La souffrance psychique dans tous ses états Psychose États Limites Névrose

La souffrance psychique Définition de psyché: souffle, âme, monde interne…. Définition de normalité: « L’homme normal est celui qui reste adapté à son milieu social, familial…. » G. Canguilmem Egodystonique: j’ai 2

La souffrance psychique dans l’histoire Hyppocrate (« le mal noir ») Moyen Age Renaissance Louis XIV 1656: naissance des hospices, du diagnostic Révolution française: importance des droits de l’homme. Le malade mental est-il un homme comme les autres? Morphine et sédatifs pour soigner les crises Moyen Age: influence de la religion, pouvoir de l’Inquisition. La folie est l’incarnation du diable. Les sorcières sont l’incarnation de ce mal Renaissance: L’importance de la raison, de la logique, de la logique. Erasmus de Rotterdam dans son livre «  L’ eloge de la folie » explique comme révéle une vérité de la condition humaine. 3

La souffrance psychique: un peu d’histoire Pinel (1801): concept d’aliénation, notion de « traitement moral » Loi départementale (1850): chaque département doit avoir un hôpital psychiatrique Janet, Krapelin, Freud (1900) Laborit (1950): Neuroleptiques . Les patients arrêtent de délirer 1962: soigner à l’extérieur de l’hôpital, réintegrer les malades

La souffrance psychique: un peu d’histoire 1968: loi des incapables majeurs 1975: loi sur l’handicap mental. Dimension de prise en charge et insertion professionnelle 1980: classification DSM IV. La psychopathologie comme mise en ordre de la maladie mentale

-Moi: terrain de conflits entre Appareil psychique Partie consciente (MOI): notre identité, nos souvenirs, ….. Partie inconsciente*: -Moi: terrain de conflits entre - Ca - Surmoi-Idéal du Moi Inconscient est présente dans le rêve, les lapsus, les actés manques….. 6

Mécanismes de défense le Moi doit se défendre du conflit et de l’angoisse Processus primaires Processus secondaires Déni Clivage Evitement Déplacement Dénégation Annulation Condensation Projection Intellectualisation Rationalisation Refoulement Sublimation* Déni: le déni est le refus d'admettre une réalité qui est perçue comme traumatisante. Un des exemples les plus classiques est celui du déni de l'alcoolique qui nie son intoxication. Clivage: Le clivage du moi (allemand Ichspaltung), est la séparation de la réalité psychique en deux parties. Définition de sublimation 7

La souffrance psychique Symptômes: égosyntonique, égodystonique Traitements: pharmacologique; cognitifs/comportementaux; psychanalytiques soutien aux familles Institutions 8

La perte de conscience du réel Psychose Altérité La perte de conscience du réel La parole La relation à la réalité est complètement perturbé (le principe de réalité se acquis à 2 ans) Le rapport au symbolique n’est pas présent…le mot est la chose La représentation de ses origines n’est pas presente…. 9

Perte de conscience du réel Caractéristiques Alterité Il n’y a pas d’ouverture à l’autre, pour l’immaturité (relation fusionnelle à l’autre) Il n’y a pas de différenciation entre Moi et non-Moi Perte de conscience du réel Il n’y a pas de différenciation entre imaginaire et symbolique Construction d’une néo- réalité La pensée se développe pour faire place à l’absence…Exemple, l’enfant a envie de la mère, elle n’est pas là, il l’imagine dans sa tête…il se la représente sur forme d’image (le souvenir) et ensuite il peut aussi l’évoquer. Dans le développement « normal », ce processus nous permet de faire face à la perte et à la séparation et de continuer à exister. La neo-réalité que parfois se présente avec le délire est une « moyenne d’accrochage » pour tenir face à la douleur de la perte et de la séparation. 10

Le langage du psychotique Néologismes (invention de mots) Plus proche du geste et de l’action Absence de symbolisation (comme si….) Extériorisation des affects Incongruences (passer du coq à l’âne, réponses à côté...) Incongruences logiques dans le discours. Il se réalise mieux au niveau concret du geste, de la mimique, des exclamations, des cris. Dans la langue il est plus sensible à la musique que aux paroles et aux contenus Il met à l’extérieur ce qu’il aurait du être interne…mise en scène pour exprimer des affects… 11

