue d’un membre FA Thrombus intracardiaque Maladies thromboemboliques veineuses TPP Embolie pulmonaire CIVD Prééclampsie, éclampsie Fibrinolyse anormale ; agents fibrinolytiques Insuffisance cardiaque Infection, sepsis, inflammation,SIRS (systemic inflammatory response) Chirurgie, trauma Maladie hépatique sévère Cancer Maladie rénale Syndrome néphrotique IRA IRC et maladie cardiaque sous-jacente Grossesse normale Malformations veineuses Âge plus de 75 ans

SCORE DE WELLS (probabilité pré-test d’une TPP) Cancer actif (traitement actif actuel ou durant les 6 derniers mois ou soins palliatifs) 1 point Paralysie, parésie, ou immobilisation récente membre inférieur 1 point Alité plus que 3 jours ou chirurgie majeure , durant les 4 dernières semaines 1 point Sensibilité à la palpation du membre inférieur le long du système veineux profond 1 point Œdème de tout le membre inférieur 1 point Œdème du mollet > 3 cm en comparaison avec le mollet non atteint (mesuré 10 cm sous la tubérosité antérieure du tibia) 1 point Œdème à godet (> au membre non atteint) 1 point Veines collatérales superficielles collatérales (non variqueuses) 1 point Autre diagnostic plus probable que TPP - 2 points SCORE Probabilité élevée 3 points et plus Probabilité modérée 1 ou 2 points Probabilité faible 0 points ou moins

SCORE DE WELLS MODIFIÉ On ajoute un point si TPP antérieure documentée TPP probable 2  points ou plus TPP peu probable 1 point ou moins

Patients avec score de Wells de 0 ou moins et d-dimères négatifs: pas besoin d’autres investigation Patients avec score de Wells 1 et plus: écho-doppler Si écho-doppler positif (et 1er épisode) : TPP Si écho-doppler négatif et suspicion clinique : Répéter le test au jour 5 et au jour 7

VEINOGRAPHIE PAR RÉSONNANCE MAGNÉTIQUE Sensibilité de 100% Spécificité de 96% Coût élevé Peu de données sur le devenir des patients Très utile si allergie à l’iode et besoin d’une phlébographie (aussi fiable)

TVP 1er épisode Dx avec DD et Doppler complet Probabilité clinique TVP (Score de Wells) Faible ou Modérée Élevée D-dimères Doppler complet DD - DD + Négatif Positif OU Proximale Distale STOP Tx OU Contrôle sérié

TVP 1er épisode Dx sans DD avec Doppler complet Probabilité clinique TVP (Score de Wells) Doppler complet Négatif Positif Probabilité clinique Faible ou modérée Probabilité clinique élevée Proximale Distale Approche au CHAL Envisager si OMI extensif inexpliqué, et Doppler négatif (DD + ou non fait): imagerie iliaque Ou Ou STOP Tx Contrôle sérié

TVP Récurrente Dx avec DD et Doppler proximal Doppler proximale D-dimères Négatif Positif DD - DD + Augmentation du diamètre ≥ 4mm Non Dx D-dimères Doppler positif: augmentation du diamètre plus ou = 4mm: SPE 100% DD - DD + STOP Tx - Contrôle 1 sem +

TVP 1er épisode Dx avec DD et Doppler complet Probabilité clinique TVP (Score de Wells) Faible ou Modérée Élevée D-dimères Doppler complet DD - DD + Négatif Positif OU Proximale Distale STOP Tx OU Contrôle sérié

Investigation de la thrombose veineuse profonde L’EMBOLIE PULMONAIRE 3e cause de mortalité d’origine cardiovasculaire en Amérique du Nord

Facteurs de risque acquis Opération dans les trois derniers mois Traumatisme Cancer Mobilité réduite (acv, hospitalisation, alitement, plâtre au membre inférieur) Cathéter central ou stimulateur cardiaque Thromboses veineuse superficielle Varices Obésité Obstétrique (grossesse, accouchement, césarienne, post-partum) Voyages prolongés en position assise Antécédents de Maladie thromboembolique veineuse Médicaments (chimiothérapie, hormonothérapie) Insuffisance cardiaque congestive Maladie intestinale inflammatoire Syndrome des anticorps antiphospholipides

Facteurs de risque constitutionnels Thrombophilies Déficit en antithrombine Déficit en protéine C Déficit en protéine S Facteur V de Leiden Mutation du gène de la prothrombine (20210A)

Signes et symptômes cliniques Dyspnée 73% Douleur pleurétique 66% Toux 37% Hémoptysies 13% Tachypnée 70% Crépitants 51% Tachycardie 30%

