SEPTICEMIES NOSOCOMIALES

PLAN Définitions Fréquence Origine des septicémies nosocomiales Bactéries les plus fréquentes Traitement Mesures préventives

DEFINITIONS

Définitions (1) Infection : résultat de l’agression d’un organisme par une bactérie, un virus, un parasite ou un champignon. Il en découle une réponse inflammatoire liée à la présence de l’agent pathogène ou à l’invasion du tissu. La bactériémie traduit la présence de bactéries viables dans le sang. De la même façon, virémie, fongémie, parasitémie traduisent la présence de virus, champignons, parasites.

Définitions (2) SRIS (Syndrome de réponse inflammatoire systémique) : syndrome caractérisé par l’association de plusieurs signes peu spécifiques pouvant être la conséquence de différentes agressions cliniques graves (pancréatite aiguë, ischémie, polytraumatisme, choc hémorragique, maladie de système). On parle de SIRS lors de l’association d’au moins deux des signes suivants : Température corporelle > 38° ou < 36° Rythme cardiaque > 90 battements/min Rythme respiratoire > 20/min ou hyperventilation se traduisant par une PaCO2 < 32 mm de Hg en air ambiant Leucocytes > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3 ou > 10% de cellules immatures (en l’absence d’autres causes connues).

Définitions (3) Sepsis : association du syndrome de réponse inflammatoire systémique avec une infection confirmée au moins cliniquement.

Définitions (4) Sepsis grave : sepsis associé à une dysfonction d’organe, une hypoperfusion ou une hypotension La dysfonction d’organe se définit par : Une hypoxémie Un débit urinaire < 0,5 ml/kg/h Une coagulopathie Une acidose métabolique L’hypoperfusion se traduit par : Une acidose lactique Une oligurie Une encéphalopathie aiguë L’hypotension se définit comme une PA systolique < 90 mmHg ou une réduction d’au moins 40 mmHg des chiffres tensionnels habituels, en l’absence d’autre cause connue d’hypotension (médicaments, hypotenseurs, choc cardiogénique)

Définitions (5) Choc septique : sepsis associé à une hypotension persistante, malgré un remplissage vasculaire adapté qualitativement et quantitativement, accompagnée ou non de signes d’hypoperfusion. Les patients qui sont sous drogues inotropes ou vasopressives peuvent ne plus être hypotendus au moment où les anomalies de perfusion sont recherchés, mais ces patients sont considérés comme étant porteurs d’un choc septique.

Définitions (6) Syndrome de défaillance multiviscérale : présence de plusieurs dysfonctions d’organe ne permettant plus de maintenir l’homéostasie sans intervention.

Définitions (7) Bactériémie : Présence éphémère de bactéries dans le sang circulant de l'organisme. En fait ce terme désigne, plus précisément pour les spécialistes, un état transitoire, se caractérisant par le passage momentané de germes (microbes) dans le sang, sans entraîner pour autant de manifestations pathologiques se traduisant par des signes cliniques (élévation de la température, frissons, fièvre, fatigue etc.). Pour d'autres ce terme désigne toute présence de germes dans le sang, de façon passagère ou durable, s'accompagnant ou pas de symptômes cliniques. S'il s' agit d'une infection généralisée on parle de septicémie. Quand cette infection est locale il s' agit d'une pyohémie

Définitions (8) Septicémie : infection générale grave de l'organisme par des germes pathogènes. Ce terme signifiant littéralement « infection du sang » a été utilisé pour la première fois par le médecin français Pierre Adolphe PIORRY. Elle est l'association d'une bactériémie (présence de bactéries vivantes dans le sang) et d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique.

Définitions (9) Septicémie nosocomiale : Une septicémie est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d'une hospitalisation et si elle était absente à l'admission à l'hôpital. Ce critère est applicable à toute infection. Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures après l'admission (ou un délai supérieur à la période d'incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer une infection d'acquisition nosocomiale d'une infection communautaire. Toutefois, il est recommandé d'apprécier, dans chaque cas douteux, la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection.