Psychose Symptômes négatifs: pauvreté du discours, ralentissement psychomoteur, retrait social, émoussement des affects. Risque de suicide Symptômes positifs: discours incohérent, inadéquation des affects, stéréotypies, délire, hallucinations Stéréotypie: Automatismes apparaissant au cours de certaines maladies touchant le système nerveux et consistant en une exagération ou une répétition continuelle des mêmes mots (écholalie), des mêmes gestes (échopraxie), et parfois de tics. 12

Les formes de la psychose chronique Paranoïa Catatonique Ebéphrenique Dysthimique ou schizo-affective Psychose dissociative (schizophrénie) Entre 10 et 15% de psychotiques se suicident La psychose se déclare entre 25 et 30 ans en principe. Nous parlerons des formes chroniques de psychose. Chroniques est un symptôme qui se présente constamment par une période de six mois au minimum. Sinon, nous pouvons retrouver des formes plus passagères. Etat de confusion, avec des hallucinations et des délires, ces formes prennent le nom de bouffet délirants. 13

Paranoïa Délires à thème: délire érotomanique, délire de jalousie, délires sensitifs, délire de revendication, délire hypocondriaque Hallucinations: auditives visuelles Une forte interprétation des données de la réalité. Par ailleurs, le sujet expulse à l’extérieur ce qu’il pourrait ressentir « mauvaise » chez lui pour garder un intérieur toujours bon. Le délire lui sert pour « sauver » le Moi et rester dans une certaine « grandeur ». La pensée magique et de la toute puissance est très présente. Les sujets qui présentent un délires sensitifs, sont plus timides, restent dans l’ombre, ils se sentent vite jugés, ils ont peur des autres et tout à coup « ils petent les plombs ». Délire de jalousie, le sujet présente une réaction excessive à un phénomène naturel la jalousie. Donc il enquête, recherche…c’est la projections de ses propres angoisse sur un tiers. Délire érotomanique. Il est présente surtout chez les femmes (40/55 ans). L’idée est que il y a quelqu’un qui vous aime mais il ne peut pas vous l’avouer, il souffre en silence. Il y a une idée fixe sur quelqu’un. Délire de révendication. Très violent, caracterisé par des actes juridiques (querelles, dénonces). Le sujet à subi un tort 14

Fabio, 45 ans « Je suis sûr qu’ils me cherchent mais je ne laisse aucune trace de moi. Je n’ai pas de téléphone, je ne suis pas sur internet et ma femme s’occupe de tout…Parfois ils laissent des annonces dans les journaux ou engagent quelqu’un mais je me méfie toujours…. » Le délire est bien construit, il est centré sur le sujet et il ne laisse aucun doute… 15

Ebéphrenie Pensée riche, incohérente, verbalisation prolixe, voire poétique où le patient fait souvent preuve d’inventivité verbale (création de néologismes) Registre fantastique, registre imaginaire Le début peut être vécu comme « une révelation » ou dans une dimension plus dépressive. Il y a une forte imagination, fabulation. Thèmes mégalomaniaques, de grandeur. Adaptation à la réalité extérieur parce que le délire reste « dans un secteur » de sa vie. Avec les médicaments, plutôt rare. 16

Catatonie L’état catatonique est caractérisé par une contracture quasi-totale avec rigidité du tronc et des membres. Le patient a une apparence « statufiée». C’est un « blocage » de tout mouvement et par conséquence de tout désir et démarche vers quelconque activité, personne… Avec l’apparition des médicaments est devenue très rare. Il y a « le mutisme » et un état dépressive très profonde 17

Dysthémie ou troubles schizo-affectifs Phase maniaque: excitation, insomnie, fuite des idées, dépenses financières excessives, hyperactivité désordonnée et stérile Phase dépressive: pleures, tentatives de suicides Construction délirante

Traitement « on fait ce qu’on peut avec ce qu’on a…. » Prise en charge institutionnelle: aide à l’adaptation de la partie saine du Moi; prise en compte de la réalité présente Soutien aux familles Pierre Délion, disait que les patients projectent sur les diverses professionnelles de l’institution des parties différent de leur même. Le travail d’équipe en institution peut permettre au patient de pouvoir apprendre à unifier les parties de lui éparpilles dans des agirs multiples et projections… 19

Francesca, patiente « Les voix me font compagnie, peut être plus que les personnes. La première fois que ça m’est arrivé j’étais toute seule dans le jardin au Sénégal, là-bas habitait ma famille. J’avais 7 ans, elle m’a parlé et me disait que j’étais un enfant italien. Je n’ai jamais parlé parce que la voix m’a dit qu’elle était une amie secrête…. A partir de ce jour là les voix ont accompagné mon existence…….»