Bilans paracliniques Gaz artériel: PaO2 entre 85 et 105 mmHg: 18% gradient alvéolo-artériel normal: 6% Troponines: augmentation dans 30 à 50% des EP modérées à sévères associée à dysfonction VD à l’échographie cardiaque, choc cardiogénique, augmentation de la mortalité à 30 jours Rx pulmonaire: anomalie du parenchyme 60% épanchement pleural 48% opacité accolée à la plèvre 35% (Hampton hump) ECG: anomalie ST-T 42 à 68% FA 0-5% EP massive: anomalie 79% (BBD 32%, S1Q3T3+inversion T V1-V4 27%, S1Q3T3+inversion T aVF 17%, rSR’ en V1 17%

Dyspnée: bronchospasme, MPOC, pneumothorax, corps Diagnostic différentiel Douleur thoracique: SCA, péricardite, dissection aortique, RGO, oesophagite, douleurs pariétales,costochondrite, trauma, pneumothorax, pneumonie, néoplasie pulmonaire, douleur fonctionnelle, etc Dyspnée: bronchospasme, MPOC, pneumothorax, corps étranger, pneumonie, ARDS, néoplasie pulmonaire, œdème aigu du poumon, SCA, psychogène, etc Hypotension,choc: hypotension, sepsis, anaphylaxie, défaillance cardiaque, tamponnade, etc

Scintigraphie pulmonaire (scinti V/Q) Etude PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) Patients avec probabilité clinique élevée et probabilité élevée à la scinti ont 95% de chance d’avoir une EP Patients avec faible probabilité clinique et probabilité faible à la scinti ont 4% de chance d’avoir une EP Une scinti normale exclue à toute fin pratique une EP Scinti normale ou quasi normale VPN 96% Scinti probabilité élevée + forte probabilité clinique VPP 96% Scinti probabilité élevée + probabilité clinique faible ou modérée VPP 87% (cette situation nécessite tests complémentaires) Scinti non diagnostique +mfaible probabilité clinique: écho des membres inférieurs

La détermination de la probabilité clinique est l’étape initiale indispensable à la démarche diagnostique chez les patients chez qui on soupçonne une embolie pulmonaire L’absence d’une stratégie diagnostique appropriée augmente le risque d’erreurs diagnostiques

Scintigraphie pulmonaire Avantages Test simple, rapide, non invasif Intensité de radiation faible (1 à 2 mSv)

L’embolie pulmonaire Angiographie Très invasif Gold standard mortalité < 2% morbidité < 5% Très invasif

CTScan hélicoïdal (multi barette) L’embolie pulmonaire CTScan hélicoïdal (multi barette) Peut détecter autre diagnostic Étude PIOPED II 83% des patients avec EP ont un CT positif (sensibilité) 96% des patients sans EP ont un CT négatif (spécificité) Valeur prédictive positive et valeur prédictive négative selon probabilité clinique VPN 96% avec probabilité clinique faible VPN 89% avec probabilité clinique modérée VPN 60% avec probabilité clinique élevée VPP 92% avec probabilité clinique modérée VPP 96% avec probabilité clinique élevée VPP 58% avec probabilité clinique faible

Avantages rapide Scan Désavantages nécessite une injection d’iode (risque d’allergie, néphrotoxicité) les caillots périphériques peuvent être peu visibles Avantages rapide peut détecter autre diagnostic

Score de Wells (probabilité clinique pré-test) L’embolie pulmonaire Score de Wells (probabilité clinique pré-test) Symptômes de TPP (œdème, douleur à la palpation de la jambe) 3 points Autre diagnostic moins probable que l’embolie pulmonaire 3 points Rythme cardiaque > 100 1,5 points Immobilisation (> ou = à 3 jours) 1,5 points Antécédents de TPP ou EP 1,5 points Hémoptysies 1 point Cancer 1 point Probabilité élevée > 6 points modérée 2 à 6 points faible < à 2 points Probabilité selon score de Wells modifié (même échelle) EP peu probable < ou = à 4 points EP probable > à 4 points

Probabilité clinique EP Score de Wells EP Dx EP peu probable ≤ 1 (faible) EP probable ≥ 2 (Modérée ou Élevée) D-dimères DD - DD + V/Q ou Angio-TDM Algorithme avec Angio-TDM et DD (Christopher Study) JAMA 2006;295:172 En combinaison avec D-Dim négatif SEN 99,5%; SPE 29-31; VPN 99,5% Un résultat CDR «EP peu probable» avec un D-dim négatif permet d’exclure l’EP chez 20-40% des pts évalués Proximal deep venous thrombosis can be identified by noninvasive testing in 20 to 50 percent of patients with acute pulmonary embolism when only a single study is performed V/Q normal ou TDM - Imagerie non dx V/Q prob élevé ou TDM + STOP Tx Doppler ou Angio-TDM