FRÉQUENCE

Fréquence des bactériémies nosocomiales (1) Taux d’incidence En France : environ 0,40 pour 1000 journées d’hospitalisation Aux États-unis : 60 cas pour 10 000 admissions

Fréquence des bactériémies nosocomiales (2)

Fréquence des bactériémies nosocomiales (3)

Fréquence des bactériémies nosocomiales (4)

ORIGINE DES SEPTICÉMIES NOSOCOMIALES

Origine des septicémies nosocomiales (1) Porte d’entrée les plus fréquentes : Urinaire (sonde urinaire) Cathéter veineux Foyer digestif Pulmonaire Cutanée Infection du site opératoire (ISO)

Origine des septicémies nosocomiales (2)

Micro organismes les plus fréquents (1) En France (2003) 35,6%

Micro organismes les plus fréquents (2) Aux Etats-Unis (1995 – 2002) 51,5%

Micro organismes les plus fréquents (3) En Finlande (1999 – 2000) 42%

TRAITEMENT DES SEPTICÉMIES NOSOCOMIALES

Traitement des septicémies nosocomiales (1) Traitement du choc septique (URGENT), s’il y en a. Il repose sur : Remplissage Dopamine, dobutamine, noradrénaline

Traitement des septicémies nosocomiales (2) Traitement spécifique de l’infection [porte d’entrée (à rechercher), septicémie, localisations septiques secondaires (à rechercher)] Traitement anti-infectieux probabiliste* (antibiotiques et/ou antifungiques), en fonction de la porte d’entrée suspectée ou identifiée, et guidée par l’écologie du service, les antécédents infectieux récents ou les colonisations microbiologiques documentées chez le patient. Puis, traitement anti-infectieux adapté (antibiotiques et/ou antifungiques). * Très souvent, les bactéries suspectées sont multi-résistantes et l’antibiothérapie probabiliste doit tenir compte de cela. On choisit, donc, souvent en première intention une béta-lactamine à large spectre et/ou un antistaphylococcique actif sur les staphylocoques résistants à la méticilline (ex : glycopeptides), un aminoside est souvent associé

Traitement des septicémies nosocomiales (3) Essayer d’éliminer la source (= la porte d’entrée) : Sonde urinaire  la retirer définitivement si possible, sinon la remplacer par des moyens si moins invasifs (ex : Pénilex®), si elle est nécessaire, la changer. Cathéter veineux et autre voie d’abord sanguine  dans la majorité l’enlever et essayer de trouver une voie d’abord dans un autre site. Site opératoire  rechercher une perforation d’organe, un lâchage de suture, une collection suppurée (à évacuer) De manière générale, retrait souhaitable de tout corps étranger suspect d’être à l’origine de l’infection. Si matériel nécessaire, remplacement par un nouveau matériel à chaque fois que cela est possible.

Traitement des septicémies nosocomiales (4) Traitement du terrain, correction de tares associées à chaque fois que cela est réalisable Diabète  équilibre glycémique le meilleur possible Neutropénie  facteurs de croissance, si pas de contre-indications Correction d’autres facteurs d’immunodépression.

Traitement des septicémies nosocomiales (5) Moyens adjuvants (au cas par cas) Corticothérapie Immunoglobulines (certains chocs toxiniques) Épuration rénale Protéine C activée.

PREVENTION DES SEPTICÉMIES NOSOCOMIALES

Prévention des septicémies nosocomiales (5) Respect strict des règles d’antibioprophylaxie, des mesures d’isolement et d’hygiène (notamment avant et dans les suites immédiates de toute intervention chirurgicale et lors de la mise en place et des manipulations ultérieures de cathéters, de sondes,…) Limiter autant que faire ce peut la mise en place de tout matériel étranger (sonde urinaire, cathéter veineux, …) Retrait immédiat de tout matériel étranger dès que sa présence n’est plus indispensable (sonde urinaire, cathéter veineux périphérique ou central) Correction des tares (diabète, neutropénie,…).