Névrose

Caractéristiques Angoisse: sensation physique Anxiété: image, représentation, fantasmes Pourquoi? Le Moi se trouve à gérer un conflit ou un danger du côté des désirs inconscients qui tentent de surgir L’anxiété devient pathologique par sa persistance, son intensité et sa répétition invalidante. Elle est « flottante » dans les névroses d’angoisse et « déplacée » ou liée à une objet ou une situation dans les autres névroses 22

Types de névroses Névrose d’angoisse Trouble de panique avec/sans agoraphobie Phobies TOC Névrose traumatique (PTSD)

Névrose d’angoisse Peur sans objet Sentiment de danger: imminent, irrationnel

Troubles de panique L’attaque de panique provoque les même sensations que l’infarctus (tremblements, sueurs, sensation d’étouffement, angoisse, insomnie, vertiges, instabilité, tête vide, peur de mourir ) Il surgit à n’importe quel moment, sans cause Durée 30 minutes, deux fois plus chez les femmes que chez les hommes Angoisse anticipatoire après (peur que les attaques reviennent)

Avec l’agoraphobie Anxiété relative à des endroits ou à des situations où il serait impossible de s’échapper ou dans lesquels une aide ne serait pas possible (ex: peur de se retrouver dans la foule, ou seul en dehors de chez soi, dans le métro, dans le bus…) Les situations sont évitées Anxiété persistante et généralisée, iperventilation au niveau repsiratoire Agoraphobie: peur des grands espaces ou des lieux ou il y a beaucoup de monde. Souvent il y a une dimension dépressive secondaire… 26

Traitement Médicaments: antidépresseurs Suivi psychologique: techniques de relaxation, psychanalyse, règles et hygiène de vie Eviter les excitants 27

Phobies État anxieux qui n’apparaît que quand quelqu’un est confronté à une situation spécifique (ex: espaces ouverts, fermés..) ou un objet (ex: araignées) Phobie sociale: sensation d’être mal jugé par les gens Le problème peut être l’isolement social.. L’angoisse est déplacée sur quelque chose à l’extèrieur 28

Sara, 30 ans « Je ne me sens pas bien du tout… quand par exemple je suis à la campagne et que je vois des rats. Je panique, je suis en sueur et j’ai le sentiment de perdre toutes mes forces. Je ne peux rien faire…J’ai décidé de rester en ville de ne pas déménager à la campagne mais je fais très attention quand même»

TOC Obsessions: pensées, idées récurrentes et persistantes qui au moins au début sont éprouvées comme faisant intrusion dans la conscience et sont éprouvées comme absurdes Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées ou pour les remplacer par d’autres Thèmes: saleté et contamination; crainte des maladies, doute… Jusqu’à maintenant l’angoisse passait par le corps et les manifestations somatiques, avec les TOC le mal-être passe par des représentations, idées, pensées (la tête!), envahissantes qui mettent le sujet dans un état d’angoisse. Pathologie sévére surtout quand interfère avec les activités quotidiennes Le sujet reconnait que les pensées sont produit par lui-même et qu’ils ne sont pas imposés par l’extèrieur (idées délirantes) 30

TOC Compulsions : comportements stéréotypés, rituels pour lutter, neutraliser les obsessions Rites: de lavage, de vérification (compter dans sa tête, répéter des phrases, mettre de l’ordre) Différence entre la personnalité obsessionnelle et le symptôme obsessionnel

TRAITEMENT Antidépresseurs Thérapies cognitives-comportementales: arrêter la pensée.. Thérapie psychanalytique L’évolution peut amener vers un état dépressif, utilisation d’alcool…. 32

Louis, 19 ans « C’est difficile à expliquer. Ca m’arrive depuis quelques mois. Je ne supporte pas le désordre, j’ai besoin que tout soit bien rangé. Pas seulement ma chambre mais aussi le reste de la maison. Je passe mon temps à ranger, surtout dans la salle de bain…C’est agaçant mais je ne me peux pas m’en empêcher! »