Traitement des thromboses veineuses profondes Complications de la TVP 1. Embolie pulmonaire 2. ACV par emboles paradoxaux 3. Syndrome post-phlébitique

Traitement de la thrombophlébite superficielle S’assurer qu’il n’y a pas de TPP sous-jacente Élévation du membre inférieur Glace ou chaleur (pour le confort) AINS si pas de contre-indications Bas support de 20 mmHg et plus Anticoagulation si thrombose près de la jonction saphénofémorale pour 4 semaines

Traitement des thromboses veineuses profondes Thrombose veineuse infra-poplitée (ou surale) 1. Éviter leur propagation car dans 15 à 20% des cas deviennent des TVP proximales 2. L’extension survient au cours des 2 premières semaines

Traitement des thromboses veineuses profondes Thrombose veineuse infra-poplitée (suite) Traitement idem à la TVP versus surveillance active: suivi par écho-doppler 2 fois par semaines pendant 2 à 3 semaines, et traiter comme TVP si extension de la thrombose Bas support

Traitement des thromboses veineuses profondes Thrombose veineuses profondes proximales Ne pas attendre pour débuter le traitement, en cas de doute clinique élevé

Traitement des thromboses veineuses profondes A. Buts du traitement: 1.Rétablir la perméabilité veineuse 2. Prévenir l’embolie pulmonaire 3. Éviter les rechutes 4. Éviter le syndrome post-phlébitique

Traitement des thromboses veineuses profondes Traitement de l’embolie pulmonaire DÉBUTER LE TRAITEMENT SANS ATTENDRE LES TESTS DE CONFIRMATION

Traitement des thromboses veineuses profondes Indication de filtre dans la veine cave inférieure seulement si contre-indication absolue aux anti-coagulants ou si échec au traitement anticoagulant Aussi recommandé pour EP récidivantes avec hypertension pulmonaire

Traitement des thromboses veineuses profondes Thrombolyse, thrombectomie chirurgicale ou percutanée Indications (risque de saignement doit être bas) 1. Thrombose iliofémorale massive (phlegmasia cerulea dolens) 2. Embolie pulmonaire avec instabilité hémodynamique

Traitement des thromboses veineuses profondes Traitement anticoagulant initial d’un accident thrombo-embolique 1. Débuter sans tarder l’héparine non fractionnée ou une HBPM sauf si contre-indication absolue

Traitement des thromboses veineuses profondes Contre-indications absolues aux héparines 1. Antécédents de HIT 2. Hémorragie concomitante 3. Allergie

Traitement des thromboses veineuses profondes Doses d’héparine non fractionnée 80U/Kg en bolus suivi d’une dose de 18U/Kg Ajuster selon les standards pour un ratio de PTT satisfaisant Si saignement : sulfate de protamine en perfusion intraveineuse lente (neutralisation de 100 unités d’héparine par 1 mg de protamine)

Avantages de l’héparine non fractionnée Courte demi-vie (si patiente à risque élevé d’hémorragie) Coût moindre Pas nécessaire d’ajuster les doses en insuffisance rénale

Traitement des thromboses veineuses profondes Les HBPM 1. Énoxaparine (Lovenox) 1 mg/kg sc aux 12 heures 2. Tinzaparine (Innohep) 175 mg/kg sc die 3. Deltaparine (Fragmin) 200 UI/kg sc die (dose max de 18000 UI)

Avantages des HBPM Début d’action rapide Absence de liaison aux protéines plasmatiqueset à l’endothélium Action constante Administration sous-cuténée Risque plus faible de thrombopénie

Traitement des thromboses veineuses profondes Ne pas donner si Clcréat <30 ml/min ou si obésité morbide Surveiller les plaquettes (TIH ou HIT) Les femmes enceintes, les patients de plus de 100 kg ou moins de 50 kg et ceux avec insuffisance rénale nécessitent un suivi des Anti XA 4 heuresaprès l’injection, et d’un ajustement de dose si besoin HBPM aussi efficaces et sûr que ACO per os Meilleur choix pour les patients ayant un cancer évolutif (diminution du risque de saignement, diminution du risque d’hémorragie)

Fondaparinux (Arixtra) Antithrombotique synthétique Nouvelles molécules (dabigatran)

Traitement des thromboses veineuses profondes Comment débuter le traitement anticoagulant oral 1. Dès que le PTT est > à 1,5 fois le contôle (jour un ou deux) 2 Pas de bolus nécessaire 3. Débuter le coumadin à une dose de 2,5 à 7,5 mg po die selon le poids et l’état nutritionnel 4. Continuer le traitement avec l’héparine pendant au moins 5 jours (5 à 10 jours si EP) , et lorsque l’INR est entre 2 et 3 5. Le coumadin est contre-indiqué en grossesse

Traitement des thromboses veineuses profondes 6. Éviter toute variation importante au niveau de l’alimentation (apport constant en vitamine K) 7. Traiter trois mois une TVP qui survient sur un risque transitoire (post-op, accident..) 8. Traiter de 6 à 12 mois un premier accident thrombo-embolique de cause inconnue versus à long terme 9. Ajustement de la posologie selon l’INR 10. Viser un INR de 2 à 3

Traitement des thromboses veineuses profondes Interactions médicamenteuses Allongement du PT Antibiotiques Cimétidine Fluconazole Inhibiteurs de la protéase (sauf le rétinovir) Lovastatine Métronidazole (flagyl)

Traitement des thromboses veineuses profondes Interactions médicamenteuses Oméprazole Phénytoine Propanolol Quinidine Salicylate Tamoxifène TMP-SMX

Recommandations ACCP 2012 Traitement initial de la MTE Situation Recommandation Grade TVP / EP aiguë HBPM ou HNF ou Fondaparinux Pour un minimum de 5 jours Et jusqu’à ce que le RNI ≥ 2,0 pour 24h Débuter simultanément AVK dès le 1er jour 1B HBPM ou Fondaparinux > Héparine IV HBPM die > bid 2C TVP aiguë ou EP faible risque Tx initial ambulatoire > intra-hospitalier Congé précoce > hospitalisation 2B TVP proximal Bas élastique ad genou de 30-40mmHg Débuter le plus tôt possible après tx instauré Bande élastique prn ad oedème stabilisé Durée: 2 ans min ou plus si Sx de SPT

MTE Facteurs de risque de récidive Risque de récidive après l’arrêt du traitement MTE provoquée (FR de transitoire) < 1 à 3,5% / an Incluant relié aux estrogènes (grossesse, CO, HTR) MTE non provoquée (idiopathique) 1re année: 5 à 15% 2e année: 5% Années subséquentes: 2,0 à 3,8% / an = Risque cumulé à 5 ans : 40% Facteurs de risque EP > TVP: risque de récidive de 3x plus élevé Homme > Femme: OR 1,6 Présence d’un syndrome post-thrombotique

Recommandations ACCP 2012 Agents recommandés pour le tx de la MTE Lignes directrices de prise en charge actuelles Recommandations ACCP 2012 Agents recommandés pour le tx de la MTE Phases d'anticoagulation Initiale À long terme Prolongée Anticoagulants recommandés De 0 à ~7 jours HNF thérapeutique, HFPM, fondaparinux ou rivaroxaban Jusqu'à 3 mois > 3 mois à durée indéterminée avec évaluation des risques périodique (p. ex. annuelle) Référence Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S-94S. AVK (INR 2,0-3,0) ou HFPM, dabigatran ou rivaroxaban AVK (INR 2,0-3,0) ou HFPM, dabigatran ou rivaroxaban Au Canada : Le rivaroxaban n'est pas approuvé pour le traitement de l'EP Le dabigatran n'est pas approuvé pour le traitement de la TVP ou de l'EP Kearon C et coll. Chest 2012

Recommandations ACCP 2012 Durée de l’anticoagulation Situation Recommandation Grade Facteur de risque transitoire Traitement de 3 mois 1B Non provoquée Traitement d’au moins 3 mois Évaluer le risque-bénéfice d’un traitement prolongé 1er épisode de TVP proximal ou EP non provoquée Risque faible ou modéré de saignement: Tx prolongé Risque élevé : Tx de 3 mois 2B 2e épisode non provoquée Risque faible ou modéré de saignement: Tx prolongé 1B/2B ACCP 2012

Recommandations ACCP 2012 TVP distale (TVPD) Situation Recommandation Grade TVPD sans Sx sévère ou FR d’extension Doppler sérié pour 2 semaines > Tx Si pas d’extension = Pas de Tx Si extension dans les veines distales = Tx Si extension dans les veines proximales = Tx 2C 1B TVPD avec Sx sévère ou FR d’extension Tx anticoagulant Tx idem à TVP proximale TVP musculaire Pas de mention sur le Tx Risque d’extension plus faible Mais peu évidence. (Pinede. Circulation 01;103:2453) TVP distale: ACO 6 vs 12sem: même bénéfice   Risque de récidive plus faible que prox peu importe durée tx (2.5% vs 8.2%) (Circulation 01;103:2453) Facteurs de risque d’extension TVPD extensive > 5 cm en longueur Multiples veines affectées >7mm en diamètre max TVPD proche du réseau prox D-dimères + Absence de FR transitoire Cancer actif ATCD TVP Patient hospitalisé