François, 26 ans « C’est depuis quelques années toujours la même chose. J’ai besoin de me laver les mains, dès que je touche quelque chose. Quand je suis dans les endroits publics, c’est catastrophique, j’ai besoin de trouver tout de suite des toilettes pour me laver. Quand c’est très difficile, je commence à compter tout seul dans ma tête, quatre fois jusqu’à 200 et ça va mieux. Mes mains sont très abimées… »

Syndromes post-traumatiques de stress Oubli impossible de situations, d’épreuves extrêmement violentes qui vont revenir sous forme de cauchemars répétitifs, souvenirs répétitifs Peur, sentiment de détresse, impuissance, efforts pour éloigner les situations, les gens qui éveillent des souvenirs Le traumatisme est la répétition d’un épreuve antérieur qui n’a pas été intégrée et qui résurgit. Exemples de traumatismes: guerres, expériences à la limite de la survie (enlevements, tortures, abus…) 35

Caractéristiques Symptômes persistants: difficulté de concentration, d’endormissement ou reveil nocturne, hypervigilance..difficulté à éprouver des sentiments « tendres », réduction d’intérêt aux activités, détachement d’autrui (sentiment d’étrangeté) La symptômatologie doit être présente au moins six mois… 36

Etats limites Maladies de la modernité Angoisse de perte, d’abandon Relation d’objet: violente et tyrannique

Etat limite Contenance interne défaillante (Bion) Limites dedans/dehors (Anzieu) Sensations/Emotions

Etats limites Définition: pour un champ de sujets qui n’appartiennent aux structures ni psychotiques ni névrotiques. Apparition au début de l’âge adulte Etiologie : carence affective, traumatisme affectif précoce

Caractéristiques Angoisse: constante, diffuse avec des sentiments de vide et de manque Instabilité et impulsivité*: qui peut conduire à des actes sans réel désir de mort Aspects dépressifs: insatisfaction profonde, souvent exigences impérieuses* Aspects névrotiques: phobies, idées obsessionnelles et hypocondriaques Forte agressivité Tout et tout suite! 40

Formes cliniques Addiction: drogue, alcool et nouvelles dépendances Conduites antisociales Conduites d’automutilations Troubles des comportements alimentaires : anorexie/boulimie ; obésité

Addiction Alcool Drogues: héroïne, cocaïne, cannabis, drogues synthétiques Besoin de sensations pour échapper à l’ennuie ou un problème Désir puissant et compulsif Dans l’univers des drogues: la dépendance, la tolérance, le sevrage Définition d’addiction «  la contrainte par le corps » Dépendance: je ne peux plus m’en empêcher et ce besoin envahie et modifie ma vie relationnelle, mon travail, mon état de santé A l’utilisation de drogues et alcool souvent se liée une histoire de violence et agressivité 42

Addiction sans substance Le jeu pathologique: d’hasard et d’argent; jeux vidéos… Les achats compulsifs Il y a de l’isolement. Le sujet est isolé dans un monde imaginaire au détriment de la socialisation. Crainte de la confusion entre jeu et monde réel. 43

Alcool Apporte un sentiment d’euphorie, déshinibition qui peut conduire à l’agressivité, à perdre son bon sens Symptômes physiques: trouble de coordination, amnésie, idées de grandeur, coma. Phase chronique: tremblements, difficulté des capacités de jugement, démence, hallucinations…

Alcool Valeur sociale: sur 58 millions de français: 46 mil. « d’expérimentateurs », 44 mil. « d’occasionnels », 10 mil. « de consommateurs réguliers » 3,3 mil. d’usagers « à problèmes » Phénomène sociale une seuil normative Sur le plan psychologique à un certain niveau d’intensité d’usage il a un caractère d’automédication (je ne pense plus à rien, je ne ressents plus rien) 45

Drogues Illégales: Héroïne, Cocaïne Cannabis Synthétique Légales: Tabac Café Héroïne: est un analgésique, anesthétique. Elle annule ou diminue la plupart des sensations douloureuses, comme elle met à l’abri de tout éprouvé, atténuant toutes les sensations. C’est une drogue qui isole le sujet et devient vit le but de l’existence Cocaïne: est une drogue d’action. Le sujet a une grande maîtrise de soi, il y a une augmentation des capacités intellectives, augmentation de la vigilance, empêche le sommeil, gomme toute sensation de fatigue. Dépendance psychologique importante Cannabis est la substance illicite la plus utilisée au monde. Une 1ère phase avec euphorie, bien être et désir de partager cette sensation. 2nde phase repli sur soi, assoupissement général Synthétique: ecstasy ou LSD. Plaisir physique intense avec une montée progressive. Usage festif dans un contexte bien particulier (soirée « techno) avec des états de « transe » 46

Anorexie mentale Définition: conduite de restriction alimentaire. Lutte contre le faim avec une forte sévérité et persistance. Absence de signes neurologiques 1-2% chez les 12-19 ans 1 homme /9 femmes Taux de mortalité entre 5-6% Conduite qui court-circuite la pensée, il n’y a plus d’émotions, mais seulement des sensations Signes physiques permanents, parce que parfois l’anorexie se présente pendant la période de la puberté. 47

Caractéristiques Anorexie/ Amaigrissement/Aménorrhées Anorexie= refus volontaire de toute alimentation Amaigrissement= il est important, rapide, de 10 à 15% du poids normal. Il est accéléré par des prises de médicaments (laxatifs, diuretiques) et vomissements* Aménorrhée= disparition des réglés Dans le 50% des cas l’anorexie est liée à des conduites boulimiques 48

Conséquences Hyperactivité Surinvestissement moteur Affectivité bloquée Problèmes dans l’image de soi Risque de conduites suicidaires, toxicomaniaques et états dépressifs Plus les symptômes apparaissent tôt, plus la maladie peut être grave 49

Boulimie 1ère phase: état d’excitation, sensation envahissante et oppressante de faim et d’angoisse 2ème phase: surconsommation alimentaire incontrôlable, en cachette, de façon rapide 3ème phase: quand il n’y a plus rien à manger. Soulagement transitoire, puis un malaise profond (honte, remords, culpabilité, mépris de soi). Arrêt du malaise par alcoolisation, endormissement ou vomissement L’âge moyenne est 19 ans 50

En dehors des crises Préoccupation concernant l’alimentation Peur de manque Lutte pour ne pas manger Rêves avec nourritures Souvent formation dans les métiers de l’alimentation Obsession des régimes

Traitement Hospitalisation (nourriture par sonde) Antidépresseurs Thérapies cognitives ou psychanalytiques 52

Obésité Dimension organique: Déficit de métabolisation Difficulté organique Dimension psychique Régime de vie alimentaire chaotique (pourquoi? Style familial?) Dimension dépressive (remplir un vide) Image de soi Difficulté organique (centres de la faim) 53

Conduites antisociales ou délinquantes Agressivité vers les autres Impulsivité Vols Utilisation d’alcool, drogues.. Difficulté à vivre et accepter la frustration. L’agi/l’impulsion est prédominante 54

Conduites d’automutilations d’attaque au corps Scarifications De grattages Trichothilomanies ….(brulures de cigarettes) Fonctionne de para-excitation Moi-peau

Présente à différents niveaux: La dépression Présente à différents niveaux: Névrose Psychose Etats limites Névrose, la dépression se présente à une certaine âge est liée à des événements de vie difficiles Psychose, la dépression est liée à des événements de vie difficiles dans la toute petite enfance. La dimension de vide et de manque est envahissante Etats-limites, la dépression peut basculer du pôle plus proche à la névrose ou au contraire s’approcher au pôle de la psychose (dimension abandonnique) 56

Dépression avec un objet (névrose) Sentiment de vide et d’abandon, manque d’intérêt, de sens dans Le temps s’arrête Après un an, nous pouvons parler d’une dépression ou deuil compliqué

Dépression sans objet (état limite) mélancolie Dépression comme « état dépressif », plus structurée Liée à des failles narcissiques (petite enfance) Difficulté à remodeler l’Idéal du Moi Construction de la « mère morte ». A GREEN

Souffrance pendant l’enfance Pôle psychose Pôle névrose Autisme Déficits cognitifs Enurésies Eczéma/psoriasis Phobies TOC Difficultés scolaires (baisse de concentration) Désordres alimentaires Dépression Troubles du sommeil IMPORTANT: la pathologie dans l’enfance prend sens et peut être comprise à l’intérieur de la cellule familiale… 59

Souffrance pendant l’enfance Le rôle de l’enfant au sein de la famille Souffrance des parents

Le travail institutionnel L’institution structure le temps (rythme sommeil/vielle; saisons..) Travail sur l’autonomie ( se prendre soins de ses affaires, ses espaces, de soi-même) Institution comme lien: transfert et controtransfert Eduquer, soigner, gouverner trois métier impossibles 61