Recommandations ACCP 2012 TV superficielle spontanée Situation Recommandation Grade TVS > 5 cm au membre inférieur Dose prophylactique x 45 jours Fondaparinux > HPBM 2B 2C Autres recommandations Facteurs qui favorisent l’utilisation d’un anticoagulant TVS extensive (> 5 cm) TVS au-dessus du genou Surtout si proximité de la jonction saphénofémorale (< 10 cm) Sx sévères TVS de la grande saphène ATCD de TVS ou TVP/EP Cancer actif Chirurgie récente Envisager des bas à compression graduée (ou un bandage élastique) Pas AINS oral si anticoagulation AINS topique même si anticoagulation Tx de support: compresse chaude ou froide et AINS Efficacité démontré pour réduire l’extension (30 vs 16%) CALISTO: Fondaparinux 2,5 sc die (prophylaxie) x 6 sem supérieur à Placebo La majorité des cas de TVS répondent à un tx de support en qq jrs, mais un cordon peut être palpable pendant plusieurs mois BJH 2012: - Toute doppler - TVS < 3 cm jct : Tx d’emblée comme TVP (2B) - TVS avec FR d’extension ou récidive, HBPM prophylactique x 30 jours ou Fondaparinux 30-45 jours (1B) - TVS autre : AINS x 8-12 jours (1A)

Nouveaux anticoagulants Propriétés Dabigatran (Prandax) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Indications reconnues FA Post PTG-PTH TVP (sans EP) Post PTG/PTH Posologie - FA 150mg bid si < 80ans et 110mg bid si > 80 ans ou > 75ans avec FR de sg - PTG/PTH 220mg die - FA 20mg - TVP 15mg bid x 3 sem puis 20mg die - PTG/PTH: 10mg die - PTG/PTH 2,5mg bid - FA 5mg bid et 2,5mg bid si 2 critères: - Age > 80 ans - Poids < 60kg - Creat > 133 IRC 30-50ml/min - PTH/PTG 150mg die - FA: pas ajustement - FA 15mg die - TVP 15mg bid x 3 sem puis 15mg die - PTG/PTH pas ajustement Pas ajustement Effets 2e - Dyspepsie - Saignement GI - Événement ischémique Autre - Sensible à l’humidité - Ne pas écrasé ou croqué - Pas via tube nasogastrique - Éviter en âge de procréer - Contient Lactose - Éviter via tube nasoduodénal INESS Pradax: Dose de 110mg bid si : Présence de FR hémorragique Poids < 50kg Age > 80 ans Si capsule écrasé ou croqué: exposition accrue de 75%

Recherche d’une coagulopathie sous-jacente 1. Chez qui? Pathologie thrombo-embolique sans facteur précipitant évident Antécédents familiaux importants Âge < 50 ans Deuxième épisode ou plus Si site de thrombose inhabituel (ex. hépatique, portal, mésentérique, cérébrale)

Recherche d’une coagulopathie sous-jacente Pas de dépistage suggéré Cancer actif Immobilisation, trauma ou chirurgie récente majeure LED MII Syndromes myéloprolifératifs HIT avec thrombose Prééclampsie (à terme) Thrombose veine rétinienne Thrombose veineuse membre supérieur

Recherche d’une coagulopathie sous-jacente 2. Les causes A) Héréditaires Déficit en inhibiteurs des facteurs de coagulation 1. Facteur V de Leiden (résistance à la protéine C activée) 2. Déficit en antithrombine III 3. Déficit en protéine C 4. Déficit en protéine S 5. Mutation du gène de la prothrombine (G40210A)

Recherche d’une coagulopathie sous-jacente Défaut de la lyse du caillot 1. Dysfibrinogénémie 2. Déficit en plasminogène 3. Déficit en tPA 4. Excès de PAI-I

Recherche d’une coagulopathie sous-jacente Acquises Maladies ou syndromes 1. Anticoagulant du lupus/syndrome des antiphospholipides 2. Cancer 3. Maladies myéloprolifératives 4. Purpura thrombopénique thrombotique 5. Traitement par les oestrogènes 6. Hyperlipidémies

Recherche d’une coagulopathie sous-jacente 7. Diabète 8. Hyperviscosité 9. Syndrome néphrotique 10. Insuffisance cardiaque 11. Hémoglobinurie paroxystique nocturne 12. Maladies inflammatoires intestinales

Recherche d’une coagulopathie sous-jacente États physiologiques 1. Grossesse (post-partum surtout) 2. Obésité 3. État post opératoire 4. Immobilisation 5. Sujet âgé

Recherche d’un cancer sous-jacent On estime à 10% la chance de développer une néoplasie dans les deux prochaines années chez le patient se présentant avec une MTE idiopathique Ce qu’on fait: 1) questionnaire détaillé 2) examen physique complet incluant toucher rectal et examen pelvien et des seins chez la femme, prostate chez l’homme 3) recherche de sang occulte dans les selles, FSC, biochimie, fonction hépatique, A urine, PSA (hommes > 50 ans) Une recherche plus approfondie de cancer est nécessaire si l’un ou l’autre de ces éléments ou si le questionnaire est positif (Rx poumon, etc)

Recherche d’une coagulopathie sous-jacente Quoi faire si on recherche une thrombophilie Facteur V de Leiden Mutation gène de prothrombine 20210A (analyse moléculaire génétique) Protéine C Protéine S Anticorps anti-phospholipides: Ac anticardiolipides et Ac B2-glycoprotéine 1 Antithrombine

On attend au moins deux semaines (idéalement quatre) après la fin de l’anticoagulothérapie pour faire la recherche de thrombophilie

Thombophlébite du membre supérieur 70 à 80% du temps due à un catheter intra-veineux 20 à 30% sur compression extrinsèque (défilé thoracique, néoplasie…)

Thombophlébite du membre supérieur Thrombophlébite superficielle Veines superficielles: basilique, céphalique, antébrachiale moyenne, antécubitale moyenne, céphaliques accessoires Signes et symptômes Cordon rouge chaud et douloureux le long d’une veine

Thombophlébite du membre supérieur Traitement de la thrombophlébite superficielle ôter le catheter Compresses tièdes ou froides AINS

Thombophlébite du membre supérieur Thrombophlébite profonde Veines ulnaires, radiales, interosseuses, brachiales, axillaires, sous-clavières Epidémiologie 3 à 58% des cathéters centraux, incluant les PICC (ça inclus TP superficielles) Facteurs de risque 1. Grosseur du cathéter 2. Mauvais positionnement du catheter 3. Infection du catheter 4. Prédisposition aux thromboses (cancer, HIT, hormonothérapie…) 5. Médication irritante via le catheter ( KCl, Vancomycine, cloxacilline, chimiothérapie, solutions hypo ou hypertoniques)

Thombophlébite du membre supérieur Présentation clinique 1. Asymptomatique 2. Incapacité de retirer du sang du cathéter 40% cause mécanique (catheter tordu, précipité de médicament, suture trop serrée, bout du cathéter qui appuie sur la paroi du vaisseau…) 60% dû à une thrombose 3. Phlébite superficielle 4. Phlébite profonde (érythème, induration et dilatation des veines tributaires)

Thombophlébite du membre supérieur 5. Œdème du bras Parfois intermittent, parfois subjectif Parfois bilatéral si TPP bilatérales… 6. Embolie pulmonaire 7. ACV par embolie paradoxale

Thombophlébite du membre supérieur Attention: diagnostic différentiel chez les patients avec néoplasie: Invasion locale par la tumeur Adénopathie Métastase osseuse avec ou sans fracture pathologique

Thombophlébite du membre supérieur Investigation Écho-doppler Sensibilité et spécificité de 80 à 100% Si notion de TPP antérieure au membre supérieur, faire l’échographie avant d’installer le cathéter (PICC) Phlébographie au besoin

Thombophlébite du membre supérieur Traitement Thrombophlébite profonde : anticoaguler 3 mois si pas de contre-indications, (GRADE 2B) et on peut laisser le cathéter en place si besoin et si fonctionnel

Prévention Pas de thromboprophylaxie chez les patients avec cathéter (GRADE 2A)

Thromboprophylaxie

Thromboprophylaxie 10% des décès hospitaliers sont reliés à l’embolie pulmonaire. Dans 75% chez patients non chirurgicaux. Risque de MTE augmenté de 8x lors d’hospitalisation en médecine. 50% des épisodes de MTE en communauté sont associés à un séjour en établissement.

Thromboprophylaxie Pourquoi? Réduction du risque d’embolie pulmonaire mortelle Thromboprophylaxie > placebo Méta-analyse (9 études: 19 958 patients médicaux) EP symptomatique RRR 58% (NNT=345) Réduction du risque relatif de 64% (NNT=400) TVP symptomatique Réduction du risque de 53% Pas d’augmentation Du risque de saignement

Thromboprophylaxie Comment? 1) Méthodes mécaniques Bas à compression pneumatique intermittente Bas à compression graduée (ou bas anti-embolique)

Thromboprophylaxie Les méthodes mécaniques doivent être utilisées 23 heures par jour (donc on les ôte pour le bain…)

Thromboprophylaxie Méthode mécanique Recommandations Recommandations Grade Méthodes mécaniques si haut risque de saignement 1A Utiliser les méthodes mécaniques de façon adjuvante avec les anticoagulants 2A Vérifier si l’utilisation et que l’observation est optimale

Thromboprophylaxie Grades de recommandation American College of Chest Physicians: Evidence-based clinical practise guidelines 2008 Grade 1: Recommandation forte Effets désirables dépassent clairement l’ensemble des effets indésirables Grade 2: Recommandation faible L’équilibre des effets désirables et indésirables n’est pas clair

Thromboprophylaxie Qualité méthodologique de l’évidence Qualité Méthodologie Élevée (A) Au moins une excellente étude randomisée controlée (ERC) Modérée (B) ERC avec limitations importantes Études d’observation avec effet élevé: RRR ≥ 50% Basse (C) ERC avec limitations très importantes Étude d’observation avec peu d’effet: RRR <50%

Thromboprophylaxie Comment? Méthode pharmacologique 1) Héparine Héparine non fractionnée (HNF) Héparine à bas poids moléculaire (HBPM) 2) Danaparoid (orgaran) 3) Inhibiteur facteux Xa Indirect médé par AT111 (SC): Fondaparinux Direct et sélectif (pos) : rivaroxaban, apixaban 4) Inhibiteur direct de la thrombine Dabigatran (pos)

Thromboprophylaxie Méthode pharmacologique (suite) Contre-indications Saignement actif ou à haut risque Coagulopathie Thrombocytopénie (plaquettes <50 000) ACV aigu (premiers 24-48h) HTA non maîtrisée (>230/120) ATCD de thrombocytopénie à l’héparine (HIT) Hypersensibilité à l’HNF ou à l’IBPM

Thromboprophylaxie Méthode pharmacologique (suite) HNF 5000 unités SC 9 8-12h Enoxaparin (lovenox) 40mg sc die chirurgie orthopédique : 30mg sc bid IRC avec eGFR < 30ml/min à 30mg sc die Dalteparin (fragmin) 5000 unités sc die Tinzaparin (Innohep) 4500 unités sc die Danaparoid (orgaran) 750 unités sc 8-12h Fondaparinux (arixtra) 2,5 mg sc die Rivaroxabon (xarelto) 10 mg po die

Thromboprophylaxie Méthode pharmacologique (suite) En IRC, privilégier l’HNF Risque d’accumulation en insuffisance rénale avec: HBPM (surtout en dosage thérapeutique) Danaparoid Fondaparinux (CI si clearance < 30ml/min) Rivaroxaban Dabigatran (CI en insuffisance rénale)

Thromboprophylaxie HNF HBPM Avantages: faible coût/dose Utilisation courante Antidote:protamine Pas d’élimination rénale -faible liaison cellulaire et protéique -pharmacocinétique et pharmacodynamique prévisible -dosage uni ou bi-quotidien -faible risque de TIH -faible risque d’ostéoporose -pas de dosage nécessaire -beaucoup d’études de qualité -Moins d’hématomes site d’injection Désavantages: Pharmacocinétique et pharmacodynamique non prévisible (mode d’élimination complexe) Nécessite de multiples injections par jour Risque de TIH Risque d’ostéoporose (à très long terme) Coût élevé/dose Pas d’antidote prouvé Rx non interchangeable (élimination rénale variable)

Thromboprophylaxie Méthode pharmacologique (suite) Thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH ou HIT) HNF vs HBPM en dose prophylactique Méta-analyse (5 études: 2478 patients chirurgicaux) HNF HBPM RR P TIH 2,6% 0,2% 0,10 (0,03-0,331) < 0,001

Thromboprophylaxie Facteurs de risque de MTE: Immobilisation prolongée anticipée (>72h) Immobilisation avant l’hospitalisation ATCD personnel de MTE Obésité Varices et insuffisance veineuse sévère Thrombophilie: Héréditaire: FVL, FII, PC, PS, ATIII Acquise: syndrôme antiphospholipides

Thromboprophylaxie Facteurs de risque de MTE: Médication: CO et HTR Modulateur sélectif de récepteurs à oestrogènes (tamoxifène) Agents stimulants l’érythropoièse (aranesp)) Conditions médicales Cancer actif Insuffisance cardiaque Insuffisance respiratoire Infection systémique Maladie neurologique aiguë Maladie rhumatisante aiguë Mii Syndrôme myéloprolifératif Syndrôme néphrotique

Thromboprophylaxie Facteurs de risque de MTE: Chirurgie Traumatisme Grossesse et post partum

Thromboprophylaxie Facteurs de risque multiples Facteurs de risque: 90% des patients recevront des soins médicaux présentent au moins un facteur de risque 66% présentent 2 facteurs de risque et plus

Thromboprophylaxie Patients à haut risque Thromboprophylaxie combinée > à méthode mécanique ou pharmacologique seule

Bas de contention On préconise une mobilisation précoce dès que le patient est anticoagulé et que les symptômes sont sous contrôle Les bas de contention sont recommandés dès la mobilisation initiale et pendant 2 ans pour prévenir un syndrôme post-phlébitique

Bas de contention Traitement médical de l’insuffisance veineuse chronique Les manifestations cliniques de l’hypertension veineuse sévère et de l’hypoxie cellulaire qui en découle sont: 1. Œdème 2. Hyperpigmentation 3. Fibrose sous-cutanée 4. Formation d’ulcères

Bas de contention Traitement 1) Mesures générales ( GRADE 2C) 1. Élévation des jambes Au niveau du cœur 30 minutes 3 ou 4 fois par jour Peut être la seule mesure si maladie légère

Bas de contention 2. Exercice Marche quotidienne Exercices de flexion des chevilles 35% des patients avec insuffisance veineuse chronique marchent moins que 10 minutes par semaine!

Bas de contention Thérapie par compression continue (GRADE 2C) La prescription de bas de compression ou de bandages compressif est la composante principale du traitement de l’insuffisance veineuse chronique Par exemple, le taux de guérison d’un ulcère variqueux est de l’ordre de 97% chez les patients compliants au traitement

Bas de contention On débute le traitement lorsque l’inflammation et l’infection (ex. cellulite) sont disparus

Bas de contention Si on ne palpe pas de pouls pédieux, on attend les examens complémentaires pour éliminer une insuffisance artérielle (doppler, index tibio-huméral) 20% des ulcères aux membres inférieurs sont d’étiologie mixte

Bas de contention Index tibio-huméral Normal : = ou > 1 < 1 : artériopathie périphérique < 0,5 : ischémie sévère

Bas de compression gradués Bas avecc gradient, la pression maximale étant à la cheville avec pression diminuant graduellement en proximal

Prescription de bas de contention Minimum de 20 à 30 mmHg Les bas antiemboliques ont une pression de 8 à 10 mmHg à la cheville Les bas à la cheville sont en général suffisants pour la plupart des patients

Entretien des bas de contention Avoir 2 paires si possible Les laver die à la main avec savon doux Les remplacer aux 6 mois

Comment utiliser les bas de contention Le matin au lever Les enlever au coucher

Les bandages compressifs Botte d’Unna Systèmes multi-couches

Compliance des patients plus les patients sont âgés et malades, moins bonne est la compliance… Les raisons de non-compliance 1. grattement 2. trop serrés 3. difficultés à les mettre 4. éruption cutanée

Thérapie avec compression pneumatique Pour: Œdème sévère, obésité morbide, lipodermatosclérose

Les agents systémiques 1. Diurétiques Seulement courte période et supervision pour symptômes et signes d’hypovolémie !

Les agents systémiques 2. ASA 300 mg po die pour ulcères veineux (GRADE 2B)

Les agents systémiques 3. Antibiothérapie Seulement si signes et symptômes d’infection: douleur, chaleur, œdème augmenté,sensibilité rougeur augmentée lymphangite augmentation rapide de la taille de l’ulcère fièvre

Les agents systémiques 4. Escin (horse chestnut seed extract) (GRADE 2B) 5. Pentoxifylline 6. Hydroxyethylrutoside 7. Sulodexide 8. Analogues de la prostacycline (iloprost)

Soins de la peau 1. Nettoyage de la peau 2. Hydratants 3. Préparations barrière 4. Stéroides topiques

Dermite de contact Symptômes Rougeur, prurit, vésicules, bulles Répond mal au traitement Réaction auto-eczémateuse

Dermite de contact Causes Les crèmes (lanoline, parabènes, parfum, préservatifs…) Les antibiotiques topiques Nickel (tubes) Les stéroides topiques

MERCI!!!!